0821587-89.2023.8.19.0210

Intimação

TJRJ · 2ª Vara Cível da Regional da Leopoldina · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 501, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380 SENTENÇA Processo:0821587-89.2023.8.19.0210 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUCIA DE FATIMA CARVALHO DE MENDONCA RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL LUCIA DE FATIMA CARVALHO DE MENDONCA propôs ação em face de VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA., na qual pediu o seguinte: "(...) b) A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, "inaudita altera pars", confirmando ao final, para que a ré: b1) Autorize, com base nas Súmulas 210 e 211 do TJ/RJ, a realização dos procedimentos cirúrgicos indicado pelo Dr. Gil Galvão Bernardes da Silveira, CRM nº 52.927228, nos dois pés da autora, conforme abaixo: Tratamento Microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc...) - CÓDIGO: 31403360; Tenólise no tunel osteofibroso - CÓDIGO: 30731097; Tenoplastia/enxerto de tendão - CÓDIGO: 30731119; Sinovectomia-tratamento cirúrgico - CÓDIGO: 30731062; Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico - CÓDIGO: 30729106; Osteotomia ou Pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico - CÓDIGO: 30729203; Bursectomia - tratamento cirúrgico - CÓDIGO: 30731038; b2) Autorize, com base na Súmula 340 do TJ/RJ, o fornecimento dos insumos - OPME (órteses, próteses e materiais especiais), necessários para serem utilizados no procedimento cirúrgico: 02 lâminas beaver; 02 fresas de corte; 02 fresas de desbaste; 1 kit de irrigação; Fornecedores: Ortech; MABE; Up Medical. 02 barreiras de adesão Dynavisc Fornecedores: Next Implantes; Medical Health; Rofermed. (...) f) Que seja julgado PROCEDENTE o pedido para condenar a ré a pagar a título de danos morais, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescidos de juros e correção monetária; g) Que seja julgado PROCEDENTE o pedido para condenar a ré nas despesas processuais e honorários advocatícios, na base de 20% (vinte por cento) do valor da condenação." Relatou que é beneficiária do plano de assistência à saúde administrado pela ré, matrícula nº 2520814300, com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstétrica, encontrando-se adimplente. Afirmou exercer a profissão de professora e permanecer grande parte de sua jornada de trabalho em pé. Narrou histórico de tratamento de neuropatia nos pés nos anos de 2018/2020 e de artroplastias em ambos os joelhos, além da utilização de palmilhas posturais e ortopédicas. Alegou que, apesar da utilização de medicamentos, fisioterapia e outros tratamentos conservadores, persistiram dores intensas nos pés, tendo procurado médico ortopedista especialista em cirurgia do pé e tornozelo. Sustentou ter sido diagnosticada com metatarsalgia, sobrevindo indicação de tratamento cirúrgico. Aduziu que, em 24/07/2023, seu médico assistente solicitou à ré autorização para internação e realização, no Hospital Quali Ipanema, dos procedimentos e utilização dos materiais discriminados na petição inicial. Disse que, em 10/08/2023, recebeu comunicação da ré informando que uma junta médica havia analisado a solicitação e recusado os procedimentos indicados. Defendeu a abusividade da recusa, ao argumento de que a operadora poderia delimitar as enfermidades abrangidas pelo contrato, mas não substituir a indicação terapêutica do profissional responsável pelo tratamento. Com a inicial foram indexados documentos. Decisão de indexador 79454533 deferiu a gratuidade de justiça e a tutela provisória de urgência, determinando que a ré autorizasse, no prazo de 72 horas, os procedimentos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, inicialmente limitada a R$ 200.000,00. Foi ainda determinada a citação da ré. Contestação no indexador 83264718. Nela a ré, inicialmente, informou o cumprimento da tutela, sustentando ter autorizado os procedimentos, ressalvando que o médico indicado pela autora não integrava sua rede credenciada e que eventual reembolso observaria os limites contratuais. No mérito, sustentou a regularidade da negativa administrativa. Alegou que a autora realizava tratamento para neuropatia nos pés desde 2020 e que, ao preencher a declaração de saúde para adesão ao plano, em 09/07/2022, teria omitido a patologia preexistente. Defendeu a incidência da Cobertura Parcial Temporária e afirmou não estar caracterizada hipótese de urgência ou emergência. Aduziu, ainda, que a solicitação foi submetida à análise médica e que os profissionais que participaram da avaliação concluíram pela ausência de indicação dos procedimentos na forma pretendida. Sustentou inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável. Formulou pedido reconvencional de rescisão do contrato com base na cláusula 6 do contrato de prestação de serviço, tendo em vista a omissão da autora quanto à doença preexistente. Réplica no indexador 93240072. Decisão no indexador 113618370 ocasião em que foi decretada a inversão do ônus da prova. Não por outro motivo, foi deferido prazo para as partes especificarem provas. Decisão de saneamento no indexador 139126183 na qual foram estabelecidos os pontos controvertidos e deferida, a requerimento da ré, prova pericial por médico ortopedista, tendo sido nomeado perito, além de autorizada a produção de prova documental superveniente. No curso do processo, a ré informou que sua liquidação extrajudicial fora decretada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em 12/05/2025, mediante Resolução Operacional nº 3.005, publicada em 13/05/2025, requerendo a suspensão do feito. Decisão de indexador 194340419 indeferiu o pedido de suspensão, determinou o prosseguimento da fase de conhecimento, homologou os honorários periciais e determinou que a ré, requerente da perícia, efetuasse o depósito respectivo, sob pena de perda da prova. Decisão no indexador 237579140, em que foi indeferido o pedido de gratuidade formulado pela ré e concedida derradeira oportunidade para depósito dos honorários periciais. A ré não realizou o depósito. Por decisão de indexador 272827912, foi declarada preclusa a prova técnica, encerrada a instrução processual e determinada a apresentação de alegações finais. A autora apresentou alegações finais no indexador 274878863, reiterando a abusividade da recusa e informando que, em decorrência da tutela judicial, o procedimento cirúrgico foi realizado em 16/11/2023. A decisão encontra-se preclusa, conforme certidão de id. 274872803. É O RELATÓRIO. DECIDO. Vejo que o processo se encontra formalmente perfeito e que a instrução foi expressamente encerrada pela decisão de indexador 272827912, cuja preclusão foi certificada. Não há preliminares pendentes. Aliás, a própria decisão de saneamento de indexador 139126183 consignou que não foram arguidas preliminares e delimitou os pontos controvertidos. Passo ao exame do mérito. A controvérsia consiste em definir se foi legítima a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos à autora e, em consequência, se a tutela provisória deve ser confirmada e se a recusa ensejou dano moral. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo. A autora figura como destinatária do serviço de assistência privada à saúde e a ré como sua fornecedora, submetendo-se a relação às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Fixadas tais premissas, e atento aos fatos trazidos pelas partes e ao Direito aplicável, entendo que a pretensão autoral merece acolhimento e é improcedente a reconvenção. É incontroverso que a autora era beneficiária do plano de saúde e que houve solicitação médica dos procedimentos descritos na petição inicial. Também não se controverte que a cobertura foi inicialmente recusada, tanto que a própria ré sustentou, em contestação, a legitimidade da negativa e, posteriormente, informou o cumprimento da tutela jurisdicional. O ponto central está, portanto, na legitimidade das razões utilizadas pela operadora para afastar a cobertura. A documentação apresentada demonstra que havia indicação do médico responsável pelo acompanhamento da paciente para tratamento da enfermidade que a acometia. A tutela provisória foi, inclusive, concedida após exame dos documentos médicos juntados à inicial, por se reconhecer, naquele momento, a necessidade do tratamento. Não é só. A ré procurou justificar a recusa também pela existência de doença ou lesão preexistente, afirmando que a autora já tratava neuropatia nos pés desde 2020 e que teria omitido essa circunstância na declaração de saúde preenchida quando da contratação. Ocorre que o simples fato de existir enfermidade anterior não resolve a controvérsia. Era necessário demonstrar, de modo suficiente, que a patologia objeto do tratamento reclamado se encontrava abrangida pela limitação contratual invocada e, sobretudo, que estavam presentes os pressupostos que legitimariam a recusa concreta do tratamento prescrito. Aliás, a parte autora impugnou especificamente a identidade entre as patologias, sustentando que a cirurgia destinada ao tratamento da metatarsalgia bilateral não se confundia com o tratamento anterior da neuropatia periférica. A própria necessidade de esclarecimento técnico dessa questão levou ao deferimento da perícia médica no saneamento. A inversão do ônus da prova foi expressamente determinada no indexador 113618370. Além disso, a prova pericial foi requerida pela própria ré e deferida no indexador 139126183. O perito foi nomeado, apresentou proposta de honorários e aguardou o respectivo depósito. A sociedade ré, entretanto, não promoveu o adiantamento dos honorários, mesmo depois de expressamente advertida das consequências processuais e de receber derradeira oportunidade para fazê-lo. Por essa razão, a decisão de indexador 272827912 tornou preclusa a prova técnica. Em outros termos, não existe laudo pericial judicial que confirme a tese da ré de que o procedimento reclamado pela autora correspondia necessariamente ao tratamento da doença preexistente alegadamente omitida. Também não cabe converter a ausência dessa prova em prejuízo da consumidora quando a perícia foi requerida pela própria fornecedora, a quem incumbia seu custeio, e deixou de ser realizada justamente porque a requerente não promoveu o depósito determinado. Os documentos produzidos unilateralmente pela operadora e os pareceres médicos utilizados no procedimento administrativo devem ser valorados, mas não equivalem à perícia judicial independente que a própria ré considerou necessária e requereu durante a instrução. Somado a isso, o médico assistente havia indicado os procedimentos cirúrgicos e os materiais necessários ao tratamento da paciente. A operadora não pode, sem demonstração técnica suficiente de exclusão válida da cobertura, substituir a terapêutica prescrita por solução administrativa que inviabilize o tratamento da enfermidade coberta. Como se nota, a tese de doença preexistente não foi suficientemente demonstrada em sua dimensão juridicamente relevante. Não bastava comprovar que a autora possuía histórico de neuropatia, mas era necessário estabelecer a relação entre essa condição e os procedimentos recusados, precisamente a questão técnica que permaneceu sem comprovação judicial por consequência da preclusão da prova requerida pela ré. A mesma conclusão conduz à improcedência da reconvenção formulada pela ré. Com efeito, a reconvinte pretende a rescisão do contrato sob o fundamento de que a autora/reconvinda teria agido fraudulentamente ao declarar, quando da adesão ao plano, não possuir doença ou lesão preexistente. Subsidiariamente, requereu a implantação de Cobertura Parcial Temporária - CPT, sustentando que, caso a enfermidade tivesse sido declarada, a restrição perduraria até 01/08/2024. A própria documentação contratual invocada pela ré estabelece que lhe compete comprovar o conhecimento prévio do beneficiário acerca da doença ou lesão preexistente e que a omissão