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2026-09-16 · TJMA
SENTENÇA Trata-se de ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares ajuizada por João Antônio Koffs em face de Unimed Maranhão do Sul – Cooperativa de Trabalho Médico. Alega o autor, em síntese, que: 1. É beneficiário de plano de saúde da ré; 2. Em 14/07/2021, foi internado em caráter emergencial no Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo/SP, acometido de pneumonia grave por COVID-19, necessitando de internação em unidade de terapia intensiva com ventilação mecânica e sedação; 3. O hospital não integra a rede credenciada da ré, cujo plano tem cobertura geográfica restrita às regiões Norte e Nordeste do país; 4. Requereu à ré o reembolso das despesas incorridas, sem obter resposta; 5. Os gastos comprovados por notas fiscais, conta paciente, exames e contrato de oxigenoterapia totalizam R$ 346.252,69 (trezentos e quarenta e seis mil, duzentos e cinquenta e dois reais e sessenta e nove centavos). A gratuidade foi deferida parcialmente, com redução de 80% das custas processuais e parcelamento em até 6 prestações mensais. Citada, a ré apresentou contestação, arguindo, em síntese: ausência de solicitação prévia à operadora antes da internação; inexistência de laudo médico contemporâneo comprovando urgência ou emergência; validade e eficácia da limitação geográfica de cobertura ao Norte e ao Nordeste, essencial ao equilíbrio econômico-financeiro do plano; inaplicabilidade do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 a contrato celebrado antes do advento dessa lei; 5. ausência de protocolo de reembolso administrativo nos sistemas da operadora. A nova advogada da ré apresentou contestação complementar (id. 178806681), acrescentando impugnação à gratuidade com base na capacidade econômica do autor e reiterando as teses materiais, com especial destaque à ausência de laudo médico contemporâneo e à inaplicabilidade da lei regulatória ao contrato. O autor apresentou réplica à contestação. Intimadas para especificarem provas, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Das questões processuais já apreciadas A gratuidade de justiça e o valor da causa já foram decididos e não comportam reabertura neste momento. A gratuidade foi deferida com redução de 80% das custas e parcelamento em até 6 prestações (id. 171163469). O valor da causa foi emendado (id. 170677561). Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor O contrato de plano de saúde que vincula as partes é anterior à Lei n. 9.656/1998, fato incontroverso. O Superior Tribunal de Justiça assentou que a lei nova não se aplica automaticamente a contratos celebrados antes de seu advento (AgInt no REsp n. 2150124/SP, Terceira Turma, julgado em 16/09/2024). Assim, o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, invocado pelo autor, não é diretamente aplicável à espécie. Essa conclusão, contudo, não aproveita à defesa da ré quanto ao mérito. A relação entre as partes é de consumo e sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, cujo alcance normativo independe da data de celebração do contrato. A Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça é expressa: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não há indicação nos autos de que a ré opere sob regime de autogestão. A incidência do CDC tem dupla consequência prática: (i) cláusulas contratuais que, em concreto, privem o consumidor de cobertura em situação de emergência vital submetem-se ao controle de abusividade do art. 51; (ii) o ônus da prova pode ser invertido quando verossímil a alegação consumerista e hipossuficiente a posição do consumidor quanto ao acesso à informação (art. 6º, VIII). Da natureza emergencial do atendimento A emergência da internação de julho de 2021 não comporta contestação razoável à luz do conjunto probatório. A documentação juntada com a petição inicial descreve quadro de COVID-19 com internação em unidade de terapia intensiva e utilizadação de ventilação mecânica, durante o período de disseminação do SARS-CoV-2. A combinação desses elementos constitui, por qualquer critério clínico ou jurídico, situação de emergência com risco iminente à vida. A ré sustenta a ausência de laudo médico contemporâneo. O argumento não prospera. Os registros de faturamento hospitalar demonstram, dia a dia, o estado clínico do autor com precisão superior à de um laudo retrospectivo. Não se pode razoavelmente exigir laudo médico separado para comprovar que um paciente submetido a ventilação mecânica invasiva e internação em UTI estava em situação de emergência. Da cobertura fora da rede e da limitação geográfica A cláusula contratual que limita a cobertura geográfica às regiões Norte e Nordeste é, em abstrato, válida. Ela reflete o modelo de operação territorial das cooperativas Unimed e integra o equilíbrio atuarial do plano. Tal validade, porém, não é absoluta: a cláusula cede quando o beneficiário, em situação de emergência grave, necessita de atendimento imediato no local em que se encontra, fora da área de cobertura do contrato. Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão já se manifestou, em consonância com a legislação, que, em situações de eletividade, a recusa de cobertura fora da área contratada é legítima: PROCESSUAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PLENA CIÊNCIA DO CONTRATO. RESCISÃO E REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. APELO DESPROVIDO. I. De acordo com o artigo 16, inciso X, da Lei nº 9.656 /98, a operadora de plano de saúde pode limitar a área geográfica de abrangência de cobertura. Outrossim, não se tratando de urgência e emergência, inexiste abusividade na negativa da operadora de custear o tratamento fora da área de cobertura do contrato e seu reembolso. (...) (ApCiv 0802464-34.2022.8.10.0035, Rel. Desembargador(a) EDIMAR FERNANDO MENDONCA DE SOUSA, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 06/08/2024) Contudo, o caso dos autos trata de matéria distinta, pois se amolda precisamente à exceção prevista na jurisprudência: a situação de urgência e emergência. A aplicação da limitação geográfica para negar cobertura ao autor — que, em estado crítico, sem condições de se locomover a qualquer localidade, necessitou de atendimento imediato no único hospital disponível — é, nessa hipótese específica, manifestação de abusividade nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC: a cláusula impõe ônus exagerado ao consumidor e é incompatível com a boa-fé e com a função social do contrato de assistência à saúde. A ré argui, ainda, que o pedido de reembolso não foi formalizado por protocolo válido em seus sistemas. O argumento não prospera. Exigir protocolo formal de um beneficiário que se encontrava sedado em UTI e que, após a alta, providenciou a documentação e a apresentou à operadora, é incompatível com a boa-fé objetiva e com as circunstâncias do caso. Do valor do reembolso Os documentos indicados na petição inicial (id. 166007034) somam R$ 346.252,69, compreendendo notas fiscais de serviços hospitalares, medicamentos, exames, conta paciente e contrato de oxigenoterapia. Entretanto, o reembolso de despesas médico-hospitalares está sujeito à limitação dos valores previstos na tabela de preços do respectivo produto contratado, conforme entendimento do STJ: “O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto” (AgInt no REsp n. 2.076.639/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) DISPOSITIVO Isso posto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados por João Antônio Koffes em face de Unimed Maranhão do Sul – Cooperativa de Trabalho Médico, para: 1. Condenar a ré ao reembolso das despesas médico-hospitalares comprovadas nos autos, correspondentes ao atendimento de urgência/emergência prestado ao autor no Hospital Oswaldo Cruz, São Paulo/SP, entre julho e agosto de 2021, limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde (o que deve ser apurado em cumprimento de sentença), com correção monetária a partir do efetivo prejuízo e juros de mora a partir da citação. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios da parte autora, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Nos termos dos arts. 389 e 406, ambos do Código Civil, os juros de mora e correção monetária incidirão da seguinte forma, observando as alterações trazidas pela Lei n. 14.905/2024: 1) até o dia 29.08.2024 (dia anterior à entrada em vigor da referida lei), a atualização monetária será realizada pelo INPC e os juros de mora serão de 1% (um por cento) ao mês; 2) a partir do dia 30.08.2024 (data de vigência da Lei n. 14.905/2024), o índice de correção monetária será: a) o IPCA, no período em que incidir apenas correção monetária; b) a taxa SELIC, deduzida do IPCA, quando incidir apenas juros de mora; c) a taxa SELIC de forma exclusiva, quando incidir conjuntamente correção monetária e juros de mora (AgInt no AREsp n. 2.059.743/RJ, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 20/2/2025). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de recurso(s) na forma legal, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões. Após, remetam-se os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, uma vez que não cabe juízo de admissibilidade nesta instância singular. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os presentes autos. Imperatriz/MA, data do sistema. Eilson Santos da Silva Juiz de Direito Titular da 2ª Vara Cível
2026-09-16 · TJMA
SENTENÇA Trata-se de ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares ajuizada por João Antônio Koffs em face de Unimed Maranhão do Sul – Cooperativa de Trabalho Médico. Alega o autor, em síntese, que: 1. É beneficiário de plano de saúde da ré; 2. Em 14/07/2021, foi internado em caráter emergencial no Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo/SP, acometido de pneumonia grave por COVID-19, necessitando de internação em unidade de terapia intensiva com ventilação mecânica e sedação; 3. O hospital não integra a rede credenciada da ré, cujo plano tem cobertura geográfica restrita às regiões Norte e Nordeste do país; 4. Requereu à ré o reembolso das despesas incorridas, sem obter resposta; 5. Os gastos comprovados por notas fiscais, conta paciente, exames e contrato de oxigenoterapia totalizam R$ 346.252,69 (trezentos e quarenta e seis mil, duzentos e cinquenta e dois reais e sessenta e nove centavos). A gratuidade foi deferida parcialmente, com redução de 80% das custas processuais e parcelamento em até 6 prestações mensais. Citada, a ré apresentou contestação, arguindo, em síntese: ausência de solicitação prévia à operadora antes da internação; inexistência de laudo médico contemporâneo comprovando urgência ou emergência; validade e eficácia da limitação geográfica de cobertura ao Norte e ao Nordeste, essencial ao equilíbrio econômico-financeiro do plano; inaplicabilidade do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 a contrato celebrado antes do advento dessa lei; 5. ausência de protocolo de reembolso administrativo nos sistemas da operadora. A nova advogada da ré apresentou contestação complementar (id. 178806681), acrescentando impugnação à gratuidade com base na capacidade econômica do autor e reiterando as teses materiais, com especial destaque à ausência de laudo médico contemporâneo e à inaplicabilidade da lei regulatória ao contrato. O autor apresentou réplica à contestação. Intimadas para especificarem provas, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Das questões processuais já apreciadas A gratuidade de justiça e o valor da causa já foram decididos e não comportam reabertura neste momento. A gratuidade foi deferida com redução de 80% das custas e parcelamento em até 6 prestações (id. 171163469). O valor da causa foi emendado (id. 170677561). Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor O contrato de plano de saúde que vincula as partes é anterior à Lei n. 9.656/1998, fato incontroverso. O Superior Tribunal de Justiça assentou que a lei nova não se aplica automaticamente a contratos celebrados antes de seu advento (AgInt no REsp n. 2150124/SP, Terceira Turma, julgado em 16/09/2024). Assim, o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, invocado pelo autor, não é diretamente aplicável à espécie. Essa conclusão, contudo, não aproveita à defesa da ré quanto ao mérito. A relação entre as partes é de consumo e sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, cujo alcance normativo independe da data de celebração do contrato. A Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça é expressa: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não há indicação nos autos de que a ré opere sob regime de autogestão. A incidência do CDC tem dupla consequência prática: (i) cláusulas contratuais que, em concreto, privem o consumidor de cobertura em situação de emergência vital submetem-se ao controle de abusividade do art. 51; (ii) o ônus da prova pode ser invertido quando verossímil a alegação consumerista e hipossuficiente a posição do consumidor quanto ao acesso à informação (art. 6º, VIII). Da natureza emergencial do atendimento A emergência da internação de julho de 2021 não comporta contestação razoável à luz do conjunto probatório. A documentação juntada com a petição inicial descreve quadro de COVID-19 com internação em unidade de terapia intensiva e utilizadação de ventilação mecânica, durante o período de disseminação do SARS-CoV-2. A combinação desses elementos constitui, por qualquer critério clínico ou jurídico, situação de emergência com risco iminente à vida. A ré sustenta a ausência de laudo médico contemporâneo. O argumento não prospera. Os registros de faturamento hospitalar demonstram, dia a dia, o estado clínico do autor com precisão superior à de um laudo retrospectivo. Não se pode razoavelmente exigir laudo médico separado para comprovar que um paciente submetido a ventilação mecânica invasiva e internação em UTI estava em situação de emergência. Da cobertura fora da rede e da limitação geográfica A cláusula contratual que limita a cobertura geográfica às regiões Norte e Nordeste é, em abstrato, válida. Ela reflete o modelo de operação territorial das cooperativas Unimed e integra o equilíbrio atuarial do plano. Tal validade, porém, não é absoluta: a cláusula cede quando o beneficiário, em situação de emergência grave, necessita de atendimento imediato no local em que se encontra, fora da área de cobertura do contrato. Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão já se manifestou, em consonância com a legislação, que, em situações de eletividade, a recusa de cobertura fora da área contratada é legítima: PROCESSUAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PLENA CIÊNCIA DO CONTRATO. RESCISÃO E REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. APELO DESPROVIDO. I. De acordo com o artigo 16, inciso X, da Lei nº 9.656 /98, a operadora de plano de saúde pode limitar a área geográfica de abrangência de cobertura. Outrossim, não se tratando de urgência e emergência, inexiste abusividade na negativa da operadora de custear o tratamento fora da área de cobertura do contrato e seu reembolso. (...) (ApCiv 0802464-34.2022.8.10.0035, Rel. Desembargador(a) EDIMAR FERNANDO MENDONCA DE SOUSA, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 06/08/2024) Contudo, o caso dos autos trata de matéria distinta, pois se amolda precisamente à exceção prevista na jurisprudência: a situação de urgência e emergência. A aplicação da limitação geográfica para negar cobertura ao autor — que, em estado crítico, sem condições de se locomover a qualquer localidade, necessitou de atendimento imediato no único hospital disponível — é, nessa hipótese específica, manifestação de abusividade nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC: a cláusula impõe ônus exagerado ao consumidor e é incompatível com a boa-fé e com a função social do contrato de assistência à saúde. A ré argui, ainda, que o pedido de reembolso não foi formalizado por protocolo válido em seus sistemas. O argumento não prospera. Exigir protocolo formal de um beneficiário que se encontrava sedado em UTI e que, após a alta, providenciou a documentação e a apresentou à operadora, é incompatível com a boa-fé objetiva e com as circunstâncias do caso. Do valor do reembolso Os documentos indicados na petição inicial (id. 166007034) somam R$ 346.252,69, compreendendo notas fiscais de serviços hospitalares, medicamentos, exames, conta paciente e contrato de oxigenoterapia. Entretanto, o reembolso de despesas médico-hospitalares está sujeito à limitação dos valores previstos na tabela de preços do respectivo produto contratado, conforme entendimento do STJ: “O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto” (AgInt no REsp n. 2.076.639/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) DISPOSITIVO Isso posto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados por João Antônio Koffes em face de Unimed Maranhão do Sul – Cooperativa de Trabalho Médico, para: 1. Condenar a ré ao reembolso das despesas médico-hospitalares comprovadas nos autos, correspondentes ao atendimento de urgência/emergência prestado ao autor no Hospital Oswaldo Cruz, São Paulo/SP, entre julho e agosto de 2021, limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde (o que deve ser apurado em cumprimento de sentença), com correção monetária a partir do efetivo prejuízo e juros de mora a partir da citação. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios da parte autora, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Nos termos dos arts. 389 e 406, ambos do Código Civil, os juros de mora e correção monetária incidirão da seguinte forma, observando as alterações trazidas pela Lei n. 14.905/2024: 1) até o dia 29.08.2024 (dia anterior à entrada em vigor da referida lei), a atualização monetária será realizada pelo INPC e os juros de mora serão de 1% (um por cento) ao mês; 2) a partir do dia 30.08.2024 (data de vigência da Lei n. 14.905/2024), o índice de correção monetária será: a) o IPCA, no período em que incidir apenas correção monetária; b) a taxa SELIC, deduzida do IPCA, quando incidir apenas juros de mora; c) a taxa SELIC de forma exclusiva, quando incidir conjuntamente correção monetária e juros de mora (AgInt no AREsp n. 2.059.743/RJ, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 20/2/2025). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de recurso(s) na forma legal, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões. Após, remetam-se os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, uma vez que não cabe juízo de admissibilidade nesta instância singular. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os presentes autos. Imperatriz/MA, data do sistema. Eilson Santos da Silva Juiz de Direito Titular da 2ª Vara Cível