2026-09-16 · TJRJ
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Regional de Bangu Rua Doze de Fevereiro, S/N, Bangu, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21810-051 SENTENÇA Processo:0824105-36.2024.8.19.0204 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALEXANDRO SANTANA DA SILVA RÉU: KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA TESTEMUNHA: RICARDO CASTRO DE OLIVEIRA FILHO Trata-se de demanda proposta porALEXANDRO SANTANA DA SILVAem face deKLINI PLANOS DE SAÚDE LTDA, por meio da qual se objetiva (i) a autorização imediata de realizaçãoprocedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, com os materiais necessários e (ii) o pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. A parte autora narra que é beneficiária de plano de saúde mantido pela ré KLINI PLANOS DE SAÚDE LTDA. e que sempre adimpliu regularmente suas obrigações contratuais. Relata que foi diagnosticada com lombalgia (CID M54.5), degeneração de disco intervertebral (CID M51.3) e paralisia de nervosmulticranianos(CID M53.2), tendo recebido indicação médica de cirurgia urgente em razão da gravidade e progressão de seu quadro clínico. Alega que, embora a necessidade do procedimento esteja devidamente comprovada por laudos médicos, a ré negou integralmente ou autorizou apenas parcialmente a cirurgia, recusando o fornecimento de materiais indispensáveis expressamente prescritos pelo médico assistente. Aponta que tal conduta compromete a segurança e a eficácia do tratamento, podendo ocasionar sequelas irreversíveis, inclusive perda de função motora, além de agravar seu sofrimento físico. Relata que o plano de saúde substituiu indevidamente a avaliação do profissional responsável pelo tratamento por critérios próprios, em descumprimento das obrigações contratuais e legais. Alega que a negativa é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada, que asseguram a cobertura do procedimento e dos materiais necessários ao tratamento da doença coberta. Aponta, por fim, a presença dos requisitos para concessão de tutela de urgência, requerendo a imediata autorização da cirurgia conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, bem como a confirmação da medida ao final, a inversão do ônus da prova, a concessão da gratuidade de justiça e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Petição inicial constante do id. 145702461, acompanhada de documentos em id. 145702467 e ss. Decisão de id. 146254402, a qual determina: "Defiro gratuidade de justiça ao autor. Anote-se. Cuida-se de formulação de pedido genérico de tutela antecipada desprovido das especificações necessárias quanto ao procedimento cirúrgico e a eventuais observações específicas ao caso do autor. Face ao disposto no artigo 321 do CPC, emende-se a inicial, em peça única e substitutiva, como se fosse uma nova inicial, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento (artigo 321, parágrafo único, c/c 330, ambos do CPC) e extinção do processo sem resolução do mérito (artigo 485, I, CPC), a fim de que dela passe a constar o pedido com as suas especificações (artigo 319, IV, CPC)." Emenda à inicial em id. 146499153. Decisão de id. 146565369, a qual deferiu o pedido de antecipação da tutela. Petição de id. 147968503, por meio da qual a parte autora informa o descumprimento da tutela provisória e requer a reiteração da ordem, com majoração das astreintes, apreensão de valores para custeio da cirurgia e responsabilização criminal do representante legal da parte ré. Decisão de id. 147999017, a qual determina que a parte autora apresente orçamento idôneo da cirurgia, com a discriminação dos procedimentos e materiais necessários, para eventual penhora de valores, nos termos do art. 301 do CPC. Petição de id. 149512301, por meio da qual a parte ré requer a reconsideração da tutela antecipada, sustentando a existência de divergência técnico-assistencial quanto ao procedimento cirúrgico indicado e a ausência de urgência, com fundamento em parecer de junta médica. Na contestação de id. 151668852, a parte ré sustenta que a petição inicial não apresenta documentos capazes de comprovar a alegada negativa indevida de cobertura e afirma que a narrativa autoral não corresponde à realidade dos fatos. Aduz que instaurou regularmente junta médica, nos termos da RN nº 424 da ANS, diante de divergência técnico-assistencial identificada na análise do pedido cirúrgico, tendo comunicado o autor e o médico assistente acerca do procedimento. Alega, ainda, que o médico assistente não participou da junta médica nem apresentou manifestação destinada a justificar a indicação cirúrgica.Sustenta que recebeu o pedido cirúrgico e iniciou imediatamente sua análise, não tendo ocorrido recusa arbitrária do procedimento. Afirma que a auditoria técnica concluiu pela inexistência de urgência no caso e pela inadequação de parte dos materiais solicitados, razão pela qual seguiu o parecer emitido pela junta médica, em observância às diretrizes regulatórias da ANS. Aduz que ofereceu profissional credenciado alternativo para o atendimento do autor, opção que teria sido recusada, sustentando que a não realização do procedimento decorreu de fatores alheios à sua atuação, embora tenha permanecido apta a prestar a assistência necessária ao beneficiário. Defende, assim, a inexistência de falha na prestação dos serviços, ao argumento de que os atendimentos e as coberturas contratadas foram regularmente disponibilizados. Alega, ainda, não haver prova de negativa de atendimento, cirurgia ou exames capazes de caracterizar defeito na prestação do serviço. Sustenta que não praticou ato ilícito, tampouco agiu com negligência, imprudência ou omissão, tendo observado as disposições contratuais e legais aplicáveis. Por fim, afirma que não estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil, diante da ausência de falha na prestação do serviço, dano e nexo causal, bem como que o alegado dano moral não foi comprovado, inexistindo fato capaz de justificar indenização extrapatrimonial. Petição de id. 152090989, por meio da qual a parte autora informa o descumprimento da liminar, bem como apresenta orçamento referente ao procedimento cirúrgico. Decisão de id. 153222875, a qual determinou o bloqueio de ativos financeiros no sistema SISBAJUD, no valor constante do orçamento de ID 152090994. Petição de id. 154320500, diante da qual a parte ré informa a ocorrência de excesso de penhora, alegando que, determinada a constrição de R$ 245.300,00, houve bloqueio de R$ 383.187,36. Requer, assim, o desbloqueio do valor excedente de R$ 137.887,36. Decisão de id. 154929119, a qual determina: "Procedi ao desbloqueio da quantia penhorada em excesso, tendo transferido o valor exequendo para conta judicial no Banco do Brasil, conforme protocolo em anexo. Sem prejuízo, intime-se o executado para fins do art. 854, (sec)2º, CPC" Decisão de id. 158106955, a qual determina: "Para fins de dar efetividade à decisão de tutela antecipada, em continuidade ao determinado na decisão de ID 153222875, à parte autora, para fornecer os números do seu CPF e do seu advogado, bem como os dados bancários, para fins de expedição de mandado de pagamento. Fica a parte autora ciente de que deverá juntar nota fiscal, a fim de comprovar a utilização dos R$ 245.300,00 na realização de tratamento cirúrgico para DESCOMPRESSÃO DO SACO DURAL, VIA ANTERIOR (ALIF) EM L5-S1 E ARTRODESE PERCUTÂNEA MINIMAMENTE INVASIVA VIA POSTERIOR L5-S1, na forma descrita no laudo médico de ID 145702487, incluindo os materiais e "RESERVAS DO HOSPITAL", descritos no referido laudo." Petição de id. 158568522, diante da qual a parte autora informa seus dados bancários, para fins de ordem de pagamento. Decisão de id. 158925590, a qual determina: "Expeça-se mandado de pagamento, conforme requerido (ID 158568522), observando-se as cautelas de praxe, inclusive no tocante aos poderes do patrono para recebê-lo. Fica a parte autora ciente de que deverá juntar nota fiscal, a fim de comprovar a utilização dos R$ 245.300,00, nos termos da decisão de ID 158106955, sob pena de sequestro da importância pelo Juízo, através de constrição de bens pessoais." Petição de id. 160657714, por meio da qual a parte ré requer a produção de prova técnica, através do depoimento do médico assistente, bem como de prova documental superveniente. Mandado de pagamento em id. 160643017. Em id. 164713633, verifica-se a decisão acerca do Agravo de Instrumento interposto pela parte ré, proferida pela i. 3ª Câmara de Direito Privado deste Tribunal, por meio da qual o recurso não foi conhecido. Petição de id. 172459029, por meio da qual a parte ré questiona o caráter de urgência do procedimento e requer a prestação de contas, com apresentação das notas fiscais e dos materiais utilizados na cirurgia. Petição de id. 174373497, diante da qual a parte autora esclarece que o mandado de pagamento foi expedido em 13/12/2024 e informa que os insumos foram pagos em 06/01/2025, requerendo a juntada da documentação fiscal e o regular prosseguimento do feito quanto ao pedido indenizatório. Petição de id. 229905354, por meio da qual a parte ré reitera os termos da manifestação anterior e requer a improcedência dos pedidos, com reembolso dos valores despendidos em cumprimento à tutela de urgência. Decisão de id. 259411054, a qual deferiu o pedido de produção de prova testemunhal consistente no depoimento do médico assistente da parte autora, bem como inverteu o ônus da prova. Audiência Instrução e Julgamento designada para o dia 11/03/2026, às 11:30h, na 3ª Vara Cível da Regional de Bangu. Audiência Instrução e Julgamento designada para o dia 06/05/2026, às 14:30h, na 3ª Vara Cível da Regional de Bangu. Atas das audiências em ids. 268349619 e 280137519. Alegações finais da parte ré em id. 283946869. Alegações finais da parte autora em id. 284361761. É O RELATÓRIO. DECIDO. Nãohavendo preliminarespendentes de apreciação e estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. A hipótese dos autos suscita julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, sendo certo que as partes não possuem mais provas a produzir. A relação jurídica entabulada entre as partes se sujeita à Lei 9.656/98 e às normas do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido é a redação do enunciado n° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso vertente, a controvérsia restringe-se à análise da legalidade da negativa de autorização para realização do procedimento cirúrgico indicado à parte autora e à existência de dano moral indenizável. A necessidade do tratamento encontra-se suficientemente demonstrada pela documentação médica acostada aos autos. Com efeito, o laudo médico de id. 145702487 registra que a parte autora apresentava quadro de lombalgia intensa, degeneração do disco intervertebral e instabilidade, com dor classificada em grau 8 na escala visual analógica, além de parestesia, sensação de queimação e choque e redução da força muscular. Diante da persistência dos sintomas e da ausência de resposta satisfatória ao tratamento conservador, foi indicada, em caráter de urgência, a realização de procedimento cirúrgico em 16/08/2024. O tratamento indicado compreendia intervenção cirúrgica na região lombar, pelas vias anterior e posterior, com utilização dos materiais necessários à sua realização, conforme prescrição do médico assistente. Por sua vez, a documentação relativa à Junta Médica (id. 172855955) demonstra que houve divergência quanto a determinados procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, tendo o médico desempatador autorizado parte dos procedimentos e recusado outros, notadamente aqueles relacionados à abordagem pela via anterior, além do enxerto ósseo e de determinados materiais necessários à realização do procedimento prescrito. A alegação de que a submissão do procedimento à Junta Médica legitimaria a negativa de cobertura, contudo, não merece acolhimento. A existência de divergência entre a operadora e o médico assistente quanto à técnica cirúrgica ou aos materiais a serem empregados não autoriza a operadora a substituir a indicação do profissional responsável pelo tratamento. Nesse sentido, dispõe aSúmula nº 211 do TJRJ: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." A jurisprudência deste Tribunal de Justiça igualmente reconhece que compete ao médico assistente a definição da técnica e dos materiais necessários ao procedimento, não podendo a operadora substituir o juízo técnico do profissional responsável pelo tratamento. Conforme: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE FORNECIMENTO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. ATRASO NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. ESCOLHA DA TÉCNICA E DOS MATERIAIS PELO MÉDICO ASSISTENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME: 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em razão da recusa da operadora em fornecer os materiais necessários à realização de cirurgia de herniorrafia inguinal por videolaparoscopia, ocasionando sucessivos atrasos na realização do procedimento cirúrgico. 2. Sentença de procedência dos pedidos para condenar a ré ao fornecimento dos materiais compatíveis com o procedimento prescrito, obrigação posteriormente cumprida, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, diante dafalha na prestação do serviço decorrente da negativa injustificadado material indispensável à técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente. 3.A operadora interpõe apelação sustentando a inexistência de negativa de cobertura, alegando que houve apenas divergência quanto ao material indicado pelo médico assistente, ausência de nexo causal, perda superveniente do objeto em razão da realização da cirurgia e, subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado a título de danos morais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se foi legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer os materiais necessários ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente; (ii) se a realização posterior da cirurgia acarreta perda superveniente do objeto da demanda; (iii) se restou configurado o dever de indenizar pelos danos morais; e (iv) se o valor fixado a título de compensação moral comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. A relação jurídica é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora pelos danos decorrentes da falha na prestação do serviço. 6.A definição da técnica cirúrgica e dos materiais necessários ao tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, não podendo a operadora substituir o juízo técnico do profissional responsável pelo paciente.7. Não restou comprovado que o autor exigiu material de marca específica, mas apenas o fornecimento dos insumos indispensáveis à realização da cirurgia por videolaparoscopia, conforme prescrição médica. 8.A operadora não produziu prova apta a demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, deixando de comprovar o envio dos materiais adequados ou qualquer causa excludente de responsabilidade.9.A realização posterior da cirurgia não implica perda superveniente do objeto, pois o atraso injustificado na disponibilização dos materiais caracterizou ilícito autônomo,permanecendo íntegro o interesse processual quanto à reparação dos danos experimentados.10.A recusa indevida e o atraso na autorização dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico ultrapassam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral inreipsa, diante da aflição, insegurança e comprometimento da dignidade do paciente.11. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, revelando-se compatível com as circunstâncias do caso concreto e com os parâmetros adotados pela jurisprudência desta Corte. 12. Cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, (sec) 11, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO: 13. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença, com majoração dos honorários advocatícios recursais. Dispositivos legais relevantes citados: Constituição Federal, art. 5º, X; Código de Defesa do Consumidor,arts. 2º, 3º e 14, (sec) 3º; Código de Processo Civil,arts. 373, I e II, 487, I, e 85, (sec)(sec) 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; Súmulas 210, 211, 339, 340 e 343 do TJRJ; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0099598-48.2025.8.19.0000, Des.NadiaMaria de SouzaFreijanes, 12ª Câmara de Direito Privado, j. 20/05/2026; TJRJ, Apelação nº 0812397-30.2024.8.19.0061, Des. Teresa de Andrade Castro Neves, 13ª Câmara de Direito Privado, j. 06/05/2026; TJRJ, Apelação nº 0834893-31.2023.8.19.0209, Des.AntonioCarlosArrabidaPaes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 09/04/2026; TJRJ, Apelação nº 0837986-14.2023.8.19.0205, Des. Sônia de Fátima Dias, 22ª Câmara de Direito Privado, j. 31/03/2026. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08308834020248190004, Relator: Des(a). VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO, Data de Julgamento: 22/07/2026, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 24/07/2026 - grifos No caso concreto, a parte ré não produziu prova capaz de afastar a indicação do médico assistente ou demonstrar a desnecessidade dos procedimentos e materiais recusados. Ao contrário, o parecer da Junta Médicaevidenciaque houve autorização apenas parcial do tratamento, permanecendo recusados procedimentos e materiais indicados pelo profissional responsável. Ressalta-se que a realização posterior do procedimento não implica perda superveniente do objeto do pedido de obrigação de fazer, uma vez que a cirurgia foi viabilizada em cumprimento à tutela de urgência anteriormente concedida, após o bloqueio judicial dos valores necessários ao custeio do tratamento (ids. 146565369 e 153222875). A tutela provisória, portanto, produziu os efeitos pretendidos em caráter antecipado, cabendo, neste momento, sua confirmação por sentença, consolidando-se a obrigação de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente. Nesse contexto, permanece hígido o interesse no julgamento do pedido, inclusive para que os efeitos da tutela anteriormente deferida sejam confirmados em caráter definitivo. Quanto ao pedido de restituição dos valores, não merece acolhimento, pois a quantia de R$ 245.300,00 foi bloqueada judicialmente para viabilizar o tratamento objeto da demanda e, posteriormente, destinada ao custeio do procedimento, conforme determinado nos autos e comprovado pela parte autora (ids. 153222875, 158106955 e 174373497). Não há, portanto, fundamento para a restituição pretendida pela parte ré. No que tange aos danos morais, incideminreipsa, já que a "recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral" (Súmula 339 do TJRJ). No caso concreto, a negativa injustificada de autorização de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, sendo apta a ensejar dano moral, sobretudo diante da natureza do tratamento e do quadro clínico apresentado pela parte autora. Assim, estabelecido o dever reparatório, passa-se à questão do arbitramento do valor hábil a compensar o dano sofrido pela parte autora. Na fixação da indenização por danos morais, deve-se utilizar, primeiramente, o critério bifásico estabelecido pelo STJ, por meio do qual se verifica o interesse jurídico protegido em abstrato e, após, as circunstâncias do caso concreto. Demais disso, devem ser avaliados também o grau de culpa, o nívelsócio-econômicode quem os pleiteia e daquele que com ele arcará, a razoabilidade e a proporcionalidade. Desta forma, considero adequada a fixação do dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Diante do exposto, torno definitiva a decisão de id. 146565369 e, com fulcro no art. 487, I, do CPC,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEa demanda para CONDENAR aparte ré: A)Na obrigação de fazer consistente emautorizar ao autor a realização de tratamento cirúrgico para DESCOMPRESSÃO DO SACO DURAL, VIA ANTERIOR (ALIF) EM L5-S1 E ARTRODESE PERCUTÂNEA MINIMAMENTE INVASIVA VIA POSTERIOR L5-S1, na forma descrita no laudo médico de id. 145702487, bem como a fornecer os insumos e procedimentos necessários e indicados pelo médico assistente;e B)Ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária pelos índices da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado do Rio de Janeiro a partir desta data, nos termos da Súmula 362 do STJ, e juros de mora, nos termos da legislação civil aplicável, a contar da citação. Considerando que, no caso dos danos morais, a condenação em montante inferior ao pretendido não comporta sucumbência recíproca para fins de custas e honorários (Súmula 326 do STJ); condeno a parte ré ao pagamento de custas, bem como de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, (sec)2º do CPC. Transitada em julgado, nada mais havendo, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 14 de setembro de 2026. ANDRESSA MARIA RAMOS RAMUNDO Juiz Grupo de Sentença