somente pode caracterizar comportamento fraudulento quando demonstrados os respectivos pressupostos. O pedido reconvencional de rescisão exige, portanto, mais do que a demonstração objetiva de que a autora apresentava alguma condição clínica anterior à contratação. A fraude pressupõe demonstração suficiente de que a beneficiária, ciente da doença ou lesão relevante no momento da declaração de saúde, deliberadamente omitiu essa informação. No caso concreto, justamente a controvérsia acerca da natureza da enfermidade anterior, do conhecimento da autora e de sua correlação com a metatarsalgia que ensejou o procedimento cirúrgico levou a ré a requerer a produção de prova pericial médica. Os próprios quesitos apresentados pela demandada buscavam esclarecer se a doença era anterior a 09/07/2022, se a paciente tinha conhecimento de sua condição e se teria omitido tais fatos na declaração de saúde. Contudo, como já assinalado, a perícia judicial não foi realizada por fato imputável à própria reconvinte, que deixou de adiantar os honorários do perito mesmo após as oportunidades que lhe foram concedidas, sobrevindo a preclusão da prova. Nesse cenário, os elementos existentes nos autos não autorizam concluir, com a segurança necessária, pela existência de comportamento fraudulento da autora/reconvinda. A existência de tratamento médico anterior, isoladamente considerada, não supre a demonstração do elemento subjetivo indispensável à grave consequência pretendida de resolução do vínculo contratual. Não é só. A autora/reconvinda impugnou especificamente a pretensão reconvencional no indexador 93240072, sustentando inexistir prova de omissão intencional e afirmando que o tratamento anterior de neuropatia não se confundia com o diagnóstico de metatarsalgia que motivou a cirurgia objeto destes autos. Também sustentou inexistir demonstração de correlação direta entre a comorbidade anterior e o procedimento cuja cobertura foi recusada. De tudo isso, não tendo a reconvinte se desincumbido do ônus de demonstrar a fraude que constitui fato constitutivo de sua pretensão reconvencional, não há fundamento para decretar a rescisão do contrato. Pela mesma razão, não prospera o pedido subsidiário de implantação da Cobertura Parcial Temporária, pois também pressupõe demonstração dos fatos que autorizariam a restrição contratual em relação à doença ou lesão preexistente invocada, cuja correlação com o procedimento controvertido permaneceu sem comprovação técnica suficiente. A reconvenção deve, portanto, ser julgada improcedente. Prossigo. A tutela concedida no início da demanda foi efetivamente cumprida, e a autora informou que o procedimento cirúrgico ocorreu em 16/11/2023. A realização da cirurgia no curso do processo não conduz à perda superveniente do objeto da obrigação de fazer, porque seu cumprimento ocorreu em decorrência da tutela provisória. Subsiste interesse na definição definitiva da controvérsia e na confirmação ou revogação da medida antecipatória. De tudo isso, concluo que deve ser confirmada a tutela de urgência, reconhecendo-se, no caso concreto, a obrigação da ré de garantir a cobertura dos procedimentos e materiais objeto da determinação judicial. Resta examinar a reparação extrapatrimonial. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário não se confunde, nas circunstâncias demonstradas, com mero inadimplemento contratual desprovido de repercussão pessoal. A autora buscava tratamento cirúrgico para enfermidade que lhe causava dores e comprometia suas atividades habituais. Diante da negativa da operadora, foi compelida a recorrer ao Poder Judiciário para obter autorização de procedimentos médicos já prescritos, tendo sido necessária tutela de urgência para viabilizar o tratamento. A situação de incerteza e aflição experimentada pelo paciente quando, já acometido por enfermidade, vê recusada cobertura necessária ao tratamento extrapola os aborrecimentos ordinários da vida contratual. Está, portanto, caracterizado o dano moral. Na quantificação, devem ser observadas a extensão concreta da lesão, a gravidade da conduta, a finalidade compensatória da reparação, a vedação ao enriquecimento sem causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O valor postulado de R$ 20.000,00 mostra-se superior ao necessário para compensar as consequências demonstradas nos autos. Consideradas as peculiaridades concretas da demanda, reputo adequada a fixação da indenização em R$ 6.000,00. Tal montante oferece compensação proporcional à autora sem transformar a reparação em fonte de vantagem patrimonial desvinculada da extensão do dano. Por fim, a liquidação extrajudicial da ré não impede a formação do título judicial nesta fase cognitiva, questão, ademais, já enfrentada no curso dos autos pela decisão de indexador 194340419, que indeferiu o pedido de suspensão. Eventual satisfação do crédito deverá observar, na fase própria, o regime jurídico decorrente da liquidação extrajudicial. ANTE O EXPOSTO, JULGO PROCEDENTES, EM PARTE, OS PEDIDOS CONTIDOS NA PETIÇÃO INICIAL, NA FORMA DO ART. 487, I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. CONFIRMO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA NO INDEXADOR 79454533, RECONHECENDO, EM CARÁTER DEFINITIVO, A OBRIGAÇÃO DA PARTE RÉ DE GARANTIR A COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA E DISCRIMINADOS NO ITEM "B1" DA PETIÇÃO INICIAL, BEM COMO DOS INSUMOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO DISCRIMINADOS NO ITEM "B2", OBRIGAÇÃO JÁ CUMPRIDA NO CURSO DO PROCESSO POR FORÇA DA TUTELA JUDICIAL. CONDENO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS À PARTE AUTORA NO VALOR DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS), REJEITANDO O PEDIDO QUANTO AO EXCEDENTE POSTULADO. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS SERÁ CORRIGIDO MONETARIAMENTE A PARTIR DESTA SENTENÇA E ACRESCIDO DE JUROS DE MORA A CONTAR DA CITAÇÃO. A CORREÇÃO MONETÁRIA, ISOLADAMENTE CONSIDERADA, DEVE OBSERVAR A APLICAÇÃO DO IPCA-E. OS JUROS DE MORA, ISOLADAMENTE CONSIDERADOS, DEVEM SER APURADOS PELA APLICAÇÃO DA SELIC, SUBTRAÍDO O ÍNDICE IPCA-E. A CUMULAÇÃO DA CORREÇÃO MONETÁRIA COM OS JUROS DE MORA CONTA-SE COM A APLICAÇÃO SIMPLES DA SELIC. JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA RECONVENÇÃO INTERPOSTA POR VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA., REJEITANDO O PEDIDO PRINCIPAL DE RESCISÃO DO CONTRATO POR ALEGADO COMPORTAMENTO FRAUDULENTO DA AUTORA/RECONVINDA, BEM COMO O PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE IMPLANTAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT, NA FORMA DO ART. 487, I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DIANTE DA SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA NA AÇÃO PRINCIPAL, CONDENO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, QUE FIXO EM 10% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DOS ARTS. 85, (sec) 2º, E 86, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EM RAZÃO DA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS FORMULADOS NA RECONVENÇÃO, CONDENO A RÉ/RECONVINTE, AINDA, AO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVIDOS AO PATRONO DA AUTORA/RECONVINDA, QUE FIXO EM R$ 1.000,00 (MIL REAIS), POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA, CONSIDERANDO A NATUREZA DA PRETENSÃO RECONVENCIONAL DE RESCISÃO DO CONTRATO, O TRABALHO REALIZADO PELO ADVOGADO E O TEMPO EXIGIDO PARA O SEU SERVIÇO, NOS TERMOS DO ART. 85, (sec)(sec) 1º, 2º E 8º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EVENTUAL SATISFAÇÃO DO CRÉDITO RECONHECIDO NESTA SENTENÇA DEVERÁ OBSERVAR O REGIME JURÍDICO APLICÁVEL À LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL DA PARTE RÉ. P. I. SENTENÇA SUJEITA A REGISTRO DIGITAL. APÓS O TRÂNSITO EM JULGADO, NADA MAIS SENDO REQUERIDO NO PRAZO DE 5 DIAS, DÊ-SE BAIXA E ARQUIVEM-SE OS AUTOS ELETRÔNICOS. RIO DE JANEIRO, 8 de setembro de 2026. FELIPE PINELLI PEDALINO COSTA Juiz Titular