2026-09-16 · TJRJ
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, 2º Andar, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo:0824482-92.2024.8.19.0208 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MONIQUE MAGDALENA DA SILVA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL MONIQUE MAGDALENA DA SILVA ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Alegou a demandante que é beneficiária de plano de assistência à saúde operado pela ré e que foi diagnosticada com lesão crônica ligamentar e de tendões fibulares no tornozelo esquerdo associada a Síndrome Dolorosa Regional Complexa, tendo realizado procedimento prévio sem êxito e permanecido com dores intensas e limitação funcional importante, circunstância que motivou inclusive o reconhecimento de sua incapacidade laborativa perante o INSS. Narrou que seu médico assistente prescreveu a realização de procedimento cirúrgico reconstrutivo no tornozelo esquerdo com o uso de materiais específicos (OPME) e bloqueio do nervo sural para contenção do quadro álgico neuropático. Afirmou que, ao solicitar a autorização prévia, a operadora ré deferiu apenas parcialmente o pedido cirúrgico e recusou procedimentos complementares e os materiais requisitados com base em parecer técnico de sua auditoria e instauração de junta médica, conduta que retardou seu tratamento e agravou seu sofrimento. Pugnou, em sede de tutela de urgência, pela ordem de autorização e custeio integral do ato cirúrgico com os materiais prescritos e, ao final, pela confirmação da tutela e condenação da demandada ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de indenização por danos morais (ID 144084101 e emenda em ID 147307116). Foram deferidos a gratuidade de justiça e o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência, fixando-se a obrigação de a demandada autorizar e fornecer todos os procedimentos e materiais necessários à cirurgia prescrita pelo médico assistente no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (ID 148914552). A parte ré interpôs recurso de agravo de instrumento contra a decisão concessiva da tutela provisória (ID 156014315), no qual foi indeferido o efeito suspensivo pela Décima Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (ID 171171181). Citada, a demandada ofereceu contestação. Em preliminar, defendeu a inviabilidade do prazo cominado para cumprimento da tutela de urgência. No mérito, alegou que não praticou ato ilícito, pois instaurou procedimento regular de junta médica na forma da regulamentação técnica da ANS e do Conselho Federal de Medicina em razão de divergências técnico-assistenciais sobre códigos e indicação de marcas específicas de materiais, ressaltando a ausência de caráter emergencial da cirurgia eletiva e a inexistência de danos morais indenizáveis (ID 153657173). A operadora demandada noticiou nos autos a realização da cirurgia da autora em 13/10/2024 no Hospital Santa Lúcia com o fornecimento integral dos materiais e cobertura assegurada por força do provimento liminar (ID 176079474). Instadas a manifestarem interesse na dilação probatória, a autora pugnou pelo julgamento antecipado e a demandada reiterou o pedido de prova pericial e documental suplementar. O feito foi saneado, ocasião em que restou indeferida a produção de perícia médica em razão da suficiência dos elementos constantes dos autos e fixados os pontos controvertidos (ID 210118046). Os autos foram remetidos ao Grupo de Sentença (ID 297119676 e ID 304498480). É O RELATÓRIO, DECIDO. O processo comporta julgamento imediato do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os elementos documentais acostados aos autos revelam-se plenamente suficientes para a elucidação integral da lide. A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítida natureza de consumo, subsumindo-se aos ditames da Lei nº 8.078/1990 e da Lei nº 9.656/1998, conforme remansosa orientação jurisprudencial consolidada na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia cinge-se à verificação da legitimidade da negativa parcial de cobertura da cirurgia prescrita à autora, notadamente quanto aos procedimentos complementares e aos materiais cirúrgicos específicos (OPME), bem como à configuração de dano moral passível de reparação pecuniária. Extrai-se do acervo probatório que a autora apresentava quadro crônico e incapacitante decorrente de lesão ligamentar e tendínea no tornozelo esquerdo associada a Síndrome Dolorosa Regional Complexa, tendo sido submetida a cirurgia anterior e tratamentos conservadores sem evolução favorável, o que culminou na indicação expressa de nova intervenção cirúrgica pelo médico assistente Bruno Povoleri Marano (CRM 1047248), com prescrição de procedimentos de reconstrução ligamentar, tenoplastia, osteotomia, bloqueio de nervo periférico e utilização de órteses e próteses indispensáveis ao ato operatório (ID 144084117). A operadora demandada, embora não tenha recusado formalmente a internação, impôs recusa parcial à execução de técnicas cirúrgicas complementares e indeferiu materiais específicos sob o argumento de que instaurou procedimento de junta médica divergente que reputou não pertinentes determinados códigos e afastou a exigência de materiais de marcas predeterminadas (ID 144084120 e ID 154143613). Ocorre que a jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente avaliar e determinar a orientação terapêutica, os métodos cirúrgicos adequados e os materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento, não competindo à operadora de saúde imiscuir-se no diagnóstico ou restringir meios e materiais necessários ao tratamento de enfermidade com cobertura contratual assegurada. Conforme disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando ligados diretamente ao ato cirúrgico coberto. A recusa da operadora ré em autorizar a totalidade dos materiais e dos atos operatórios conexos recomendados violou o princípio da boa-fé objetiva e esvaziou a própria finalidade assistencial do pacto consumerista, atraindo a incidência do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor quanto ao defeito do serviço prestado. O entendimento firmado pelas Câmaras de Direito Privado deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro consagra a prevalência da prescrição emitida pelo médico que assiste o paciente sobre conclusões administrativas de juntas médicas ou auditorias internas da operadora, consoante se extrai de precedente relatado pela Desembargadora Maria Augusta Vaz Monteiro de Figueiredo perante a Décima Sexta Câmara de Direito Privado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA. PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA NÃO PODE PREVALECER SOBRE A OPINIÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. SÚMULA N° 211 DO TJRJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 339 DO TJRJ. VERBA INDENIZATÓRIA RAZOAVELMENTE FIXADA EM R$ 8.000,00, QUE SE MANTÉM. SÚMULA N° 343 DO TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. No caso, o médico que assiste o autor justificou a necessidade da cirurgia e dos materiais solicitados, sinalizando a ineficácia dos tratamentos anteriores, destacando que o paciente "foi operado (...) submetido a fisioterapia, sem melhora". Havendo divergência entre o plano de saúde e o profissional médico que assiste o consumidor, a escolha do tratamento recai sobre o médico assistente. Súmula n° 211 deste Tribunal de Justiça. Cirurgia só realizada após a concessão de tutela, restando evidenciados os danos morais sofridos pelo autor, decorrentes da dor crônica e do risco evolução da doença. Súmula n° 339 desta Corte. Diante das particularidades do caso em tela, o montante arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desarrazoada ou desproporcional, devendo ser mantido. Súmula n° 343 do TJRJ. Recurso conhecido e não provido. (0011750-04.2022.8.19.0008 - APELAÇÃO. Des(a). MARIA AUGUSTA VAZ MONTEIRO DE FIGUEIREDO - Julgamento: 17/07/2025 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL)) No caso em apreço, a necessidade dos materiais e dos procedimentos complementares restou amplamente justificada pelo profissional assistente em decorrência da gravidade da patologia crônica e das dores neuropáticas suportadas pela paciente, tendo a cirurgia sido integralmente concretizada em 13/10/2024 no Hospital Santa Lúcia apenas após a concessão e a imposição da medida liminar de urgência proferida por este juízo (ID 176079478). Assim, impõe-se a confirmação definitiva da tutela antecipada anteriormente deferida, consolidando-se a obrigação de fazer tocante à cobertura integral do ato operatório e seus respectivos insumos. A ulterior notícia de solicitação de cancelamento voluntário do plano de saúde pela beneficiária em período muito posterior à cirurgia (ID 299131714) não afeta a regularidade do custeio da intervenção pretérita realizada sob a égide da relação contratual vigente. No tocante ao pleito de indenização por danos morais, a pretensão autoral igualmente merece acolhimento. A recusa injustificada de cobertura e de fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente não configurou mero dissabor contratual ou incômodo corriqueiro da vida em sociedade. Ao contrário, a conduta ilícita da ré retardou a realização de cirurgia corretiva essencial em paciente acometida de fortes dores decorrentes de Síndrome Dolorosa Regional Complexa e já com incapacidade laborativa atestada pelo órgão previdenciário federal até o ano de 2026 (ID 144084118), agravando o estado de angústia psicológica, incerteza e aflição da consumidora. A situação descrita nos autos amolda-se à diretriz consolidada no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro por meio do enunciado da Súmula nº 339, cujo texto dispõe que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Na quantificação do valor indenizatório, em observância ao método bifásico e aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade consagrados no artigo 944 do Código Civil, deve-se sopesar a gravidade da falta perpetrada pela requerida, a condição de hipervulnerabilidade da autora diante do quadro de dor neuropática intensa, o porte econômico da operadora de saúde ré e a necessidade de conferir eficácia dissuasória à condenação para coibir a reiteração de condutas análogas, sem gerar enriquecimento sem causa. Nesse prisma, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) pleiteada na exordial revela-se adequada, condizente com a extensão da lesão e plenamente alinhada aos valores ordinariamente acolhidos pela jurisprudência deste Tribunal em hipóteses assemelhadas. Em face do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) Confirmar em definitivo a tutela de urgência deferida no ID 148914552, consolidando a obrigação da ré de autorizar e custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos e os materiais prescritos pelo médico assistente da autora, cuja prestação foi implementada no curso da lide; b) Condenar a demandada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em favor da autora a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da publicação desta sentença e acrescida de juros de mora legais nos moldes dos artigos 405 e 406 do Código Civil (redação da Lei nº 14.905/2024) a partir da citação. Em virtude do princípio da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais, despesas do processo e honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, com fundamento no artigo 85, (sec) 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se e intimem-se. Transitada em julgado a sentença e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. RIO DE JANEIRO, 15 de setembro de 2026. RAPHAELA DE ALMEIDA SILVA Juiz Grupo de Sentença