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0836100-47.2025.8.20.5001
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TJRN · 13ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0836100-47.2025.8.20.5001 AUTOR: TAUANE DE JESUS SANTOS OLIVEIRA ADVOGADO(A) AUTOR: JOSE ANTONIO PEREIRA DA SILVA JUNIOR (MG213994) REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) REU: EDUARDO QUEIROGA ESTRELA MAIA PAIVA (PB023664), AFRANIO NEVES DE MELO NETO (PB023667) SENTENÇA Trata-se de "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA" ajuizada por TAUANE DE JESUS SANTOS OLIVEIRA em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, todos qualificados na exordial. Afirmou, em breve síntese, que necessita, com urgência, de uma cirurgia de redução mamária bilateral, devido à existência de hipertrofia mamária, associada com dor persistente na região cervical e lombar, moléstia qualificada sob o CID N62. Para tanto, argumentou ter formalizado pedido à ré, o qual não foi respondido, equivalendo assim a uma negativa tácita. Amparada em tais, pugnou, para além da justiça gratuita, pela concessão da tutela de urgência para que a Requerida seja compelida a proceder com a cobertura integral das cirurgias de correção mamária bilateral sem colocação de próteses mamárias; Lipoaspiração contorno mamário; sessões de drenagem linfática (10-20 sessões para cada etapa cirúrgica); tapping intraoperatório para uma melhor acomodação da pele,diminuir edemas e equimoses; utilização de modeladores cirurgicos, sutiãs compressivos; talas de contenção; mangas para braços compressivas, órtese umbilical, entre outros; injeções e meias como prevenção de trombose; cola cirúrgica para as incisões, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, sob pena de aplicação da multa diária. Requer, alternativamente, a concessão de tutela de evidência para garantir a realização dos procedimentos/tratamentos ora expostos. Ao final, requereu a procedência da ação, com a confirmação da tutela de urgência, condenando o réu à realização dos procedimentos supracitados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além dos honorários advocatícios e das custas processuais. Juntou documentos. Decisão em Id. 152272942 determinou a emenda à exordial, para que a parte autora acostasse aos autos prova de que requisitou à parte ré os procedimentos prescritos, através dos meios disponíveis como site ou aplicativo e/ou através do endereço expressamente indicado no site da promovida, demonstrando a inércia no atendimento ou mesmo a recusa, sob pena de indeferimento da exordial. Petição da parte autora ao Id. Num. 154416587 argumentando que formalizou o pedido através de carta com aviso de recebimento e via e-mail, mas não obteve resposta em nenhum dos meios. Sobreveio decisão de ID 154562260, por meio da qual foi indeferido o pedido de tutela antecipada, sendo a petição inicial recebida e deferido à parte autora o benefício da gratuidade da justiça. A ré apresentou contestação no ID 160225591, na qual, preliminarmente, arguiu a ausência de interesse processual da parte autora, sustentando a inexistência de negativa de cobertura por parte do plano de saúde. No mérito, contra-argumentou que o procedimento tem caráter estético e não está previsto no rol da ANS (RN 465/21), cujo caráter é taxativo, inexistindo cobertura contratual obrigatória. Defende a ausência de ato ilícito, dano moral e dever de indenizar, afirmando exercício regular de direito e inexistência de prova dos fatos constitutivos. Ao final, requer o acolhimento da preliminar e a improcedência total dos pedidos, com eventual redução de indenização por critérios de razoabilidade. Juntou documentos (Id 160225595) Houve audiência de conciliação no cejusc/saúde, mas não houve acordo (Id 158550690). Decisão de saneamento ao Id 171077579, rejeitando a preliminar suscitada e acolhendo o pedido do réu e determinando a produção da prova pericial médica. Laudo pericial entregue no Id 183813028. Manifestação autoral no Id 184997594. Manifestação do réu no Id 186373763. Laudo pericial complementar no Id 187661074. Sem mais, vieram conclusos. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR: Inexistindo outras preliminares/prejudiciais ou questões processuais pendentes, passo ao mérito da demanda. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne inócuo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia, mais precise de assistência. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP). Logo em seguida, foi editada a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional. Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Ainda mais, quanto a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de carater reparador e funcional (controvérsia desta ação), o STJ formulou precedente obrigatório através do julgamento dos REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP representativos de controvérsia, os quais deram origem ao TEMA n. 1.069-STJ, com a seguinte tese vinculante: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Levou-se em consideração o art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), norma que permite as exclusões assistenciais de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, considerados "(...) aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita". Isso porque, como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. A exegese dessa norma leva à conclusão de que o tratamento para obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória pelo art. 10 da Lei n ° 9.656/98, não se limita ao custeio da cirurgia de correção mamária bilateral sem colocação de próteses mamárias, mas as demais decorrente da condição da autora, como por exemplo a Lipoaspiração contorno mamário, sessões de drenagem linfática (10-20 sessões para cada etapa cirúrgica), tapping intraoperatório para uma melhor acomodação da pele, diminuir edemas e equimoses, utilização de modeladores cirurgicos, sutiãs compressivos, talas de contenção; mangas para braços compressivas, órtese umbilical, entre outros, injeções e meias como prevenção de trombose, cola cirúrgica para as incisões. Uma vez que a não realização de tais procedimentos, em tese, afetaria a saúde da autora, como dores cervicais, dorsais ou lombares, sobrecarga muscular, retificação da coluna cervical, irritações cutâneas, limitação funcional ou fadiga. Essa noção justifica a primeira tese do tema citado, segundo a qual obriga os planos de saúde a custear todos os procedimentos de caráter reparador e funcional. Por outro lado, como as cirurgias de reconstrução estão relacionadas com cirurgias plásticas, as quais são comumente associadas a fins estéticos, não funcionais ou reparadores, o próprio precedente em comento elencou na sua segunda tese hipótese de exclusão de cobertura desse procedimento. Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. Acrescente-se que a restrição dos riscos cobertos nos contratos de seguro privado de saúde é regulada nos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98. Da análise dos referidos dispositivos verifica-se que os incisos II e IV permitem apenas a exclusão da cobertura de tratamentos com finalidade estética. A princípio, o plano de saúde tem a prerrogativa de avaliar a pertinência dos procedimentos solicitados pelo beneficiário, sendo condição de validade a realização de junta médica, nos termos do art. 4º da Resolução CONSU n° 8 e da RN. Tal prerrogativa, inclusive, é citada na segunda tese do precedente. Não obstante, no caso dos autos, este juízo ainda deferiu a produção de prova pericial médica, a fim de se apurar a natureza dos procedimentos pleiteados pela autora e cujo laudo respectivo fora acostado em Id 183813028. Tal prova é imparcial, uma vez que originada de médico não credenciado ao plano, tampouco acompanhante da autora. Ademais, observo que o perito não se furtou de responder nenhum dos quesitos formulados pelas partes. Assim, sobre as cirurgias prescritas à autora, concluiu o expert, analisando cada um dos códigos solicitados, que: “Resposta aos quesitos: 3- Há nexo causal entre o volume/peso das mamas e os sintomas relatados, tais como dores cervicais, dorsais ou lombares, sobrecarga muscular, retificação da coluna cervical, irritações cutâneas, limitação funcional ou fadiga? Sim. 4- A gigantomastia pode agravar ou desencadear patologias ortopédicas (protrusões discais, retificações, escolioses, contraturas musculares crônicas)? Sim 6- O procedimento possui finalidade terapêutica, no sentido de reduzir o peso mamário, aliviar a sobrecarga axial, corrigir prejuízos posturais e prevenir a progressão de alterações músculo esqueléticas decorrentes da gigantomastia? Sim 6) A cirurgia de redução de mamas é passível de curar as alterações apresentadas? A cirurgia de redução mamária não deve ser compreendida, em termos absolutos, como cura integral de todas as alterações eventualmente apresentadas pela periciada, mas sim como medida terapêutica potencialmente eficaz para reduzir ou melhorar de forma significativa os sintomas e repercussões funcionais relacionados ao excesso de volume mamário. Isso ocorre porque a mamoplastia redutora atua diretamente sobre o peso e o volume das mamas, podendo proporcionar melhora da sobrecarga mecânica sobre coluna cervical, ombros e dorso, além de favorecer correção postural, alívio de dor, redução de sulcos nos ombros e melhora do desconforto cutâneo em regiões de atrito. Todavia, eventuais alterações osteomusculares, posturais ou degenerativas já estabelecidas podem não regredir completamente. Conclusão Posto isso, conclui-se que a Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x, no caso concreto, tem caráter funcional preponderante. Outrossim, a lipoaspiração contorno mamário possui caráter meramente estético. A