0821591-66.2022.8.19.0209

Intimação

TJRJ · Secretaria da 13ª Câmara de Direito Privado · Acórdão

Apelação Cível Nº 0821591-66.2022.8.19.0209/RJPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0821591-66.2022.8.19.0209/RJ APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (REQUERIDO) ADVOGADO(A): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB RJ220028) APELADO: MARIA EDUARDA DINIZ (Relativamente Incapaz (Art. 4º CC)) ADVOGADO(A): FLAVIA LOPES RODRIGUES DOS SANTOS (OAB RJ120766) ADVOGADO(A): MARCIA CRISTINA NARCISO PASTURA (OAB RJ128665) APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (REQUERIDO) ADVOGADO(A): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB RJ220028) APELADO: MARIA EDUARDA DINIZ (Relativamente Incapaz (Art. 4º CC)) ADVOGADO(A): FLAVIA LOPES RODRIGUES DOS SANTOS (OAB RJ120766) ADVOGADO(A): MARCIA CRISTINA NARCISO PASTURA (OAB RJ128665) EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE, MENOR ABSOLUTAMENTE INCAPAZ, DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, INCLUINDO PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA OU DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE. 2. PEDIDO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, DIANTE DA NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DA INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A PRESTAR O SERVIÇO NA LOCALIDADE DA AUTORA. 3. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL PARA CONDENAR A OPERADORA AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, PREFERENCIALMENTE EM CLÍNICA INDICADA OU SIMILAR PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA AUTORA, ENQUANTO PERDURAR A NECESSIDADE, E IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA PELO INDEFERIMENTO DA PROVA PERICIAL; E (II) SABER SE HÁ OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, MESMO FORA DA REDE CREDENCIADA E COM MÉTODOS NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTOS NO ROL DA ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. O JUIZ É O DESTINATÁRIO DA PROVA E PODE INDEFERIR A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL QUANDO OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS SÃO SUFICIENTES PARA O JULGAMENTO, NÃO HAVENDO CERCEAMENTO DE DEFESA. 6. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CDC, QUE PREVÊ RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE SERVIÇOS. 7. A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS AMPLIOU A COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA MÉTODOS INDICADOS POR MÉDICO ASSISTENTE NO TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA, DESDE QUE NÃO SEJAM ALTERNATIVOS OU EXPERIMENTAIS. 8. A MUSICOTERAPIA INTEGRA A POLÍTICA NACIONAL DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES DO SUS, SENDO RECONHECIDA SUA EFICÁCIA TERAPÊUTICA POR ÓRGÃOS OFICIAIS. 9. CABE AO MÉDICO ASSISTENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO PODENDO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LIMITAR OU INTERFERIR NA ESCOLHA DO MÉTODO TERAPÊUTICO. 10. A INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A PRESTAR O TRATAMENTO NA LOCALIDADE DO BENEFICIÁRIO IMPÕE À OPERADORA O DEVER DE CUSTEAR O SERVIÇO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, MEDIANTE REEMBOLSO, ATÉ QUE HAJA DISPONIBILIDADE NA REDE PRÓPRIA. 11. NÃO COMPROVADA A OFERTA DE TRATAMENTO ADEQUADO E PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO, SUBSISTE A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. IV. DISPOSITIVO E TESE: 12. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, MESMO FORA DA REDE CREDENCIADA, QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU CLÍNICA HABILITADA E PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.” DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 2º, 3º, 6º, 14; CPC, ARTS. 370, 371, 487, I; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022; PORTARIA MS Nº 849/2017. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP 1.979.069/SP, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, 2ª SEÇÃO, DJE 23/06/2022; STJ, AGINT NOS EDCL NO ARESP 2.339.903/SP, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, 3ª TURMA, DJE 16/08/2023; TJ/RJ, SÚMULA 211. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 13ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 02 de setembro de 2026.