2026-09-16 · TJRJ
Apelação Cível Nº 0822815-50.2025.8.19.0042/RJ APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (RÉU) ADVOGADO(A): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS (OAB MG074659) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (RÉU) ADVOGADO(A): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS (OAB MG074659) EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. ANESTESIA GERAL. PESSOA COM DEFICIÊNCIA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, incluindo honorários profissionais, materiais e insumos, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A recorrente sustenta a exclusão contratual da cobertura por se tratar de procedimento odontológico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, sob o fundamento de se tratar de tratamento odontológico; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor não incide sobre contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, sem prejuízo da aplicação da Lei nº 9.656/98, das normas da ANS e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O procedimento cirúrgico prescrito constitui imperativo clínico decorrente das graves condições neurológicas e psiquiátricas do paciente, que inviabilizam sua realização em consultório odontológico e tornam indispensáveis a internação hospitalar e a anestesia geral. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 estabelece cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar, bem como disciplina a cobertura dos materiais odontológicos e honorários quando o atendimento odontológico exige suporte hospitalar por imperativo clínico. A negativa de cobertura revela-se abusiva porque impede o acesso ao tratamento indispensável, coloca em risco a saúde do beneficiário e desconsidera a efetiva natureza médico-hospitalar da assistência necessária. O laudo do médico assistente, fundamentado nas condições clínicas do paciente, prevalece diante da inversão do ônus da prova e da inexistência de prova técnica judicial apta a infirmar suas conclusões, não sendo suficiente parecer técnico unilateral elaborado pela própria operadora. Havendo divergência entre a operadora e o profissional responsável pelo tratamento quanto à técnica e aos meios necessários à realização do procedimento, a escolha compete ao médico responsável. A recusa injustificada de cobertura submete pessoa em condição de extrema vulnerabilidade a sofrimento físico e psicológico, extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde com segmentação hospitalar deve custear procedimento bucomaxilofacial realizado em ambiente hospitalar quando a internação e a anestesia geral decorrerem de imperativo clínico. A qualificação contratual do procedimento como odontológico não afasta a cobertura obrigatória quando a assistência hospitalar for indispensável à sua realização. O laudo do médico assistente prevalece sobre parecer técnico unilateral da operadora na ausência de prova técnica idônea em sentido contrário. A negativa injustificada de cobertura de tratamento indispensável à saúde de paciente em condição de vulnerabilidade configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; Código Civil, art. 422; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 22, §§ 1º, 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.802.488/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.12.2019, DJe 13.12.2019; TJRJ, Súmula 211; TJRJ, Súmula 59; TJRJ, AI nº 0079388-15.2021.8.19.0000, Rel. Des. Lucia Regina Esteves de Magalhães, 15ª Câmara Cível, j. 03.05.2022; TJRJ, Apelação nº 0011796-58.2020.8.19.0203, Rel. Des. Cezar Augusto Rodrigues Costa, 17ª Câmara Cível, j. 07.12.2022. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do 2º Núcleo Digital Em Segundo Grau - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida. Em atenção à norma do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios para 12% (quinze por cento), nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 17 de agosto de 2026.