respeito dos materiais solicitados na exordial, a ANS indica existir cobertura obrigatória para órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção exijam procedimento cirúrgico. Portanto, os materiais solicitados tapping, sutiãs e malha de compressão embora imprescindíveis para a reabilitação adequada do procedimento, em regra, não encontram cobertura contratual pelas regras da ANS. São estes os esclarecimentos que considero relevantes para o caso, colocando-me a disposição do juízo para prestar esclarecimentos adicionais em caso de dúvida ou divergência.” As partes, devidamente intimadas, apresentaram suas respectivas impugnações ao laudo pericial (IDs 184997594 e 186373775). Em seguida, sobreveio laudo complementar (ID 187661074), por meio do qual o perito ratificou, em todos os seus termos, as conclusões constantes do laudo pericial anteriormente apresentado. Vê-se, portanto, que a conclusão emitida pelo expert é de que os procedimentos de Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x são considerados reparadores ou funcionais. Ressaltou que o procedimento de lipoaspiração para contorno mamário tem finalidade exclusivamente estética. Como mencionado, a obrigatoriedade de custeio de procedimentos “pós- bariátricos” apenas incide quando tiverem caráter reparador, conforme o precedente originado no tema 1.069 do STJ. Diante do comprovado caráter reparador dos procedimentos, a negativa da ré foi parcialmente ilícita, pois há previsão normativa permitindo a inclusão de procedimentos reparadores, nos termos do art. 10, incisos II e IV, da Lei n° 9.656/98. Dessa forma, tem-se que o plano demandando deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia: Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x, bem como os insumos ligados ao procedimento cirúrgico, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética. Portanto, a procedência parcial do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe. Por fim, quanto ao fornecimento de tapping, sutiãs e malha de compressão, eventualmente prescritas por relatório médico – entendo que a Operadora/Seguradora de Saúde não está obrigada a custear materiais, procedimentos e objetos complementares e que não estão ligados ao ato cirúrgico, mas, somente, aqueles de uso hospitalar (durante a internação), consoante sedimentado na jurisprudência desta Corte: RESPONSABILIDADE CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO DE CARÁTER REPARADOR, COMPLEMENTAR À GASTROPLASTIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE PREVÊ AS SITUAÇÕES DE COBERTURA MÍNIMA. ABDOMINOPLASTIA, MASTOPEXIA COM IMPLANTE DE PRÓTESE DE SILICONE E LIPOENXERTIA GLÚTEA. RELATÓRIO MÉDICO QUE INFORMA TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO URGENTE, INDISPENSÁVEL E INSUBSTITUÍVEL. CIRURGIA DE NATUREZA REPARADORA. PEDIDO DE INCLUSÃO DE MATERIAIS QUE NÃO ESTÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. INCIDÊNCIA DO INCISO VII, DO ART. 20 DA LEI Nº 9.656/1998. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS PARA DECIDIR SOBRE A NATUREZA ESTÉTICA OU NÃO DO USO DAS PRÓTESES. NECESSIDADE DE SUBMISSÃO DA QUESTÃO À INSTRUÇÃO PROCESSUAL. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814148-82.2022.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/04/2023, PUBLICADO em 02/05/2023); PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CIRURGIA DE NATUREZA REPARADORA. EXCESSO DE PELE DECORRENTE DE INTERVENÇÃO ANTERIOR VISANDO À CORREÇÃO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA E AO TRATAMENTO PARA PERDA DE PESO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL DO STJ. EXCLUSÃO DA COBERTURA QUANTO AO CUSTEIO DE MATERIAL NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO - CINTA MODELADORA, SUTIÃ, MEIA COMPRESSIVA, SESSÕES DE FISIOTERAPIA E DOS MEDICAMENTOS A SEREM MINISTRADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR DA AUTORA/AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805714-41.2021.8.20.0000, Dr. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 05/09/2021). III.DO DANO MORAL. No tocante ao pedido de indenização por dano moral em face do simples inadimplemento contratual, não cabe prosperar tal alegação. Em que pese a subjetividade do dano moral, não pode ser confundido com mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, disposição para ofender-se ou melindrar-se ou, ainda, sensibilidade extremada, que, na hipótese sob julgamento, não se configuram de forma justificada. Considero que o descumprimento do contrato não teve repercussão relevante na esfera moral da consumidora, tratando-se de transtorno involuntário que não alcançou o limiar necessário a justificar reparação pecuniária. Com efeito, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura dos procedimentos pleiteados à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, algumas, como visto, de forma justificada, que podem vir a ser posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano extrapatrimonial. Outrossim, o laudo juntado ao Id 183813028 foi claro: “10- A ausência dos procedimentos pode causar agravamento progressivo da dor, sobrecarga articular, piora da postura, rigidez muscular, protrusões discais ou outros danos? 11- Pode haver risco de lesões irreversíveis ou de difícil reversão se a cirurgia for adiada? A cirurgia é eletiva não há riscos associados a indicar a urgência do caso.” Portanto, naquele momento da negativa inicial, entendo que a ré estava amparada documentalmente e com base na lei para não autorizar o procedimento de urgência. Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo artigo 188, inciso I, do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito. A cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento que determinada cláusula contratual seria abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais. Nesse sentido, vejam-se as seguintes decisões do STJ: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5. Recurso especial desprovido. (STJ - REsp: 1800758 SP 2019/0066975-9, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/05/2019) – grifei DISPOSITIVO: Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, pelo que CONDENO a parte ré a autorizar ou custear em favor da autora o procedimento cirúrgico de Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x e insumos/materiais decorrentes da cirurgia preferencialmente através da rede credenciada e, não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado pelo plano de saúde réu. Por outro lado, julgo IMPROCEDENTES os pedidos de custeio do procedimento de lipoaspiração para contorno mamário, de fornecimento de tapping, sutiãs e malha compressiva, bem como de condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Fixo a responsabilidade pelo pagamento na proporção de 70% (setenta por cento) em desfavor da ré e 30% (vinte por cento) em desfavor da autora, ficando suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais em relação à autora, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, em razão da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Caso contrário, após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Publique-se no DJEN. Intimem-se as partes. Em Natal, data/hora de registro no sistema. ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO Juíza de Direito Titular (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Intimação
TJRN · 13ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0836100-47.2025.8.20.5001 AUTOR: TAUANE DE JESUS SANTOS OLIVEIRA ADVOGADO(A) AUTOR: JOSE ANTONIO PEREIRA DA SILVA JUNIOR (MG213994) REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) REU: EDUARDO QUEIROGA ESTRELA MAIA PAIVA (PB023664), AFRANIO NEVES DE MELO NETO (PB023667) SENTENÇA Trata-se de "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA" ajuizada por TAUANE DE JESUS SANTOS OLIVEIRA em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, todos qualificados na exordial. Afirmou, em breve síntese, que necessita, com urgência, de uma cirurgia de redução mamária bilateral, devido à existência de hipertrofia mamária, associada com dor persistente na região cervical e lombar, moléstia qualificada sob o CID N62. Para tanto, argumentou ter formalizado pedido à ré, o qual não foi respondido, equivalendo assim a uma negativa tácita. Amparada em tais, pugnou, para além da justiça gratuita, pela concessão da tutela de urgência para que a Requerida seja compelida a proceder com a cobertura integral das cirurgias de correção mamária bilateral sem colocação de próteses mamárias; Lipoaspiração contorno mamário; sessões de drenagem linfática (10-20 sessões para cada etapa cirúrgica); tapping intraoperatório para uma melhor acomodação da pele,diminuir edemas e equimoses; utilização de modeladores cirurgicos, sutiãs compressivos; talas de contenção; mangas para braços compressivas, órtese umbilical, entre outros; injeções e meias como prevenção de trombose; cola cirúrgica para as incisões, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, sob pena de aplicação da multa diária. Requer, alternativamente, a concessão de tutela de evidência para garantir a realização dos procedimentos/tratamentos ora expostos. Ao final, requereu a procedência da ação, com a confirmação da tutela de urgência, condenando o réu à realização dos procedimentos supracitados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além dos honorários advocatícios e das custas processuais. Juntou documentos. Decisão em Id. 152272942 determinou a emenda à exordial, para que a parte autora acostasse aos autos prova de que requisitou à parte ré os procedimentos prescritos, através dos meios disponíveis como site ou aplicativo e/ou através do endereço expressamente indicado no site da promovida, demonstrando a inércia no atendimento ou mesmo a recusa, sob pena de indeferimento da exordial. Petição da parte autora ao Id. Num. 154416587 argumentando que formalizou o pedido através de carta com aviso de recebimento e via e-mail, mas não obteve resposta em nenhum dos meios. Sobreveio decisão de ID 154562260, por meio da qual foi indeferido o pedido de tutela antecipada, sendo a petição inicial recebida e deferido à parte autora o benefício da gratuidade da justiça. A ré apresentou contestação no ID 160225591, na qual, preliminarmente, arguiu a ausência de interesse processual da parte autora, sustentando a inexistência de negativa de cobertura por parte do plano de saúde. No mérito, contra-argumentou que o procedimento tem caráter estético e não está previsto no rol da ANS (RN 465/21), cujo caráter é taxativo, inexistindo cobertura contratual obrigatória. Defende a ausência de ato ilícito, dano moral e dever de indenizar, afirmando exercício regular de direito e inexistência de prova dos fatos constitutivos. Ao final, requer o acolhimento da preliminar e a improcedência total dos pedidos, com eventual redução de indenização por critérios de razoabilidade. Juntou documentos (Id 160225595) Houve audiência de conciliação no cejusc/saúde, mas não houve acordo (Id 158550690). Decisão de saneamento ao Id 171077579, rejeitando a preliminar suscitada e acolhendo o pedido do réu e determinando a produção da prova pericial médica. Laudo pericial entregue no Id 183813028. Manifestação autoral no Id 184997594. Manifestação do réu no Id 186373763. Laudo pericial complementar no Id 187661074. Sem mais, vieram conclusos. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR: Inexistindo outras preliminares/prejudiciais ou questões processuais pendentes, passo ao mérito da demanda. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne inócuo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia, mais precise de assistência. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP). Logo em seguida, foi editada a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional. Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Ainda mais, quanto a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de carater reparador e funcional (controvérsia desta ação), o STJ formulou precedente obrigatório através do julgamento dos REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP representativos de controvérsia, os quais deram origem ao TEMA n. 1.069-STJ, com a seguinte tese vinculante: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Levou-se em consideração o art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), norma que permite as exclusões assistenciais de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, considerados "(...) aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita". Isso porque, como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. A exegese dessa norma leva à conclusão de que o tratamento para obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória pelo art. 10 da Lei n ° 9.656/98, não se limita ao custeio da cirurgia de correção mamária bilateral sem colocação de próteses mamárias, mas as demais decorrente da condição da autora, como por exemplo a Lipoaspiração contorno mamário, sessões de drenagem linfática (10-20 sessões para cada etapa cirúrgica), tapping intraoperatório para uma melhor acomodação da pele, diminuir edemas e equimoses, utilização de modeladores cirurgicos, sutiãs compressivos, talas de contenção; mangas para braços compressivas, órtese umbilical, entre outros, injeções e meias como prevenção de trombose, cola cirúrgica para as incisões. Uma vez que a não realização de tais procedimentos, em tese, afetaria a saúde da autora, como dores cervicais, dorsais ou lombares, sobrecarga muscular, retificação da coluna cervical, irritações cutâneas, limitação funcional ou fadiga. Essa noção justifica a primeira tese do tema citado, segundo a qual obriga os planos de saúde a custear todos os procedimentos de caráter reparador e funcional. Por outro lado, como as cirurgias de reconstrução estão relacionadas com cirurgias plásticas, as quais são comumente associadas a fins estéticos, não funcionais ou reparadores, o próprio precedente em comento elencou na sua segunda tese hipótese de exclusão de cobertura desse procedimento. Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. Acrescente-se que a restrição dos riscos cobertos nos contratos de seguro privado de saúde é regulada nos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98. Da análise dos referidos dispositivos verifica-se que os incisos II e IV permitem apenas a exclusão da cobertura de tratamentos com finalidade estética. A princípio, o plano de saúde tem a prerrogativa de avaliar a pertinência dos procedimentos solicitados pelo beneficiário, sendo condição de validade a realização de junta médica, nos termos do art. 4º da Resolução CONSU n° 8 e da RN. Tal prerrogativa, inclusive, é citada na segunda tese do precedente. Não obstante, no caso dos autos, este juízo ainda deferiu a produção de prova pericial médica, a fim de se apurar a natureza dos procedimentos pleiteados pela autora e cujo laudo respectivo fora acostado em Id 183813028. Tal prova é imparcial, uma vez que originada de médico não credenciado ao plano, tampouco acompanhante da autora. Ademais, observo que o perito não se furtou de responder nenhum dos quesitos formulados pelas partes. Assim, sobre as cirurgias prescritas à autora, concluiu o expert, analisando cada um dos códigos solicitados, que: “Resposta aos quesitos: 3- Há nexo causal entre o volume/peso das mamas e os sintomas relatados, tais como dores cervicais, dorsais ou lombares, sobrecarga muscular, retificação da coluna cervical, irritações cutâneas, limitação funcional ou fadiga? Sim. 4- A gigantomastia pode agravar ou desencadear patologias ortopédicas (protrusões discais, retificações, escolioses, contraturas musculares crônicas)? Sim 6- O procedimento possui finalidade terapêutica, no sentido de reduzir o peso mamário, aliviar a sobrecarga axial, corrigir prejuízos posturais e prevenir a progressão de alterações músculo esqueléticas decorrentes da gigantomastia? Sim 6) A cirurgia de redução de mamas é passível de curar as alterações apresentadas? A cirurgia de redução mamária não deve ser compreendida, em termos absolutos, como cura integral de todas as alterações eventualmente apresentadas pela periciada, mas sim como medida terapêutica potencialmente eficaz para reduzir ou melhorar de forma significativa os sintomas e repercussões funcionais relacionados ao excesso de volume mamário. Isso ocorre porque a mamoplastia redutora atua diretamente sobre o peso e o volume das mamas, podendo proporcionar melhora da sobrecarga mecânica sobre coluna cervical, ombros e dorso, além de favorecer correção postural, alívio de dor, redução de sulcos nos ombros e melhora do desconforto cutâneo em regiões de atrito. Todavia, eventuais alterações osteomusculares, posturais ou degenerativas já estabelecidas podem não regredir completamente. Conclusão Posto isso, conclui-se que a Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x, no caso concreto, tem caráter funcional preponderante. Outrossim, a lipoaspiração contorno mamário possui caráter meramente estético. A respeito dos materiais solicitados na exordial, a ANS indica existir cobertura obrigatória para órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção exijam procedimento cirúrgico. Portanto, os materiais solicitados tapping, sutiãs e malha de compressão embora imprescindíveis para a reabilitação adequada do procedimento, em regra, não encontram cobertura contratual pelas regras da ANS. São estes os esclarecimentos que considero relevantes para o caso, colocando-me a disposição do juízo para prestar esclarecimentos adicionais em caso de dúvida ou divergência.” As partes, devidamente intimadas, apresentaram suas respectivas impugnações ao laudo pericial (IDs 184997594 e 186373775). Em seguida, sobreveio laudo complementar (ID 187661074), por meio do qual o perito ratificou, em todos os seus termos, as conclusões constantes do laudo pericial anteriormente apresentado. Vê-se, portanto, que a conclusão emitida pelo expert é de que os procedimentos de Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x são considerados reparadores ou funcionais. Ressaltou que o procedimento de lipoaspiração para contorno mamário tem finalidade exclusivamente estética. Como mencionado, a obrigatoriedade de custeio de procedimentos “pós- bariátricos” apenas incide quando tiverem caráter reparador, conforme o precedente originado no tema 1.069 do STJ. Diante do comprovado caráter reparador dos procedimentos, a negativa da ré foi parcialmente ilícita, pois há previsão normativa permitindo a inclusão de procedimentos reparadores, nos termos do art. 10, incisos II e IV, da Lei n° 9.656/98. Dessa forma, tem-se que o plano demandando deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia: Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x, bem como os insumos ligados ao procedimento cirúrgico, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética. Portanto, a procedência parcial do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe. Por fim, quanto ao fornecimento de tapping, sutiãs e malha de compressão, eventualmente prescritas por relatório médico – entendo que a Operadora/Seguradora de Saúde não está obrigada a custear materiais, procedimentos e objetos complementares e que não estão ligados ao ato cirúrgico, mas, somente, aqueles de uso hospitalar (durante a internação), consoante sedimentado na jurisprudência desta Corte: RESPONSABILIDADE CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO DE CARÁTER REPARADOR, COMPLEMENTAR À GASTROPLASTIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE PREVÊ AS SITUAÇÕES DE COBERTURA MÍNIMA. ABDOMINOPLASTIA, MASTOPEXIA COM IMPLANTE DE PRÓTESE DE SILICONE E LIPOENXERTIA GLÚTEA. RELATÓRIO MÉDICO QUE INFORMA TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO URGENTE, INDISPENSÁVEL E INSUBSTITUÍVEL. CIRURGIA DE NATUREZA REPARADORA. PEDIDO DE INCLUSÃO DE MATERIAIS QUE NÃO ESTÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. INCIDÊNCIA DO INCISO VII, DO ART. 20 DA LEI Nº 9.656/1998. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS PARA DECIDIR SOBRE A NATUREZA ESTÉTICA OU NÃO DO USO DAS PRÓTESES. NECESSIDADE DE SUBMISSÃO DA QUESTÃO À INSTRUÇÃO PROCESSUAL. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814148-82.2022.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/04/2023, PUBLICADO em 02/05/2023); PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CIRURGIA DE NATUREZA REPARADORA. EXCESSO DE PELE DECORRENTE DE INTERVENÇÃO ANTERIOR VISANDO À CORREÇÃO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA E AO TRATAMENTO PARA PERDA DE PESO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL DO STJ. EXCLUSÃO DA COBERTURA QUANTO AO CUSTEIO DE MATERIAL NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO - CINTA MODELADORA, SUTIÃ, MEIA COMPRESSIVA, SESSÕES DE FISIOTERAPIA E DOS MEDICAMENTOS A SEREM MINISTRADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR DA AUTORA/AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805714-41.2021.8.20.0000, Dr. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 05/09/2021). III.DO DANO MORAL. No tocante ao pedido de indenização por dano moral em face do simples inadimplemento contratual, não cabe prosperar tal alegação. Em que pese a subjetividade do dano moral, não pode ser confundido com mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, disposição para ofender-se ou melindrar-se ou, ainda, sensibilidade extremada, que, na hipótese sob julgamento, não se configuram de forma justificada. Considero que o descumprimento do contrato não teve repercussão relevante na esfera moral da consumidora, tratando-se de transtorno involuntário que não alcançou o limiar necessário a justificar reparação pecuniária. Com efeito, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura dos procedimentos pleiteados à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, algumas, como visto, de forma justificada, que podem vir a ser posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano extrapatrimonial. Outrossim, o laudo juntado ao Id 183813028 foi claro: “10- A ausência dos procedimentos pode causar agravamento progressivo da dor, sobrecarga articular, piora da postura, rigidez muscular, protrusões discais ou outros danos? 11- Pode haver risco de lesões irreversíveis ou de difícil reversão se a cirurgia for adiada? A cirurgia é eletiva não há riscos associados a indicar a urgência do caso.” Portanto, naquele momento da negativa inicial, entendo que a ré estava amparada documentalmente e com base na lei para não autorizar o procedimento de urgência. Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo artigo 188, inciso I, do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito. A cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento que determinada cláusula contratual seria abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais. Nesse sentido, vejam-se as seguintes decisões do STJ: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5. Recurso especial desprovido. (STJ - REsp: 1800758 SP 2019/0066975-9, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/05/2019) – grifei DISPOSITIVO: Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, pelo que CONDENO a parte ré a autorizar ou custear em favor da autora o procedimento cirúrgico de Mamoplastia para Correção de Hipertrofia Mamária Bilateral 2x e insumos/materiais decorrentes da cirurgia preferencialmente através da rede credenciada e, não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado pelo plano de saúde réu. Por outro lado, julgo IMPROCEDENTES os pedidos de custeio do procedimento de lipoaspiração para contorno mamário, de fornecimento de tapping, sutiãs e malha compressiva, bem como de condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Fixo a responsabilidade pelo pagamento na proporção de 70% (setenta por cento) em desfavor da ré e 30% (vinte por cento) em desfavor da autora, ficando suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais em relação à autora, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, em razão da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Caso contrário, após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Publique-se no DJEN. Intimem-se as partes. Em Natal, data/hora de registro no sistema. ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO Juíza de Direito Titular (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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