0825157-91.2024.8.19.0002

Intimação

TJRJ · 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO · RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0825157-91.2024.8.19.0002 Assunto: Fornecimento de insumos / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0825157-91.2024.8.19.0002 Protocolo: 3204/2026.00603948 RECTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE ADVOGADO: RAFAEL D ALESSANDRO CALAF OAB/DF-017161 ADVOGADO: GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA OAB/RJ-262458 ADVOGADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE OAB/DF-024923 ADVOGADO: RAYANNA DOS REIS ALVES OAB/DF-045489 RECORRIDO: JOSE MARCIO DA SILVA SILVEIRA RECORRIDO: SIMONE SILVEIRA ARAUJO ADVOGADO: DANIEL GRAEL DE VASCONCELLOS DIAS OAB/RJ-211701 DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0825157-91.2024.8.19.0002 Recorrente: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Recorridos: JOSE MARCIO DA SILVA SILVEIRA e outro DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, id. 80, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição da República, interposto em face dos acórdãos da Décima Oitava Câmara de Direito Privado, id. 16 e 69, assim ementados: "EMENTA. DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO (GEAP). INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). PACIENTE IDOSO (90 ANOS) INTERNADO EM UTI. SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA DE URGÊNCIA (IMPLANTE DE MARCAPASSO BICAMERAL). DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. PRAZO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS NÃO OBSERVADO. PROCEDIMENTO AUTORIZADO APENAS APÓS DEFERIMENTO DE TUTELA JUDICIAL. CONDUTA QUE EQUIVALE À RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R$ 10.000,00 QUE SE MOSTRA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela ré contra sentença que confirmou a tutela de urgência e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, em razão de demora injustificada na autorização de cirurgia de urgência em paciente idoso. 2. A apelante alega que, por atuar na modalidade de autogestão, não se sujeita ao Código de Defesa do Consumidor. No mérito, defende que não houve recusa, mas apenas a observância dos protocolos de regulação e dos prazos regulamentares da ANS (RN 566/2022). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia restringe-se a analisar se a demora de mais de 20 dias (de 11/06/2024 a 02/08/2024, após tutela deferida em 26/06) para autorizar cirurgia cardíaca de urgência em paciente nonagenário internado em UTI configura conduta ilícita por parte da operadora de autogestão e se enseja a condenação ao pagamento de compensação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Tratando-se de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). Contudo, a relação jurídica sujeita-se às diretrizes da boa-fé objetiva (CC, art. 422 e 423) e à função social do contrato, que tem por finalidade precípua o resguardo da vida e da saúde do contratante. 5. Incontroversa a gravidade do quadro clínico (bloqueio átrio-ventricular com risco de lesão irreversível ou morte) e a solicitação médica em caráter de urgência/emergência, hipótese em que o atendimento e a autorização devem ser imediatos, conforme diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o art. 35-C da Lei 9.656/98. 6. A demora injustificada (superior a 20 dias, conforme admitido nos autos), compelindo a parte a buscar a tutela jurisdicional para salvaguardar sua vida, equivale à recusa indevida de cobertura. A operadora não comprovou qualquer excludente de sua responsabilidade civil subjetiva (CC, art. 186 e 927) ou justificativa técnica idônea para o retardamento do procedimento. 7. O sofrimento, a aflição e o agravamento do risco de morte impostos a um paciente idoso internado em UTI ultrapassam o mero dissabor contratual, configurando dano moral indenizável, por violação direta à dignidade da pessoa humana. 8. O valor compensatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) observa a proporcionalidade, bem como a jurisprudência desta Corte para casos análogos, não comportando minoração. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido em parte e, na extensão, desprovido." "EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). INCIDÊNCIA DAS DIRETRIZES DE BOA-FÉ OBJETIVA, FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E RESPONSABILIDADE CIVIL DO CÓDIGO CIVIL. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO (CPC, ART. 1.022). INOCORRÊNCIA. ENFRENTAMENTO EXPRESSO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. COBRANÇA DE ATENDIMENTO IMEDIATO EM CENÁRIO DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CARDÍACO DE PACIENTE NONAGENÁRIO EM UTI QUE EQUIVALE À RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OFENSA À DIGNIDADE E AGRAVAMENTO DO RISCO CLÍNICO. DISTRIBUIÇÃO REGULAR DO ÔNUS DA PROVA (CPC, ART. 373). PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde de autogestão contra acórdão que, em sede de apelação cível, manteve sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 para cada autor, em razão do retardamento abusivo na liberação de ato médico de emergência. 2. A embargante alega a ocorrência de omissão e contradição interna no julgado. Sustenta a inaplicabilidade do CDC, a regularidade de seu comportamento burocrático sob as balizas de prazos da RN ANS nº 566/2022, a ausência de prova do abalo moral e a necessidade de minoração da verba condenatória, aduzindo haver incongruência na distribuição do ônus probatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia cinge-se a verificar se o acórdão embargado ostenta os vícios de omissão ou contradição preconizados no art. 1.022 do CPC ao chancelar a responsabilidade civil da operadora com esteio nas regras do Código Civil e na distribuição do ônus probatório geral (CPC, art. 373). III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Os embargos de declaração configuram recurso de fundamentação estrita e vinculada, vocacionados exclusivamente a extirpar da decisão judicial obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC, art. 1.022), revelando-se inadequados para a rediscussão do mérito ou reforma de entendimentos consolidados pelo colegiado. 5. O acórdão embargado fixou de forma categórica e expressa a inaplicabilidade do microssistema do Código de Defesa do Consumidor à espécie, em perfeita sintonia com a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, dado o regime de autogestão da operadora. A solução da lide pautou-se estritamente na incidência das normas gerais do Código Civil, notadamente os princípios da boa-fé objetiva, função social dos contratos e responsabilidade civil subjetiva. 6. O julgado enfrentou de maneira exaustiva a disciplina da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, assentando que os prazos burocráticos ordinários cedem diante de situações de urgência e emergência médica, que reclamam atendimento imediato. Restou evidenciado que o pedido administrativo retroagia a 11/06/2024, a ação judicial foi proposta em 26/06/2024 e o procedimento cardíaco essencial só se realizou em 02/08/2024 por força de liminar. A mora flagrante e injustificada da ré em autorizar a cirurgia de paciente nonagenário em leito de UTI equivaleu, em seus efeitos nocivos, à própria recusa indevida de cobertura. 7. O dano imaterial em foco não se amolda a mero inadimplemento de cláusula contratual ou dissabor cotidiano. O sofrimento, a angústia psicológica exacerbada e a severa ampliação do risco clínico de lesão irreversível ou morte a que foram submetidos os autores agridem diretamente a dignidade da pessoa humana. O arbitramento do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 para cada autor atendeu aos vetores de proporcionalidade e razoabilidade habitualmente observados por esta Corte, não havendo omissão a integrar sobre a suficiência da prova. 8. O colegiado não manejou inversão do ônus da prova de cunho consumerista, limitando-se a operar a regra de julgamento do art. 373 do CPC. 9. Os demandantes comprovaram o fato constitutivo (a emergência do quadro e a demora da ré), ao passo que a operadora de saúde falhou em demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo que legitimasse o lapso temporal de espera. Evidenciado o mero inconformismo com o resultado, impõe-se a rejeição do recurso. Sem embargo, por não se vislumbrar conduta desleal ou manifesto intuito procrastinatório, afasta-se a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do estatuto processual. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Embargos de declaração rejeitados." Inconformada, em suas razões recursais, a recorrente alega violação aos artigos 186, 187, 422 e 927 do Código Civil, ao argumento de que a demora na autorização do procedimento médico não poderia ser automaticamente equiparada à recusa ilícita de cobertura, tampouco ensejar, por si só, o reconhecimento dos pressupostos da responsabilidade civil e a condenação ao pagamento de danos morais. Sustenta, ainda, a inobservância da orientação firmada pelo Tema 1.365 do STJ. Contrarrazões apresentadas, id. 112. É o relatório. A questão em debate gira em torno da configuração de danos morais quando há recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico e/ou hospitalar.?? ?? Nota-se, portanto, que o presente recurso especial versa sobre matéria repetitiva do Superior Tribunal de Justiça, representada por meio do seu Tema nº 1.365 ("Definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde"), do repertório de temas do e. Superior Tribunal de Justiça, cujo trânsito em julgado ocorreu em 16/04/2026, fixando a seguinte tese: ? "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."?-?grifei???? ? In casu, o Colegiado reconheceu que o dano moral decorreu do agravamento do sofrimento e da aflição suportados pelo beneficiário, paciente nonagenário, internado em unidade de terapia intensiva e com quadro clínico grave, que necessitava, em caráter de urgência, da realização de procedimento para implante de marcapasso bicameral, diante do risco de lesão irreversível ou morte, tendo a demora injustificada na autorização frustrado a legítima expectativa de receber, em tempo adequado, a assistência médica necessária. Confira-se a justificativa destacada abaixo: "...Diante desse entendimento, resta claro que a conduta da ré em postergar o procedimento da autora, sem qualquer justificativa idônea para tanto, é ilícita e passível de gerar danos psicológicos. A conduta da demandada ultrapassa, em muito, o campo dos aborrecimentos ordinários e alcança diretamente a dignidade da pessoa humana, por submeter o beneficiário a aflição, insegurança e risco clínico indevido. Logo, tendo em vista que a ré não trouxe aos autos nenhuma evidência da regularidade da prestação do serviço, verifica-se que não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, não se desincumbindo de seu ônus probatório, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Por essa razão, não merece reparo a condenação da ré ao pagamento do dano moral." (id. 28) Nessa toada, podemos verificar que o acórdão impugnado se alinha ao que restou decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do paradigma do Tema 1.365 de seu repertório, na medida em que, justificadamente, reconheceu cabível a fixação a título de dano moral na hipótese de recusa indevida em autorizar tratamento médico. À vista do exposto, nos termos do artigo 1.030, inciso I do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial interposto, à luz do Tema nº 1.365 do STJ, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 2 de setembro de 2026. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente