2026-09-16 · TJRN
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0820103-55.2026.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES AGRAVADO: ANA HELENA VASCONCELOS QUEIROZ Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE DECISÃO Agravo de Instrumento n° 0820103-55.2026.8.20.0000, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (Id. 41345919) contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (Id. 195917338), nos autos da Ação de Procedimento Comum nº 0820562-65.2026.8.20.5106, ajuizada por ANA HELENA VASCONCELOS QUEIROZ. Na origem, a autora alegou ser portadora de múltiplas lesões de pele e necessitar, conforme prescrição de seu médico dermatologista, da realização dos procedimentos de eletrocoagulação, cauterização, exérese tangencial/retirada de lesão por shaving, excisão de lesões de pele, fulguração de telangiectasias ou dermatose papulosa e curetagem de lesões de pele. Sustentou que a operadora de plano de saúde recusou parcialmente o tratamento sob o fundamento de que o contrato, celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 e não adaptado posteriormente, não contemplaria a cobertura pretendida. Ao apreciar o pedido de tutela de urgência, o Juízo de origem entendeu presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, destacando a existência de vínculo contratual entre as partes, a prescrição médica dos procedimentos e a negativa de cobertura apresentada pela operadora. Considerou, ainda, que a circunstância de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 não afastaria, por si só, a incidência das normas consumeristas, bem como ressaltou a ausência de demonstração de que teria sido oportunizada à beneficiária a migração ou adaptação contratual. Com esses fundamentos, deferiu a tutela de urgência para determinar que a demandada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Inconformada, a operadora interpôs o presente recurso, sustentando, em síntese, que o contrato firmado com a beneficiária em 03/07/1996, na modalidade individual/familiar e com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, é anterior à Lei nº 9.656/98 e jamais foi adaptado às suas disposições, razão pela qual as obrigações de cobertura deveriam ser definidas exclusivamente pelas cláusulas contratuais originalmente pactuadas. Invoca, a esse respeito, o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no Tema nº 123 da repercussão geral, defendendo a impossibilidade de aplicação retroativa da legislação dos planos de saúde aos contratos antigos não adaptados. A agravante afirma que a negativa de cobertura seria legítima, por inexistir previsão contratual para o procedimento ou método pretendido, sustentando a validade das cláusulas limitativas à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil. Acrescenta que a beneficiária dispõe da possibilidade de promover a adaptação do contrato à legislação atualmente vigente, mediante correspondente revisão da mensalidade. Alega, ainda, que não se recusou integralmente a prestar a assistência prescrita, mas apenas a custear modalidade de tratamento que reputa não contemplada pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Defende, nesse contexto, a necessidade de observância dos parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265/DF, sustentando não estarem demonstrados, no caso concreto, os requisitos necessários à imposição de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, especialmente diante da ausência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível ou de superioridade técnica do tratamento requerido. Argumenta, igualmente, não estar configurada a probabilidade do direito invocado pela parte autora e sustenta a existência de perigo de dano inverso, ao fundamento de que o cumprimento imediato da medida implicaria desembolso de valores de difícil recuperação, sobretudo em razão da gratuidade da justiça deferida à agravada e da ausência de caução. Aduz, também, que determinações judiciais de custeio de tratamentos não abrangidos pelas coberturas contratadas podem comprometer o equilíbrio atuarial, o mutualismo e os interesses da coletividade de beneficiários, além de defender a conveniência de prévia avaliação técnica pelo NAT-JUS. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de sustar a eficácia da decisão agravada, desobrigando-a do custeio dos procedimentos até o julgamento definitivo do agravo, bem como, se for o caso, o desbloqueio de valores eventualmente constritos. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão recorrida e o reconhecimento da regularidade da cobertura disponibilizada pela operadora nos limites do contrato e do rol da ANS. É o relatório. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso pressupõe a demonstração concomitante da probabilidade de seu provimento e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação decorrente da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida. O cerne da controvérsia recursal consiste em definir se, à luz das cláusulas do contrato de plano de saúde celebrado anteriormente à Lei nº 9.656/98 e das normas de proteção do consumidor, mostra-se legítima a negativa de cobertura do procedimento de curetagem e eletrocoagulação de lesões de pele, código 42030242 (Id. 194842570), especialmente diante da circunstância de a operadora ter autorizado os demais procedimentos integrantes da mesma prescrição médica. Em juízo de cognição sumária, próprio deste momento processual, não vislumbro a presença desses requisitos. É incontroverso que a relação contratual teve início em 03/07/1996, tratando-se de contrato anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, circunstância que deverá ser devidamente considerada no exame do mérito recursal. A própria documentação apresentada pela operadora registra a referida data de adesão (Ids. 194842572 e 199102388). Todavia, a circunstância de se tratar de contrato antigo não conduz, por si só, à conclusão de que toda e qualquer restrição de cobertura seja legítima, permanecendo possível o controle das cláusulas contratuais à luz das normas de proteção do consumidor, notadamente quanto à eventual existência de limitação capaz de comprometer a própria finalidade do serviço de assistência à saúde. No caso concreto, a documentação constante dos autos revela que o médico dermatologista assistente, em 07/05/2026, prescreveu, para o mesmo quadro dermatológico, seis procedimentos: eletrocoagulação, cauterização, exérese tangencial/retirada de lesão por shaving, excisão de lesões de pele, fulguração de telangiectasias ou dermatose papulosa e curetagem de lesões de pele (Id. 194842568). Embora a agravante sustente ausência de cobertura para a terapêutica pleiteada, os documentos juntados aos autos demonstram que a própria operadora autorizou parcela substancial dos procedimentos prescritos. Com efeito, a ficha médica da beneficiária apresentada pela HAPVIDA registra autorização para excisão e sutura simples de pequenas lesões – código 42030137, bem como para retirada de lesão por shaving – código 42030218 (Id. 199102388). Do mesmo documento constam autorizações para fulguração de telangiectasias ou dermatose papulosa – código 42030188, cauterização química de pequenas lesões – código 42020107, eletrocoagulação de lesões cutâneas – código 42030072 e retirada de lesão por shaving, concedidas entre maio e junho de 2026 (Id. 199102388). As guias apresentadas com a inicial também evidenciam autorização para procedimentos integrantes da mesma prescrição, constando, por exemplo, quantidade solicitada e autorizada igual a 1 para a fulguração de telangiectasias ou dermatose papulosa, a eletrocoagulação de lesões cutâneas e a retirada de lesão por shaving (Id. 194842569). A controvérsia administrativa concentrou-se, portanto, no procedimento de código 42030242, denominado no Termo de Indeferimento como “curetagem e eletrocoagulação de CA de pele”. No documento de Id. 194842570, a operadora consignou expressamente que a negativa decorreu do fato de o plano ser anterior à Lei nº 9.656/98 e da alegada ausência de cobertura contratual para o procedimento. Entretanto, em sede de análise liminar, a mera afirmação constante do Termo de Indeferimento de que “o contrato dispõe que não haverá cobertura” não se revela suficiente, por si só, para demonstrar a probabilidade de provimento do recurso. A controvérsia acerca do alcance das cláusulas do contrato de Id. 194842572, inclusive quanto à efetiva incidência da limitação invocada sobre o procedimento específico prescrito à beneficiária, demanda exame mais aprofundado, incompatível com a cognição sumária própria do pedido de efeito suspensivo. Sobressai, ainda, aparente incoerência entre a tese recursal de ausência de cobertura e a própria conduta administrativa da operadora, que autorizou cinco procedimentos integrantes da mesma prescrição e voltados ao tratamento das lesões dermatológicas apresentadas pela paciente, recusando especificamente o procedimento de código 42030242 (Id. 199102388, p. 18). Tal circunstância não permite concluir, desde logo, que o referido procedimento esteja necessariamente abrangido pelo contrato, questão que será examinada de forma exauriente no julgamento do recurso. Contudo, impede, neste momento, reconhecer em favor da agravante probabilidade suficientemente robusta de reforma da decisão recorrida. Também a invocação do Rol da ANS e do julgamento da ADI nº 7.265/DF não se mostra suficiente, nesta fase, para justificar a suspensão da tutela. Isso porque a própria agravante sustenta que se trata de contrato celebrado antes da Lei nº 9.656/98 e não adaptado, de modo que a controvérsia acerca da cobertura não pode ser solucionada exclusivamente a partir da presença ou ausência do procedimento no Rol da ANS, exigindo análise das disposições contratuais e de sua compatibilidade com a legislação consumerista. Nesse sentido, em caso análogo, esta Corte assentou que a irretroatividade da Lei nº 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados, conforme o Tema 123 do STF, não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nem impede o controle de abusividade das cláusulas limitativas de cobertura, reconhecendo, ainda, que a ausência do procedimento no Rol da ANS não constitui, isoladamente, fundamento bastante para legitimar a recusa assistencial quando presentes elementos que demonstrem a necessidade do tratamento. Vide: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES. DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. Caso em exame1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio, no prazo de 48 horas, do procedimento de aterectomia percutânea com uso de cateter de litotripsia intravascular (Shockwave), prescrito para paciente de 88 anos com cardiopatia grave, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00. A agravante sustenta a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 ao contrato antigo não adaptado, ausência de cobertura contratual e legal, inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, limitação ao reembolso contratual e desproporcionalidade das astreintes. II. Questão em discussão2. Há três questões em discussão: (i) definir se o Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/1998; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito com base em evidências científicas é legítima sob o argumento de ausência no Rol da ANS; (iii) verificar se a multa diária fixada em primeiro grau observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.III. Razões de decidir3. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (Tema 123/STF), todavia, tal entendimento não afasta a incidência das normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de trato sucessivo.4. Aplica-se a Súmula 608 do STJ para permitir a aferição da abusividade de cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, independentemente da data de sua celebração.5. Observa-se a natureza de taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ (EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).6. Torna-se obrigatória a cobertura de tratamento não listado no rol regulamentar quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022, quais sejam, a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos.7. Caracteriza abusividade a recusa da operadora em custear tecnologia indispensável ao sucesso de cirurgia cardíaca em paciente idosa de alto risco, especialmente quando a eficácia do método "Shockwave" é corroborada por nota técnica e prescrição médica fundamentada.8. Mantém-se o valor da multa cominatória quando fixada em patamar condizente com a capacidade econômica da operadora e com a relevância do bem jurídico tutelado.IV. Dispositivo e tese9. Recurso desprovido.Tese de julgamento:1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/1998 autoriza a revisão de cláusulas abusivas que limitem tratamentos indispensáveis à vida.2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico fundamentado em evidências científicas e plano terapêutico individualizado, ainda que ausente no Rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC; CPC, arts. 300 e 537; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência Relevante Citada: STF, RE 948.634 (Tema 123 da Repercussão Geral), Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Plenário, j. 20.10.2020; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 1.997.175/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 12.12.2022; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP; TJRN, Apelação Cível nº 0805791-87.2023.8.20.5300, Rel. Des. Ricardo Tinoco de Goes, Primeira Câmara Cível, j. 04.05.2026; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0815256-44.2025.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxu de Araújo Roque, Segunda Câmara Cível, j. 17.11.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0864134-03.2023.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 09.05.2025.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802640-03.2026.8.20.0000, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 14/06/2026, PUBLICADO em 16/06/2026) A orientação guarda pertinência com a hipótese dos autos, pois, embora o contrato da agravada tenha sido celebrado em 03/07/1996, a própria operadora autorizou cinco dos seis procedimentos prescritos para o mesmo quadro dermatológico, conforme Id. 199102388, recusando especificamente o procedimento de curetagem e eletrocoagulação de lesões de pele, código 42030242, conforme Id. 194842570. Tal circunstância, embora não seja suficiente para afirmar definitivamente a obrigatoriedade da cobertura, fragiliza, em sede de cognição sumária, a alegação de ausência absoluta de cobertura e recomenda que a validade da restrição seja examinada à luz das cláusulas contratuais, da boa-fé objetiva e das normas de proteção do consumidor, não se mostrando presente, por ora, probabilidade de provimento do recurso apta a justificar a suspensão da tutela. Quanto ao perigo de dano inverso, o argumento relacionado ao desembolso financeiro também não prevalece, neste exame inicial, sobre o risco relacionado à continuidade do tratamento prescrito à beneficiária. O eventual dispêndio econômico suportado pela operadora possui natureza essencialmente patrimonial, ao passo que a manutenção da decisão busca resguardar tratamento médico indicado à paciente, sendo mais gravosas, em princípio, as consequências decorrentes de eventual interrupção ou fragmentação da terapêutica. Ressalte-se que a própria decisão agravada reconheceu a essencialidade do tratamento prescrito em sua integralidade e entendeu presente o perigo de dano à saúde da demandante (Id. 195917338). Assim, sem antecipar conclusão definitiva acerca da existência ou não de cobertura contratual para o procedimento de código 42030242, entendo que a agravante não demonstrou, neste momento processual, probabilidade de provimento do recurso em intensidade suficiente para autorizar a suspensão da tutela deferida na origem. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, mantendo, por ora, integralmente os efeitos da decisão recorrida de Id. 195917338, inclusive quanto à obrigação de autorização e custeio do procedimento de curetagem e eletrocoagulação de lesões de pele, código 42030242. Quanto ao pedido de desbloqueio de valores, deixo de apreciá-lo, por não se identificar, nos elementos que instruem o recurso, qualquer ordem de bloqueio ou constrição patrimonial decorrente da decisão agravada. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Após, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça, para manifestação. Comunique-se ao Juízo de origem. Cumpra-se. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora