0832779-55.2024.8.15.2001

Intimação

TJPB · Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar · EXPEDIENTE

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Nº DO PROCESSO: 0832779-55.2024.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos] AUTOR: PAMELLA AZEVEDO SA CAMPOS DE SOUZA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Vistos etc. PAMELLA AZEVEDO SA CAMPOS DE SOUZA, qualificada nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ID 91008848). Narra a autora ser beneficiária do plano de saúde gerido pela ré e portadora de Transtorno Depressivo Recorrente em episódio atual grave (CID-10 F33.2), enfermidade crônica que a acomete há mais de duas décadas, com histórico de falha terapêutica a múltiplos esquemas medicamentosos e registro de ideação e tentativas de suicídio. Diante da refratariedade clínica, seu médico assistente prescreveu tratamento de neuromodulação por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), solicitando cobertura de ciclos de indução e manutenção (ID 91009609). Afirma que a operadora recusou administrativamente o procedimento sob a justificativa de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (ID 91009614). Pugnou pelo deferimento de tutela provisória de urgência para o custeio imediato do tratamento prescrito, bem como pela procedência final dos pedidos para tornar definitiva a obrigação de fazer e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais (ID 91008848). A decisão interlocutória inicial deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando à promovida o fornecimento e o custeio da Estimulação Magnética Transcraniana no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao patamar de R$ 40.000,00 (ID 102643650). Devidamente citada, a demandada apresentou contestação arguindo preliminares e, no mérito, sustentando a licitude da recusa assistencial (ID 93443348). Defendeu a taxatividade do rol da ANS, a recomendação de não incorporação da tecnologia emitida pelos órgãos técnicos em razão da ausência de evidências de superioridade clínica, a inexistência de dever de custeio fora da rede credenciada e o descabimento da pretensão indenizatória por danos morais ante a inexistência de ato ilícito (ID 93443348). Contra a decisão liminar, a operadora ré interpôs recurso de Agravo de Instrumento, ao qual foi indeferido o efeito suspensivo (ID 42390321) e, em posterior julgamento colegiado, negado provimento pela 1ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal de Justiça (AI nº 0810845-59.2026.8.15.0000, ID 43582221). Diante da notícia de descumprimento da tutela de urgência e do oferecimento de guias para procedimento fonoaudiológico diverso do prescrito, foi determinada a constrição judicial via SISBAJUD no montante total de R$ 76.000,00, englobando a multa consolidada e o valor orçado para sessões do procedimento (ID 154952975 e ID 157961796). Na mesma decisão de ID 157961796, foram indeferidos os pedidos de reconsideração, rejeitada a dilação probatória oral por ser matéria exclusivamente técnica e documental, ordenada a consulta de subsídios técnicos junto ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJus) e anunciado o julgamento antecipado do mérito nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A Nota Técnica nº 502319 foi acostada aos autos pelo NATJus/TJPB, concluindo desfavoravelmente à concessão judicial do procedimento (ID 162034782). Intimadas para manifestação, a parte autora impugnou as conclusões da nota técnica e reiterou o pleito de procedência da demanda (ID 164128818), enquanto a parte ré apresentou parecer técnico elaborado por seu assistente técnico corroborando a ausência de amparo para a cobertura pretendida (ID 165912781 e ID 165912783). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. 1. Rol da ANS e Parâmetros Vinculantes da ADI 7265 O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia instaurada versa sobre matéria de direito e fático-técnica cuja demonstração encontra-se plenamente exaurida pelos documentos acostados aos autos, notadamente laudos médicos, manifestações das partes e nota técnica emitida por órgão oficial de apoio técnico. A controvérsia central reside na aferição da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde privada, do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para tratamento de transtorno depressivo grave refratário, procedimento este não catalogado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, restou positivado no ordenamento jurídico que o rol elaborado pela ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos de saúde. Em caráter excepcional, o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 passou a admitir a autorização de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico assistente que não estejam contemplados na aludida listagem regulatória. Ao apreciar a conformidade constitucional de referida inovação legislativa, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, assentou que o rol da ANS ostenta natureza de taxatividade mitigada, condicionando a concessão judicial de tratamentos fora do rol ao preenchimento rigoroso e cumulativo de cinco requisitos objetivos: prescrição por médico assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências de alto nível, respaldada por ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas ou meta-análises; e existência de registro na ANVISA. A diretriz fixada pelo Supremo Tribunal Federal possui eficácia vinculante e efeito erga omnes, impondo ao magistrado o dever de aferir a presença concomitante de todos esses pressupostos materiais e probatórios para autorizar a cobertura de procedimentos não incorporados pela agência reguladora: Ementa: Direito constitucional e Administrativo. Ação direta de inconstitucionalidade. Saúde suplementar. Natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamentos fora do rol. Interpretação conforme à Constituição. Procedência parcial do pedido. I. Caso em exame 1. Ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. Os dispositivos impugnados (i) estabelecem o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como referência básica de cobertura para os contratos de plano de saúde firmados a partir de 01.01.1999 e para os contratos adaptados à lei (§ 12); e (ii) impõem às operadoras de planos a obrigação de cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que preenchidos determinados requisitos (§ 13). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a previsão legal de cobertura obrigatória de procedimentos não incluídos no rol da ANS, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, viola o caráter complementar dos planos de saúde previsto no art. 199, § 1º, da Constituição, além da função reguladora da ANS (arts. 174, 196 e 197, CF/1988), dos direitos dos usuários (art. 5º, XXXII, CF/1988), da livre iniciativa (arts. 1, IV, 170 e 199, CF/1988), da isonomia (art. 5º, caput, CF/1988) e da segurança jurídica (art. 5º, XXXVI, CF/1988). III. Razões de decidir A controvérsia jurídica da natureza do rol 3. A controvérsia jurídica relacionada ao objeto da ação diz respeito à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja competência de elaboração é da ANS. O ponto central consiste em saber se o rol deve ser interpretado como taxativo, restringindo a cobertura contratual às tecnologias expressamente listadas, ou como exemplificativo, admitindo a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos certos requisitos técnicos e clínicos. 4. Antes de 2021, não havia definição normativa expressa sobre a natureza jurídica do rol da ANS, o que gerou interpretações divergentes no Judiciário, inclusive no Superior Tribunal de Justiça (STJ). A controvérsia se intensificou com a edição da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que passou a qualificar o rol como taxativo para fins de cobertura obrigatória. 5. Em razão do impasse jurisprudencial, a matéria foi submetida à Segunda Seção do STJ, que, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. em 08.06.2022), concluiu, por maioria de votos, que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em hipóteses específicas. O acórdão estabeleceu critérios para cobertura de tratamentos não previstos, como a inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica da eficácia e recomendação favorável de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. Após o julgamento, o Poder Legislativo editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para impor a cobertura de tratamentos fora do rol, observados determinados critérios. O § 13 do art. 10 prevê expressamente que a operadora deverá autorizar o tratamento não listado no rol, desde que prescrito por médico ou odontólogo assistente, quando: (i) houver comprovação de eficácia científica do tratamento; ou (ii) existir recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. 7. Discute-se, portanto, se tal dispositivo da Lei nº 14.454/2022 viola ou não o caráter complementar dos planos de saúde e a autonomia técnica da ANS e compromete o equilíbrio econômico da saúde suplementar. A análise exige visão integrada do modelo regulatório vigente e da lógica contratual que sustenta a saúde suplementar. Competência da ANS e o procedimento de atualização do rol 8. A ANS foi criada pela Lei nº 9.961/2000, com o propósito de regular, controlar, normatizar e fiscalizar o setor de assistência suplementar à saúde. Trata-se de agência reguladora federal, regida pela Lei nº 13.848/2019 (Lei das Agências Reguladoras Federais), submetida a regime especial. 9. O art. 4º da Lei nº 9.961/2000 elenca as competências específicas da Agência, com destaque para o inciso III, que define a atribuição da ANS de “elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades”. O rol compõe o chamado “plano-referência”, que define a cobertura mínima obrigatória, regulamentado atualmente pela Resolução Normativa ANS nº 465/2021. 10. A atuação da ANS na elaboração do rol possui natureza técnica. Trata-se de atribuição legal que exige a consideração de múltiplos fatores clínicos, assistenciais, operacionais e econômicos. A delimitação do rol, nesse sentido, pressupõe um juízo técnico regulatório sobre a compatibilidade entre a oferta de serviços e os recursos disponíveis, de forma a preservar a funcionalidade e o equilíbrio do sistema de saúde suplementar. 11. O rol, por sua vez, é atualizado por meio de um procedimento específico, de submissão contínua, regulamentado pela Resolução Normativa ANS nº 555/2022. Vale destacar que o §10 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.307/2022, prevê que as tecnologias incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) pela Conitec serão incorporadas no rol da ANS no prazo de até 60 dias da publicação da decisão de incorporação. Assim, a ANS adota um duplo critério de incorporação: além de absorver, por previsão legal, as tecnologias já incluídas no SUS pela Conitec, mantém procedimento próprio que permite a inclusão de outras tecnologias no rol. 12. A medicina baseada em evidências e a avaliação de tecnologias em saúde (ATS) constituem os pilares técnicos que orientam a atuação da ANS na definição do rol de procedimentos, conforme previsto no art. 3º, IV e V, da Resolução Normativa ANS nº 555/2022. 13. A medicina baseada em evidências classifica os estudos segundo sua qualidade científica, priorizando aqueles de maior rigor metodológico, para que diagnósticos e terapias se apoiem em critérios de eficácia, segurança e efetividade. Já a ATS é um processo científico multidimensional que examina as implicações clínicas, econômicas, sociais e éticas do uso de tecnologias na saúde. Seu principal objetivo é subsidiar decisões sobre incorporação e difusão de tecnologias, promovendo o uso racional e sustentável dos recursos disponíveis. Essa metodologia técnico-científica orienta, de forma concreta, o processo de atualização do rol conduzido pela ANS, que se desenvolve em etapas sucessivas de análise e deliberação. 14. Qualquer interessado pode submeter proposta de atualização do rol da ANS (PAR). As propostas passam por análise de elegibilidade, pareceres técnicos internos, deliberação na Comissão de Atualização do Rol (COSAÚDE) e consulta pública, culminando em decisão da Diretoria Colegiada da ANS. A deliberação final deve observar critérios legais de eficácia, custo-efetividade e impacto financeiro, conforme o art. 10-D, §3º, da Lei nº 9.656/1998. 15. Com relação à celeridade da atualização do rol, desde 2021, pelos dados abertos disponíveis, é possível afirmar que a ANS tem observado os prazos legais previstos (até 180 dias, prorrogáveis por mais 90). Eventual não cumprimento de tais prazos gera a consequência de inclusão automática da tecnologia no rol. Entre 2021 e 2025, foram identificadas 112 propostas de atualização elegíveis, com 85 decisões finais: 59 incorporações (69,4%) e 26 rejeições (30,6%). O tempo médio de tramitação de um processo de atualização é, atualmente, de 197 dias. Comparativamente, esse tempo é equivalente ao de outros países. A título ilustrativo, no Reino Unido, desde 2022, tal prazo médio é de 140 dias, segundo dados do National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 16. O processo da ANS revela um arranjo institucional compatível com boas práticas regulatórias, com decisões tecnicamente fundamentadas e atenção à sustentabilidade do setor. As demandas podem ser apresentadas por diferentes atores (usuários, prestadores, operadoras e indústria), passam por triagem inicial e, quando consideradas aptas, são submetidas à análise técnica de eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário. A lógica favorece a previsibilidade regulatória e reforça o papel técnico da ANS no equilíbrio entre acesso à saúde e custo-efetividade. Modelo de funcionamento da saúde suplementar no Brasil 17. A lógica da saúde suplementar difere do modelo público do SUS. Enquanto o SUS é regido pelos princípios da universalidade e gratuidade, com financiamento estatal direto, a saúde suplementar opera sob contratos privados regulados, baseados em equilíbrio atuarial e financiamento mutualista. Essa distinção é essencial para interpretar corretamente o alcance do direito à saúde nesse contexto: embora as operadoras estejam sujeitas a padrões mínimos de cobertura, não lhes são impostas obrigações amplas, irrestritas e universais aplicáveis ao Estado. 18. Destaca-se também que o sistema de saúde suplementar brasileiro tem características distintas em relação ao padrão internacional. Segundo a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), no relatório “Institutionalising Health Accounts in Brazil”, de 2025, em muitos países a cobertura privada funciona como complemento ao sistema público, que segue sendo a principal porta de acesso à saúde. No Brasil, ao contrário, os beneficiários de planos tendem a substituir quase totalmente o SUS, recorrendo majoritariamente à rede privada. Essa dinâmica resulta em um gasto per capita mais elevado entre os usuários de planos. 19. Nesse arranjo, cabe à ANS equilibrar o acesso a tratamentos eficazes com a sustentabilidade do sistema, por meio de um rol regulado e tecnicamente fundamentado. Esse equilíbrio é tensionado por fatores como a evolução tecnológica, demandas judiciais e interesses diversos que pressionam pela ampliação de coberturas. Muitas vezes, decisões judiciais determinam a cobertura de tratamentos fora do rol, desconsiderando critérios técnicos, o que afeta a lógica de precificação dos contratos e compromete a previsibilidade do setor. A atuação regulatória baseada em evidências, com regras claras e estáveis, torna-se, assim, indispensável para garantir tanto a proteção dos beneficiários quanto a viabilidade econômica das operadoras. Reconhecer a especificidade da saúde suplementar é condição para preservar um modelo justo, sustentável e tecnicamente qualificado para todos os usuários. 20. Quanto aos números, o setor de saúde suplementar atende mais de 52 milhões de beneficiários no Brasil e responde por cerca de 27% do gasto total em saúde no país (dados oficiais da ANS de março de 2025). Esses números demonstram a peculiaridade do sistema de saúde suplementar brasileiro, em comparação ao padrão internacional. 21. De acordo com os dados disponíveis no portal da ANS, o resultado líquido das operadoras entre 2018 e 2025 (até o segundo trimestre) revela três ciclos distintos. O primeiro ciclo, de crescimento, ocorreu de 2018 até o final de 2020, tendo sido marcado pela elevação do resultado líquido de R$ 9,5 bilhões (2018/4) para o pico de R$ 18,7 bilhões (2020/4), impulsionado pela redução de procedimentos durante a pandemia da Covid-19. O segundo ciclo foi de retração, entre 2021 e 2022, quando as operadoras registraram sucessivas perdas e forte desequilíbrio, culminando no prejuízo de R$ 1,7 bilhão no terceiro trimestre de 2022. O resultado líquido de 2022 foi o menor registrado no período (R$0,6 bilhões). Por fim, o terceiro ciclo, de recuperação, se deu a partir do final de 2022 e foi caracterizado pela retomada do superávit (R$ 3 bilhões em 2023/4) e por crescimento contínuo ao longo de 2024, até alcançar R$ 18,4 bilhões no segundo trimestre de 2025. É claro que o resultado líquido de cada operadora possui grande variação, em especial de acordo com o porte. Entre as pequenas operadoras, embora a tendência seja a mesma, a oscilação foi mais acentuada e a recuperação foi mais lenta, de modo que muitas ainda não recompuseram integralmente as perdas. 22. A sinistralidade, que mede o percentual da receita destinado a despesas assistenciais, confirma essa trajetória. O pico registrado foi de 89,8% de sinistralidade média/agregada no primeiro semestre de 2023. O patamar atual, referente ao segundo trimestre de 2025, encontra-se em 82,4%. Esse movimento, associado à recuperação do resultado líquido, indica a tendência de reorganização financeira do setor, aspecto relevante para avaliar os efeitos econômicos da norma impugnada. 23. Em contrapartida, destaca-se também o crescimento das despesas judiciais. Entre 2019 e 2025, elas quadruplicaram, passando de cerca de R$ 1 bilhão em 2020/1 para R$ 4 bilhões no segundo semestre de 2025. Aproximadamente, 1,5% de todos os eventos indenizáveis pagos pelo setor correspondem a despesas judiciais. Embora proporcionalmente reduzida, essa fatia representa valores bilionários não previstos no cálculo atuarial dos contratos, que devem ser considerados no cenário econômico-financeiro. 24. A judicialização, especialmente em casos envolvendo procedimentos fora do contrato ou do rol da ANS, gera obrigações inesperadas que comprometem a previsibilidade econômica e afetam o desempenho das operadoras. Esse tipo de litígio se intensificou entre 2021 e 2022, coincidindo com a fase de maior desequilíbrio financeiro, e se mantém elevado. Diante desse quadro, a ANS e o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) firmaram, em novembro de 2024, acordo de cooperação técnica voltado à prevenção da judicialização no setor. 25. Outro elemento relevante são as fraudes. Estudo do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), em parceria com a Ernst Young, estima que, em 2022, práticas fraudulentas tenham causado prejuízos entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões, equivalentes a 12,7% das receitas do setor. Entre os beneficiários, são frequentes condutas como empréstimo de carteirinha, reembolso duplicado e uso indevido da rede. Entre os prestadores, destacam-se atendimentos inexistentes, internações desnecessárias e adulteração de procedimentos para cobranças indevidas. 26. A análise dos dados evidencia que esses indicadores sofrem flutuações significativas ao longo do tempo e entre os diversos segmentos do mercado. Mais do que observar ciclos de lucro ou prejuízo, o desafio central está em estruturar um modelo sustentável e equilibrado, que assegure condições de solvência e continuidade para operadoras de diferentes perfis e, sobretudo, garanta a aplicação consistente de critérios técnicos nas decisões regulatórias. 27. Nesse contexto, a segurança jurídica assume papel central, sendo a principal lente de análise dos dispositivos questionados. O mutualismo, princípio que rege os planos de saúde, demanda previsibilidade e critérios objetivos para evitar desequilíbrios que prejudiquem toda a coletividade. A imposição de coberturas fora do rol, sem filtros técnicos claros, redistribui custos de forma arbitrária e pode inviabilizar o acesso para os próprios beneficiários, gerando outros fatores de pressão no sistema. 28. Um paralelo útil pode ser traçado entre três situações: (i) a presente ADI, que discute a natureza jurídica do rol da ANS; (ii) o julgamento do Tema 500 da repercussão geral, no qual o Supremo assentou que não cabe impor ao Estado o fornecimento de medicamentos experimentais ou sem registro na Anvisa, ressalvadas hipóteses excepcionais, e fixou critérios objetivos para essa atuação judicial; e (iii) o julgamento dos Temas 6 e 1234 da repercussão geral, relativos ao fornecimento judicial de medicamentos não incorporados às listas do SUS, em que igualmente se estabeleceu a exigência de observância de parâmetros técnicos definidos. 29. Em todas essas hipóteses, o que se busca é conciliar o direito à saúde com os limites técnico-normativos traçados por políticas públicas estruturadas. Essa mesma lógica pode ser transposta, com as devidas adaptações, para o setor suplementar, em que o rol da ANS desempenha função equivalente como parâmetro técnico-normativo para cobertura assistencial. Exame da constitucionalidade dos dispositivos questionados 30. Passando à análise dos dispositivos, quanto ao §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 entendo, em sentido diverso do alegado pela requerente, que o dispositivo traduz uma opção legislativa legítima e constitucionalmente adequada quanto ao recorte de incidência do rol. Ao determinar que o rol constitui referência básica para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, o legislador fixou um marco regulatório claro, coerente com a própria evolução normativa do setor e com a lógica contratual da saúde suplementar. 31. O mesmo não ocorre com relação ao §13 do art. 10. O §13 prevê uma cláusula de abertura que gera incerteza regulatória e compromete a previsibilidade dos contratos. A redação atual transfere ao intérprete uma margem ampla de definição, afastando-se da metodologia estruturada de ATS e de medicina baseada em evidências que deve orientar a atuação da ANS. Dessa forma, reconheço que o §13 configura um mecanismo excessivamente aberto de flexibilização do rol, por três razões. 32. Primeiro, a redação não apresenta critérios técnicos objetivos e verificáveis. O dispositivo adota expressões vagas, como “comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde” e “órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional”. Essa indefinição normativa amplia a margem de subjetividade e dificulta a aplicação uniforme da regra, especialmente em contextos judiciais. 33. Segundo, ao prever a obrigatoriedade de cobertura fora do rol sem qualquer mediação ou avaliação prévia da ANS, a norma cria um canal de incorporação paralelo ao processo regulatório técnico-estruturado previsto nas Resoluções Normativas da agência. Isso compromete a coerência regulatória, esvazia a função normativa e favorece decisões pontuais e descoordenadas, em prejuízo da sustentabilidade do sistema. 34. Terceiro, o § 13 exige o preenchimento alternativo de apenas um dos critérios (incisos I ou II), permitindo a obrigatoriedade de cobertura mesmo diante de tratamentos com eficácia marginal, uso off-label ou sem avaliação de impacto econômico. A ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos. O resultado é uma amplíssima possibilidade de concessão de tratamentos e procedimentos não previstos no rol, o que vai de encontro aos parâmetros já fixados por este Tribunal para a concessão de medicamentos pelos entes estatais nos Temas 500, 6 e 1234. 35. Por tais razões, é preciso conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS. 36. Nesse sentido, a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise); e (v) existência de registro na Anvisa. 37. A adoção dos cinco critérios cumulativos encontra respaldo direto na tese fixada pelo STF nos Temas 6 e 1234, que definiram parâmetros objetivos para o fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. A transposição desses filtros, com as devidas adaptações, para a saúde suplementar garante a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas. Afinal, a medicina é uma: a avaliação da eficácia e da segurança de medicamentos ou tratamentos à luz da medicina baseada em evidências deve ser a mesma, independentemente de se tratar do sistema de saúde público ou privado. Ao mesmo tempo, a fixação de parâmetros técnicos uniformes assegura a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes ou inseguras, fortalece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, previne contradições e insegurança jurídica e, por fim, preserva a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar. 38. A atuação do Poder Judiciário em demandas sobre cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve observar rigorosamente os cinco critérios fixados nesta ação, sob pena de nulidade da decisão (art. 489, § 1º, V e VI, c/c art. 927, III, § 1º, do CPC). Ao examinar negativa de cobertura de tratamento fora do rol, o Judiciário deve se limitar a verificar a regularidade do procedimento e a legalidade do ato administrativo da ANS, com consulta ao NATJUS e demais entes técnicos. Não cabe ao juízo substituir a função regulatória da ANS, salvo se demonstrada a ausência, falsidade ou inadequação dos fundamentos que embasaram a decisão. Ademais, a intervenção judicial pressupõe prova de prévia formulação de pedido pelo beneficiário ao plano e a existência de negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora quanto à cobertura. 39. O Judiciário não pode se transformar na porta principal de entrada das demandas aos planos de saúde e é preciso evitar a judicialização desnecessária. Em linha com os Temas 6 e 1234, a fixação de requisitos objetivos e a exigência de pedido prévio à operadora constituem salvaguardas indispensáveis para que o Poder Judiciário não seja convertido em instância ordinária de apreciação de pedidos de cobertura no âmbito da saúde suplementar. A observância dessas condicionantes assegura a coerência do sistema, garante a deferência às funções técnicas da ANS e preserva a integridade do desenho regulatório, em consonância com os limites constitucionais da atuação judicial. IV. Dispositivo e tese 40. Pedido julgado parcialmente procedente. Teses de julgamento: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. \___\_ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, II e XXXVI; 6º; 170; 196 a 199; 174; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 10-D; Lei nº 9.961/2000, art. 3º e 4º; Lei nº 13.848/2019, art. 3º; Código de Processo Civil, art. 489, § 1º, V e VI, art. 927, III, § 1º. Jurisprudência relevante: STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704 (2022), rel. Min. Luis Felipe Salomão; STF, ADIs 7.088, 7.183, 7.193 (2022), rel. Min. Luís Roberto Barroso; ADPFs 986 e 990 (2022), rel. Min. Luís Roberto Barroso; RE 1.366.243 - Tema 1.234 (2024), rel. Min. Gilmar Mendes; RE 566.471, rel. Min. Marco Aurélio, red. p/ acórdão Min. Luís Roberto Barroso - Tema 6 (2024). (ADI 7265, Relator(a): LUÍS ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 18-09-2025, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 01-12-2025 PUBLIC 02-12-2025) A tese vinculante firmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 deixa claro que a ausência de inclusão de procedimento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, ressalvada a hipótese estrita de atendimento de todos os requisitos cumulativos previstos no julgado e no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. Desse modo, a existência de recomendação expressa de não incorporação por órgão técnico ou a existência de alternativa terapêutica eficaz na saúde suplementar afasta a obrigação da operadora de custear a tecnologia pleiteada. 2. Conclusão da Nota Técnica do NATJus e Ponderação Terapêutica A avaliação técnica da pretensão autoral exige a análise detida da prova documental carreada, com especial deferência aos subsídios emitidos pelo órgão técnico do Poder Judiciário. A Nota Técnica nº 502319, elaborada pelo NATJus/TJPB, apreciou a situação individual da paciente, confirmando o diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente em episódio atual grave (CID-10 F33.2) e a indicação psiquiátrica de Estimulação Magnética Transcraniana (ID 162034782). Em sua fundamentação técnico-científica, o parecer do NATJus registrou que a Estimulação Magnética Transcraniana superficial é procedimento médico reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução CFM nº 1.986/2012, com eficácia demonstrada na literatura médica para redução de sintomas em pacientes com depressão resistente ao tratamento (ID 162034782). Não obstante o reconhecimento da eficácia científica em abstrato, a Nota Técnica nº 502319 concluiu de forma expressamente não favorável à liberação do procedimento no caso concreto (ID 162034782). O órgão técnico destacou que a Estimulação Magnética Transcraniana foi objeto de deliberação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), a qual emitiu recomendação de não incorporação da tecnologia, motivo pelo qual o procedimento não foi inserido nas diretrizes clínicas oficiais (ID 162034782). Além da decisão técnica de não incorporação, o NATJus ressaltou a existência de alternativas terapêuticas consolidadas, seguras e de alta eficácia disponíveis para a mesma condição clínica. Dentre elas, ressalta-se a Eletroconvulsoterapia (ECT), indicada como tratamento padrão-ouro para casos de depressão grave com refratariedade e risco iminente de suicídio, com taxas de resposta e remissão superiores à estimulação magnética, além da disponibilidade de linhas de farmacoterapia avançada e de ação rápida (ID 162034782). Outro aspecto ponderado pelo órgão técnico refere-se à falta de evidência robusta sobre a superioridade do protocolo acelerado de alto custo solicitado na exordial (50 sessões em uma única semana) em cotejo com os protocolos convencionais de aplicação diária, o que não justifica a imposição financeira concentrada à operadora contratual (ID 162034782). No exercício da jurisdição em saúde suplementar, a decisão deve ponderar a eficácia comprovada da técnica prescrita contra o pronunciamento técnico de não incorporação pela CONITEC e a existência de opções terapêuticas eficazes no sistema. Não estando preenchidos os requisitos cumulativos da ADI 7265, notadamente pela existência de alternativas terapêuticas comprovadas e pela recusa de incorporação pelos órgãos competentes de avaliação tecnológica em saúde, a recusa de cobertura da Estimulação Magnética Transcraniana revela-se legítima, impondo-se o julgamento de improcedência do pedido cominatório. 3. Inexistência de Dano Moral e Efeitos sobre a Tutela Provisória e Astreintes No que tange ao pleito de indenização por danos morais, impõe-se igualmente o seu indeferimento (ID 91008848). O dever de indenizar pressupõe a coexistência de conduta ilícita, nexo de causalidade e dano efetivo aos direitos da personalidade. No caso sob exame, a recusa administrativa da operadora ré amparou-se na ausência de previsão da Estimulação Magnética Transcraniana no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, diretriz corroborada pelo parecer desfavorável emitido pelo órgão técnico e pela recomendação de não incorporação pela CONITEC. Inexistindo dever legal de custeio assistencial para o procedimento específico e não configurada qualquer abusividade ou conduta violadora da dignidade da consumidora, a negativa contratual decorreu do regular exercício de direito regulatório e atuarial. Desse modo, afasta-se a caracterização de ato ilícito indenizável, não havendo falar em reparação extrapatrimonial. Por outro lado, a superveniência da improcedência do pedido principal produz efeitos diretos e imediatos sobre as medidas provisórias de urgência deferidas no curso da marcha processual. A tutela antecipada ostenta natureza precária e provisória, permanecendo subordinada ao julgamento definitivo da lide em sede de cognição exauriente. Com a prolação da sentença que rejeita a pretensão inicial, a tutela provisória concedida em decisão interlocutória (ID 102643650) perde integralmente sua eficácia, operando-se a sua revogação com efeito retroativo. Consequentemente, tornam-se inexigíveis as multas cominatórias diárias arbitradas a título de astreintes para coerção daquela obrigação de fazer. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta no sentido de que a superveniência de sentença de improcedência acarreta a perda de eficácia da tutela provisória e a inexigibilidade da multa cominatória fixada: EMENTA: PROCESSO CIVIL. EXECUÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MULTA COMINATÓRIA. CPC, ART. 461, §§ 3º E 4º. NÃO CUMPRIMENTO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA SUPERVENIENTE. INEXIGIBILIDADE DA MULTA FIXADA EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. I - A antecipação dos efeitos da tutela, conquanto produza efeitos imediatos à época do deferimento, possui a natureza de provimento antecipatório, no aguardo do julgamento definitivo da tutela jurisdicional pleiteada, que se dá na sentença, de modo que, no caso de procedência, a antecipação resta consolidada, produzindo seus efeitos desde o momento de execução da antecipação, mas, sobrevindo a improcedência, transitada em julgado, a tutela antecipada perde eficácia, cancelando-se para todos os efeitos, inclusive quanto a multa aplicada (astreinte). II - O instituto da antecipação da tutela implica risco para autor e réu, indo à conta e risco de ambos as consequências do cumprimento ou do descumprimento, subordinado à procedência do pedido no julgamento definitivo, que se consolida ao trânsito em julgado. III - A multa diária fixada antecipadamente ou na sentença, consoante CPC, art. 461, §§ 3º e 4º só será exigível após o trânsito em julgado da sentença que julga procedente a ação, sendo devida, todavia, desde o dia em que se deu o descumprimento. IV - Recurso Especial improvido. (REsp n. 1.016.375/RS, relator Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 8/2/2011, DJe de 21/2/2011.) O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça confirma que a improcedência definitiva do pedido afasta a subsistência das astreintes e de qualquer medida executiva correlata. Por essa razão, a constrição judicial no montante total de R$ 76.000,00 efetivada via SISBAJUD (ID 154952975 e ID 157961796), abrangendo a multa acumulada e a reserva orçamentária do tratamento, deve ser prontamente desconstituída, com a devolução integral do saldo depositado em conta vinculada à operadora de saúde. 4. Dispositivo e Determinações Finais Diante do exposto e de tudo o mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial por PAMELLA AZEVEDO SA CAMPOS DE SOUZA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em decorrência do julgamento de improcedência: a) REVOGO expressamente a tutela de urgência deferida na decisão de ID 102643650, declarando a inexigibilidade da multa cominatória fixada; b) DETERMINO a desconstituição da ordem de bloqueio eletrônico via SISBAJUD e a expedição de ordem de liberação do montante de R$ 76.000,00 (setenta e seis mil reais), com os acréscimos legais da conta judicial vinculada, em favor exclusivo da parte ré, operadora AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., mediante transferência bancária para conta a ser indicada por seus patronos; c) CONDENO a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da ré, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com esteio no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil; d) SUSPENDO, todavia, a exigibilidade das verbas sucumbenciais carreadas à demandante, por ser beneficiária da justiça gratuita, na forma do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Havendo interposição de recurso de apelação por qualquer das partes, intime-se a parte recorrida para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, § 1º, do Código de Processo Civil. Se houver apelação adesiva, intime-se o apelante para resposta. Após, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, com as cautelas de praxe e homenagens deste Juízo, independentemente de novo juízo de admissibilidade. Transitada em julgado a presente sentença e não havendo outros requerimentos, certifique-se e arquivem-se os autos no prazo de 5 (cinco) dias, procedendo-se às baixas e anotações pertinentes no sistema PJe. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. João Pessoa/PB, data da assinatura Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito