0834287-56.2023.8.14.0301

Intimação

TJPA · Tribunal Pleno - Vice-presidência do TJPA · Decisão

RECURSO ESPECIAL PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0834287-56.2023.8.14.03019 RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE OAB/PA 11270 RECORRIDO: NATANAEL GUERREIRO DE LIMA REPRESENTANTE: ANDRE LUIZ MONTEIRO DE OLIVEIRA – OAB/PA 17515 DECISÃO Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 37872489), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal contra acórdão (Id. Num. 37164451) proferido pela Terceira Turma de Direito Privado, sob a relatoria da Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI. ALEGAÇÃO DE NULIDADE PROCESSUAL E CERCEAMENTO DE DEFESA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde portador de estenose aórtica severa. 2. O autor, idoso de 73 anos, teve prescrição médica para realização do procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI), cuja cobertura foi negada pela operadora sob o fundamento de ausência de preenchimento dos critérios previstos na DUT nº 143 da RN nº 465/2021 da ANS. 3. A sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando as demandadas ao custeio integral do procedimento, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 e aos ônus sucumbenciais. II. Questão em discussão 4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve nulidade processual em razão das intimações realizadas via sistema de procuradorias do PJe; (ii) saber se ocorreu cerceamento de defesa; (iii) saber se a negativa de cobertura do procedimento TAVI foi legítima diante da ausência de preenchimento da DUT nº 143 da ANS; e (iv) saber se é cabível a condenação por danos morais decorrente da recusa de cobertura. III. Razões de decidir 5. A alegação de nulidade processual não prospera, pois a apelante participou regularmente de todos os atos processuais, apresentou contestação, compareceu à audiência de instrução e interpôs recurso tempestivo, sem demonstrar efetivo prejuízo, incidindo o princípio pas de nullité sans grief, previsto no art. 282, §1º, do CPC. 6. As intimações realizadas via sistema eletrônico do PJe são válidas, nos termos do art. 5º, §6º, da Lei nº 11.419/2006, especialmente diante do cadastro institucional da procuradoria da parte recorrente. 7. Não houve cerceamento de defesa, uma vez que a controvérsia possui natureza eminentemente documental e jurídica, além de a própria apelante ter dispensado expressamente a produção de provas, operando-se a preclusão consumativa. 8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. 9. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva, pois o procedimento TAVI foi expressamente indicado pela equipe médica especializada como alternativa terapêutica mais segura diante da gravidade do quadro clínico do paciente. 10. Embora o rol da ANS possua natureza taxativa mitigada, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 autorizou a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando houver comprovação científica de eficácia, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. 11. A interpretação literal e restritiva da DUT nº 143, desconsiderando as peculiaridades clínicas do paciente e a indicação médica fundamentada, afronta a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. 12. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, sobretudo em se tratando de paciente idoso acometido por enfermidade grave. 13. O valor da indenização fixado em R$ 3.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado às circunstâncias do caso concreto. IV. Dispositivo e tese 14. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É válida a intimação realizada via sistema eletrônico do PJe à procuradoria institucional regularmente cadastrada, ausente demonstração de efetivo prejuízo processual. 2. A negativa de cobertura do procedimento TAVI fundada exclusivamente no não preenchimento literal da DUT nº 143 da ANS revela-se abusiva quando houver indicação médica fundamentada e comprovação científica da eficácia do tratamento. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CPC, arts. 282, §1º, 355, I, e 487, I; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 11.419/2006, art. 5º, §6º; CC, arts. 186, 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2454756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 03.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 2690444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 07.04.2025; TJPA, Agravo de Instrumento nº 08019030220258140000, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, 1ª Turma de Direito Privado, j. 19.05.2025; TJPA, Apelação Cível nº 00110707320168140006, Rel. Desa. Gleide Pereira de Moura, 2ª Turma de Direito Privado, j. 27.01.2026. Nas razões do recurso especial, alega, em síntese, violação aos artigos 10, §13 da lei 9.656/98, pois que o acórdão recorrido entendeu abusiva a negativa de cobertura do procedimento TAVI (Implante transcateter de prótese valvar aórtica), fundada no não preenchimento literal da DUT nº 143 da ANS. Aduz que a negativa de fornecimento do tratamento perpassa pela análise da adequação do caso em apreço com a DUT nº 143, estando, a parte recorrida em dissonância com os requisitos estabelecidos pela ANS para o custeio obrigatório do tratamento. Alude que o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) é procedimento de cobertura obrigatória, porém são exigidos requisitos a serem preenchidos pelo paciente para que seja deferido o tratamento em caráter obrigatório pela operadora, o que não ocorre no caso concreto. Argui que o acórdão recorrido ao aplicar o art. 10, §13, da lei nº 9.656/1998, entendendo que a mera indicação médica basta para afastar a diretriz técnica da ANS, afasta o comando legal federal e transforma a exceção legal em regra ampla e irrestrita. Diz que no julgamento dos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, ficou consolidado que o rol da ANS é taxativo. Assevera que a recorrida não se enquadra nos requisitos para obter a cobertura obrigatória do referido tratamento, e não comprovou o preenchimento dos requisitos legais e regulatórios indispensáveis para afastar a Diretriz de Utilização nº 143. Suscita violação ao art. 5º da lei 11.419/2006 e ao art. 282, § 1º do CPC, ante a necessidade de intimação regular e adequada nos autos eletrônicos Assegura violação aos artigos 186 e 927 do CC, ante a ausência de demonstração de danos morais decorrentes de ação ou omissão ilícita por parte da recorrente. Diz que não agiu de modo arbitrário, não abandonou o beneficiário e não recusou tratamento de forma genérica, sendo que a negativa administrativa decorreu de interpretação regulatória fundada na DUT nº 143 da ANS, que é parâmetro técnico oficial que delimita a cobertura obrigatória do procedimento TAVI. Assinala a necessidade de exclusão do dano moral e reconhecimento de que o caso se trata de controvérsia contratual e regulatória incapaz de gerar dano moral in re ipsa. Aponta a presença do periculum in mora inverso, haja vista que a manutenção da decisão guerreada poderá ensejar incentivo à requisição de serviços médicos sem demonstração do preenchimento dos requisitos legais ou regulatórios, transferindo para o Judiciário a competência técnico-regulatória que a legislação federal conferiu à ANS. Foram apresentadas contrarrazões (Id. Num. 38709167). É o relatório. Decido. Consultando os autos do processo, verifica-se que os requisitos extrínsecos de admissibilidade do recurso foram satisfeitos, especialmente os relativos à tempestividade, ao exaurimento da instância, à legitimidade da parte, preparo, à regularidade da representação e ao interesse recursal. Contudo, vejo ser caso de inadmissão do recurso especial. No que se refere à alegada violação ao artigo 10, §13 da lei 9.656/98, entendeu a turma julgadora pela abusividade da recusa na realização do procedimento TAVI, ante a indicação de equipe médica especializada e a necessidade de mitigação do rol da ANS, conforme trecho selecionado: Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente consumerista, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” É igualmente consolidado o entendimento jurisprudencial de que, embora as operadoras possam delimitar as doenças cobertas contratualmente, não lhes compete definir o tratamento mais adequado ao paciente, prerrogativa reservada ao médico assistente. No caso concreto, o laudo médico (ID 34908551) acostado aos autos evidencia que a indicação do procedimento TAVI não decorreu de mera conveniência terapêutica, mas de efetiva necessidade clínica, baseada nas Diretrizes Brasileiras de Valvopatias da Sociedade Brasileira de Cardiologia. A sentença recorrida bem destacou que a superveniência da Lei nº 14.454/2022 mitigou a taxatividade do rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não estritamente enquadrados nas diretrizes administrativas quando houver comprovação científica de eficácia. (...) No presente caso, a eficácia do procedimento encontra-se cientificamente demonstrada, havendo inclusive previsão do TAVI no próprio rol da ANS, embora submetido à DUT específica. A interpretação estritamente literal da DUT, desconsiderando as peculiaridades clínicas do paciente e a indicação médica fundamentada, implica afronta à boa-fé objetiva, à função social do contrato e ao próprio direito fundamental à saúde. O Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento favorável à mitigação da taxatividade do rol em hipóteses semelhantes, conforme precedente corretamente mencionado na sentença: Com efeito, não obstante a alegação recursal, o entendimento manifestado pelo Órgão Colegiado se revela em estrita consonância com a orientação firmada no âmbito do STJ, o que atrai a incidência da súmula 83/STJ (“Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”), a justificar a inadmissão da pretensão recursal. Neste sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO E SPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DA ANS. DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA RECONSIDERAR DECISÃO ANTERIOR. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática da Presidência do STJ que não conheceu de agravo (art. 1.042 do CPC/15), por ofensa ao princípio da dialeticidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consiste em saber: (i) se o agravo em recurso especial impugnou os fundamentos da decisão de inadmissão do recurso especial; (ii) saber se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova (documental/ofícios e prova pericial); (iii) saber se a operadora está obrigada a custear o procedimento de implante de válvula aórtica transcateter (TAVI); (iv) saber se a recusa de cobertura, tida pelas instâncias ordinárias como abusiva, configura dano moral indenizável e se é possível rediscutir a própria ocorrência e o quantum da indenização em recurso especial; e (v) saber se, presentes óbices sumulares (Súmulas 7 e 83/STJ) ao conhecimento do recurso especial pela alínea "a" do art. 105, III, da CF, é viável o exame do mesmo recurso pela alínea "c", com fundamento em alegado dissídio jurisprudencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Reconhece-se que o agravo em recurso especial impugnou de forma suficiente e específica o fundamento de inadmissibilidade baseado na Súmula 83/STJ, razão pela qual se afasta a incidência, por analogia, da Súmula 182/STJ e se torna sem efeito a decisão anterior que não conheceu do agravo. 4. A análise da alegação de cerceamento de defesa, fundada no indeferimento de produção de prova pericial ou documental complementar, demandaria a revisão da conclusão do Tribunal de origem de que o feito estava devidamente instruído com laudos médicos e apto ao julgamento antecipado, providência que implica reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 5. O acórdão recorrido reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do procedimento TAVI com base na comprovação, por receituários e laudos médicos, da adequação do tratamento à patologia da beneficiária e da ineficácia das alternativas constantes do rol da ANS, em consonância com as teses firmadas pela Segunda Seção do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, atraindo, por isso, o óbice da Súmula 83/STJ. 6. Para afastar a conclusão das instâncias ordinárias quanto ao preenchimento dos requisitos necessários à mitigação do rol da ANS e à efetiva necessidade e excepcionalidade do procedimento/medicamento indicado, seria indispensável o reexame do acervo probatório, o que também encontra vedação na Súmula 7/STJ. 7. A condenação por danos morais foi fundada em elementos fáticos que evidenciaram a abusividade da recusa, o agravamento do sofrimento físico e psíquico da beneficiária e a demora na autorização do procedimento, bem como em critérios de razoabilidade e proporcionalidade para fixação do quantum indenizatório, de modo que a pretensão de afastar o dever de indenizar ou de rediscutir o valor demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 8. A incidência de óbices sumulares de natureza processual (Súmulas 7 e 83/STJ) ao conhecimento do recurso especial pela alínea "a" do art. 105, III, da CF impede igualmente o exame do recurso pela alínea "c" quanto à mesma matéria, inviabilizando o conhecimento do alegado dissídio jurisprudencial. IV. DISPOSITIVO 9. Resultado do Julgamento: Agravo interno provido para reconsiderar a decisão monocrática e, em novo exame, conhecer do agravo em recurso especial para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 3.031.246/PB, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 18/5/2026, DJEN de 22/5/2026.) AGRAVOS EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE PERCUTÂNIO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. ANEXO II. PREVISÃO DA COBERTURA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DANO MORAL RECONHECIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. 1. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Súmula nº 568/STJ. 2. O STJ possui firme entendimento de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. Precedentes. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, na sentença que impõe obrigação de fazer com valor mensurável e também fixa indenização por danos morais, os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir tanto sobre o valor da condenação em dinheiro quanto sobre a obrigação de fazer. 4. O termo condenação, previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas. 5. Agravo em recurso especial da Geap Auto-Gestão em Saúde conhecido para negar provimento ao recurso Especial. Agravo em recurso especial de Maria Ione de Lima conhecido para dar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.602.054/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) No que diz respeito à alegada violação ao art. 5º da lei 11.419/2006 e ao art. 282, § 1º do CPC, entendeu o colegiado que inexiste demonstração efetiva de dano processual decorrente da forma de intimação utilizada, tendo a recorrente exercido regularmente todos os atos inerentes ao contraditório e à ampla defesa, conforme trechos selecionados: A Apelante sustenta nulidade das intimações processuais realizadas por intermédio do sistema de procuradorias do PJe, afirmando que jamais teria aderido formalmente ao referido sistema eletrônico. Todavia, a preliminar não merece acolhimento. Isso porque, da análise dos autos, verifica-se que a recorrente participou ativamente da relação processual desde a origem, tendo apresentado contestação tempestiva, acompanhado os atos processuais subsequentes, participado da audiência de instrução e julgamento e, inclusive, interposto o presente recurso de apelação dentro do prazo legal. Conforme se extrai da sentença, a UNIMED apresentou contestação regular, insurgiu-se contra o mérito da demanda e exerceu plenamente o contraditório e a ampla defesa. Nos termos do art. 282, §1º, do Código de Processo Civil: “Art. 282. (...) §1º O ato não será repetido nem sua falta será suprida quando não prejudicar a parte.” O sistema processual brasileiro prestigia o princípio pas de nullité sans grief, segundo o qual não há nulidade sem demonstração concreta de prejuízo. No caso concreto, inexiste demonstração efetiva de dano processual decorrente da forma de intimação utilizada, sobretudo porque a própria apelante exerceu regularmente todos os atos inerentes ao contraditório e à ampla defesa. (...) Assim, não se pode acolher a alegação de nulidade da intimação com base na ausência de publicação no DJEN, pois a ciência da parte autora por sua procuradoria cadastrada, que possui plena capacidade de atuação, foi validamente formalizada, em conformidade com os dispositivos legais aplicáveis e a jurisprudência dominante. Neste caso, o acórdão recorrido esbarra na súmula 07/STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), uma vez que para alterar o julgado exige o reexame do conjunto fático-probatório, e não mera revaloração de premissas. Nesse sentido: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. NULIDADE DA INTIMAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. JURISPRUDÊNCIA EM CONSONÂNCIA COM O STJ. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 7 E 83/STJ. IMPENHORABILIDADE. PRECLUSÃO. 1. Conforme entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça, para declarar-se a nulidade, é imprescindível a comprovação do prejuízo, nos termos do art. 282, §1º, do Código de Processo Civil. 2. No caso, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte. 3. É inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias quanto à inexistência de prejuízo apto a causar nulidade sem a análise dos fatos e das provas da causa, o que atrai a incidência da Súmula nº 7/STJ. 4. Embora a impenhorabilidade se trate de matéria de ordem pública, tal característica não afasta a preclusão quando já houve decisão a respeito. Precedentes. 5. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido. (AREsp n. 2.639.708/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 24/10/2025.) No que concerne à violação aos artigos 186 e 927 do CC, o caso se enquadra na hipótese do art. 1.030, I, do CPC, pois, quanto à questão de configuração de dano moral in re ipsa, o acórdão recorrido entendeu que a situação narrada transcendeu o mero descumprimento contratual, gerando abalo à personalidade da recorrente e o STJ definiu na tese 1365 que: Tese 1365/STJ “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” Assim, a par da decisão retromencionada, o Tribunal de Justiça do Estado do Pará bem julgou a questão, alinhando-se à tese jurídica vinculante mencionada, como se denota do seguinte trecho destacado: A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial extrapola o mero inadimplemento contratual, sobretudo quando envolve paciente idoso acometido por enfermidade grave e potencialmente fatal. A negativa injustificada de tratamento médico indispensável ocasiona angústia, insegurança e agravamento emocional que ultrapassam o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral in re ipsa. Logo, considerando o cotejo analítico, o acórdão recorrido está em consonância com a referida tese jurídica vinculante emanada pela Corte da Cidadania, não merecendo seguimento neste ponto o recurso interposto. Sendo assim, no que concerne à alegada violação aos artigos 186 e 927 do CC, nego seguimento ao recurso especial (1.030, I, do CPC), em razão da conformidade do acórdão recorrido com a Tese Jurídica Vinculante 1365, firmada pelo STJ sob o regime dos recursos repetitivos, consoante os termos do art. 1030, I, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo interno, previsto no art.1.030, § 2º, do CPC, certifique-se, prosseguindo-se os ulteriores de direito Ademais, no que se refere à alegada violação ao artigo 10, §13 da lei 9.656/98, art. 5º da lei 11.419/2006 e ao art. 282, § 1º do CPC, não admito o recurso especial (art.1.030, V, do CPC), pelos limitadores das súmulas 07 e 83 do STJ, consoante os termos do art. 1030, V do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo, previsto nos arts. 1.030, § 1º, e 1.042 do CPC, certifique-se o trânsito em julgado da presente decisão, prosseguindo-se os ulteriores de direito (AgRg no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 2.706.818/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 7/10/2025, DJEN de 13/10/2025). Estejam as partes cientes de que descabe a oposição de embargos de declaração contra decisões que inadmitem recurso especial, conforme orientação adotada pelo STJ (AgRg nos EAREsp n. 2.281.894/BA, relator Ministro Benedito Gonçalves, Corte Especial, julgado em 10/6/2025, DJEN de 16/6/2025.), para quem o único recurso cabível é o agravo àquela Corte destinado. Publique-se. Intimem-se. Belém/PA, data registrada no sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice- Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará