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TJMA · Primeira Câmara de Direito Privado · Acórdão
ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DE 18/08 A 25/08/2026 AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0818207-58.2023.8.10.0000 PROCESSO DE ORIGEM Nº 0803641-27.2023.8.10.0058 (2ª VARA CÍVEL DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A AGRAVADO: D. E. O. R., REPRESENTADO POR WERBERTH REIS SILVA Advogado do(a) AGRAVADO: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298-A RELATOR: DESEMBARGADOR SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA - CID 10 F84.0). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. DISPONIBILIDADE DE REDE PRÓPRIA ESPECIALIZADA E CAPACITADA. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. MODULAÇÃO DA OBRIGAÇÃO COM FIXAÇÃO DE PRAZO DE TRANSIÇÃO E MANUTENÇÃO DO CUSTEIO DOS VALORES DEVIDOS À CLÍNICA PARTICULAR ATÉ A EFETIVA MIGRAÇÃO. REFORMA DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória de urgência, determinando a autorização e o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA em clínica particular não credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em verificar o preenchimento dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil para a reforma da tutela de urgência, analisando-se a viabilidade de compelir a operadora ao custeio de tratamento em clínica particular não conveniada diante da comprovação de disponibilidade de rede própria capacitada e estruturada, bem como a fixação das regras de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça assenta que o custeio ou reembolso de tratamento em clínica particular não credenciada consubstancia medida excepcional, cabível apenas nas hipóteses de inexistência, recusa ou inadequação comprovada de estabelecimento ou profissionais habilitados na rede própria ou credenciada do plano de saúde (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI). 4. A operadora agravante comprovou documentalmente possuir estrutura própria apta e equipada (unidade Medicina Preventiva - Areinha), com salas adaptadas e profissionais qualificados para a prestação das terapias multidisciplinares pelo método ABA prescritas ao menor. 5. A opção por clínica não conveniada por mera preferência da parte, sem demonstração de falha na prestação dos serviços pela rede própria apta, afasta a probabilidade do direito quanto à imposição de custeio fora da rede contratada. 6. Para evitar descontinuidade no acompanhamento da criança autista e garantir transição segura, fixa-se o prazo de 15 (quinze) dias para o agendamento e início das terapias na rede própria, mantido sob a responsabilidade da operadora o custeio dos serviços prestados na clínica particular até a efetiva transição. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e provido, com modulação da prestação terapêutica e fixação de prazo de transição. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0818207-58.2023.8.10.0000, acordam os Desembargadores da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM, acompanhado pelo Desembargador EDIMAR FERNANDO MENDONCA DE SOUSA e pela Desembargadora ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE. Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça o Dr. ORFILENO BEZERRA NETO. São Luís, data do sistema. Desembargador SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM Relator RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível do Termo Judiciário de São José de Ribamar (ID 98028866). Na origem, o menor impúbere D. E. O. R., devidamente representado por seus genitores, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pleito de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais contra a ora agravante (ID 28491311). Na exordial da demanda de origem, relatou-se que o infante fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), enquadrado no CID 10 F84.0, motivo pelo qual o médico neuropediatra assistente prescreveu plano terapêutico multidisciplinar intensivo pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), abrangendo fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional na Clínica Acolher (ID 98028866). A decisão combatida deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada, determinando que a operadora ré autorize ou custeie integralmente ao autor o tratamento de Terapia Ocupacional pelo método ABA e o acompanhamento multidisciplinar (Fonoterapia ABA; Psicologia pelo método ABA por 10 horas semanais; Psicologia por 2 horas semanais; Terapia Ocupacional por 2 horas semanais; e Fonoaudiologia por 2 horas semanais), conforme laudo médico especialista, a ser realizado na Clínica Acolher, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a 30 dias (ID 98028866). Em suas razões recursais (ID 28491311), a agravante suscita, preliminarmente, supostos indícios de irregularidade na atuação da advogada do agravado por ajuizamento repetitivo de ações indicando a mesma clínica não credenciada, requerendo a remessa de ofício ao Núcleo de Monitoramento do Perfil de Demandas (NUMOPEDE). No mérito, sustenta a ausência dos requisitos autorizadores do artigo 300 do Código de Processo Civil, alegando a inexistência de situação de emergência expressa nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.565/1998 e do Enunciado nº 51 do Conselho Nacional de Justiça. Afirma disponibilizar atendimento multidisciplinar qualificado em sua rede própria (Medicina Preventiva - Areinha), com instalações adequadas e profissionais capacitados, além de invocar a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 539/2022) para rechaçar a imposição de custeio em clínica particular não conveniada. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido na decisão monocrática de ID 28595103. Interposto agravo interno de ID 29218371 pela operadora, este restou conhecido e improvido por acórdão unânime desta Primeira Câmara de Direito Privado (ID 34221628). Devidamente intimada via Diário da Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) para apresentar contrarrazões ao recurso principal, a parte agravada deixou transcorrer in albis o prazo legal, conforme certidão de ID 56748563. A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se nos autos no sentido do prosseguimento do feito, registrando-se que a intimação formal fora aperfeiçoada e o feito encontra-se apto para julgamento do mérito recursal (ID 55626584). É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto e passo à análise das questões nele suscitadas. 1. Da preliminar Inicialmente, no que tange ao pleito formulado pela recorrente no sentido de expedir ofício ao Núcleo de Monitoramento do Perfil de Demandas (NUMOPEDE) para apuração da conduta da causídica patrocinadora do agravado, reputo inadequado o acolhimento da medida no âmbito deste recurso interlocutório. Isso porque a indicação de tratamento multidisciplinar formulada pelo profissional de saúde que acompanha a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista consubstancia ato estritamente médico, pautado na busca do desenvolvimento global do paciente. Eventuais ilações genéricas quanto à atuação profissional do advogado ou ao relacionamento com estabelecimento de saúde não afastam a verossimilhança das necessidades clínicas do menor, nem têm o condão de obstar a apreciação da tutela de urgência pleiteada em favor de vulnerável. Assim, rejeito a preliminar. 2. Do mérito No mérito recursal, a controvérsia consiste em averiguar a presença dos requisitos estipulados no artigo 300 do Código de Processo Civil para a reforma da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem, de modo a autorizar que o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor pelo método ABA seja realizado na rede própria capacitada da operadora agravante. Como cediço, a concessão da tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, aliada à ausência de perigo de irreversibilidade da medida. No caso concreto, o menor agravado é beneficiário de plano de saúde administrado pela agravante (ID 28491319) e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), necessitando de acompanhamento multidisciplinar intensivo com terapias pelo método ABA (ID 98028866). Contudo, a análise do conjunto probatório coligido aos autos revela a probabilidade do direito alegado pela operadora recorrente quanto à viabilidade de prestação do tratamento em sua rede própria. Com efeito, a operadora agravante instruiu o recurso com documentação hábil e acervo fotográfico detalhado (ID 28491315, ID 28491316, ID 28491317), comprovando que dispõe de unidade própria especializada (Medicina Preventiva - Areinha), com ambientes adaptados, salas de integração sensorial e equipe multidisciplinar completa e capacitada para a aplicação do método ABA e das demais terapias recomendadas ao menor. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência sedimentada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, a imposição de custeio integral de tratamento em clínica particular não credenciada consubstancia medida excepcional, que pressupõe a demonstração inequívoca de inexistência, recusa injustificada ou inadequação da rede própria ou credenciada da operadora. Nesse contexto, a escolha por clínica particular não conveniada por mera preferência da parte beneficiária, sem a demonstração de falha na prestação dos serviços pela rede própria disponibilizada, não autoriza compelir a operadora ao custeio de atendimento fora da rede contratada. A matéria encontra-se pacificada na jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão: EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. REDE CREDENCIADA. INADEQUAÇÃO NÃO COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão de primeiro grau que indeferiu pedido de tutela antecipada para obrigar o plano a autorizar e custear terapias especializadas em clínica não credenciada. O Agravante, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), alegou inadequação das clínicas credenciadas para fornecerem tratamento com terapia ABA e requereu a continuidade do tratamento em clínica particular, com custos integrais a cargo do plano. II. Questão em discussão 2. Definir se as clínicas credenciadas pelo plano de saúde são inadequadas para atender às necessidades específicas do Agravante; e estabelecer se há urgência ou emergência que justifique a escolha de clínica fora da rede credenciada. III. Razões de decidir 3.1. A decisão recorrida considera que o Agravante não comprova a inadequação das clínicas credenciadas pela Agravada nem a inexistência de profissionais capacitados para o tratamento especializado com terapia ABA. Os elementos apresentados, como e-mails, diálogos de aplicativos de mensagens e fotografias, não se mostram idôneos para tal comprovação. 3.2. A jurisprudência do STJ estabelece que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar despesas com clínicas não credenciadas em hipóteses excepcionais, como inexistência de estrutura adequada na rede credenciada ou urgência e emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, 2ª Seção, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 3.3 A escolha unilateral de clínica fora da rede credenciada, baseada apenas em insatisfação pessoal com as opções oferecidas pelo plano de saúde, configura descumprimento contratual e não gera obrigação de custeio por parte do plano. IV. Dispositivo e Tese 4.1. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: O beneficiário de plano de saúde não pode, por insatisfação com a rede credenciada, optar por tratamento em clínica não conveniada e exigir seu custeio pelo plano, salvo em hipóteses excepcionais como urgência, emergência ou inadequação comprovada da rede credenciada. (AI 0812103-16.2024.8.10.0000, Rel. Desembargador(a) PAULO SERGIO VELTEN PEREIRA, QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 18/12/2024) Assim, demonstrada a existência de estrutura própria plenamente capacitada na rede da operadora agravante (unidade Medicina Preventiva - Areinha), resguarda-se a saúde do menor mediante a prestação do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA em referida unidade. Todavia, impõe-se modular o cumprimento da obrigação para determinar que a operadora assegure atenção integral e prioritária ao infante, realizando o agendamento de todas as terapias multidisciplinares em conformidade com a prescrição médica especialista, inclusive no que diz respeito à duração temporal e à carga horária de cada sessão, vedado qualquer fracionamento ou limitação de tempo que comprometa o plano terapêutico (ID 98028866). Com essa modulação, garante-se a efetividade do tratamento da criança em rede própria apta e afasta-se o risco de prejuízo ao seu desenvolvimento neuropsicomotor. Outrossim, para evitar a descontinuidade abrupta do acompanhamento terapêutico e assegurar uma migração organizada para a unidade Medicina Preventiva - Areinha (ou prestador credenciado equivalente), fixa-se o prazo de 15 (quinze) dias, contados da intimação deste julgado, para a efetiva transição e início dos atendimentos na rede própria da operadora, permanecendo sob a responsabilidade do plano de saúde o custeio das sessões promovidas na Clínica Acolher até a consolidação do agendamento e início das terapias na rede credenciada. 3. Do Dispositivo Ante o exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão interlocutória recorrida, determinando que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA seja prestado e custeado na rede própria especializada da operadora agravante (unidade Medicina Preventiva - Areinha) ou em prestador credenciado capacitado, e MODULO os efeitos da decisão para ordenar à operadora que assegure atenção integral ao menor, realizando o agendamento de todas as terapias prescritas com observância estrita dos quantitativos, especialidades e duração temporal de cada sessão. Fixa-se o prazo de 15 (quinze) dias, contados da intimação deste acórdão, para a efetiva transição e início dos atendimentos na rede própria, mantido a cargo do plano de saúde o custeio dos valores devidos pelas sessões realizadas na Clínica Acolher até a consolidação da migração. É como voto. Sala das Sessões Virtuais da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Maranhão, em São Luís/MA, data do sistema. Desembargador SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM Relator
TJMA · Primeira Câmara de Direito Privado · Acórdão
ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DE 18/08 A 25/08/2026 AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0818207-58.2023.8.10.0000 PROCESSO DE ORIGEM Nº 0803641-27.2023.8.10.0058 (2ª VARA CÍVEL DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A AGRAVADO: D. E. O. R., REPRESENTADO POR WERBERTH REIS SILVA Advogado do(a) AGRAVADO: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298-A RELATOR: DESEMBARGADOR SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA - CID 10 F84.0). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. DISPONIBILIDADE DE REDE PRÓPRIA ESPECIALIZADA E CAPACITADA. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. MODULAÇÃO DA OBRIGAÇÃO COM FIXAÇÃO DE PRAZO DE TRANSIÇÃO E MANUTENÇÃO DO CUSTEIO DOS VALORES DEVIDOS À CLÍNICA PARTICULAR ATÉ A EFETIVA MIGRAÇÃO. REFORMA DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória de urgência, determinando a autorização e o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA em clínica particular não credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em verificar o preenchimento dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil para a reforma da tutela de urgência, analisando-se a viabilidade de compelir a operadora ao custeio de tratamento em clínica particular não conveniada diante da comprovação de disponibilidade de rede própria capacitada e estruturada, bem como a fixação das regras de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça assenta que o custeio ou reembolso de tratamento em clínica particular não credenciada consubstancia medida excepcional, cabível apenas nas hipóteses de inexistência, recusa ou inadequação comprovada de estabelecimento ou profissionais habilitados na rede própria ou credenciada do plano de saúde (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI). 4. A operadora agravante comprovou documentalmente possuir estrutura própria apta e equipada (unidade Medicina Preventiva - Areinha), com salas adaptadas e profissionais qualificados para a prestação das terapias multidisciplinares pelo método ABA prescritas ao menor. 5. A opção por clínica não conveniada por mera preferência da parte, sem demonstração de falha na prestação dos serviços pela rede própria apta, afasta a probabilidade do direito quanto à imposição de custeio fora da rede contratada. 6. Para evitar descontinuidade no acompanhamento da criança autista e garantir transição segura, fixa-se o prazo de 15 (quinze) dias para o agendamento e início das terapias na rede própria, mantido sob a responsabilidade da operadora o custeio dos serviços prestados na clínica particular até a efetiva transição. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e provido, com modulação da prestação terapêutica e fixação de prazo de transição. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0818207-58.2023.8.10.0000, acordam os Desembargadores da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM, acompanhado pelo Desembargador EDIMAR FERNANDO MENDONCA DE SOUSA e pela Desembargadora ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE. Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça o Dr. ORFILENO BEZERRA NETO. São Luís, data do sistema. Desembargador SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM Relator RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível do Termo Judiciário de São José de Ribamar (ID 98028866). Na origem, o menor impúbere D. E. O. R., devidamente representado por seus genitores, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pleito de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais contra a ora agravante (ID 28491311). Na exordial da demanda de origem, relatou-se que o infante fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), enquadrado no CID 10 F84.0, motivo pelo qual o médico neuropediatra assistente prescreveu plano terapêutico multidisciplinar intensivo pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), abrangendo fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional na Clínica Acolher (ID 98028866). A decisão combatida deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada, determinando que a operadora ré autorize ou custeie integralmente ao autor o tratamento de Terapia Ocupacional pelo método ABA e o acompanhamento multidisciplinar (Fonoterapia ABA; Psicologia pelo método ABA por 10 horas semanais; Psicologia por 2 horas semanais; Terapia Ocupacional por 2 horas semanais; e Fonoaudiologia por 2 horas semanais), conforme laudo médico especialista, a ser realizado na Clínica Acolher, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a 30 dias (ID 98028866). Em suas razões recursais (ID 28491311), a agravante suscita, preliminarmente, supostos indícios de irregularidade na atuação da advogada do agravado por ajuizamento repetitivo de ações indicando a mesma clínica não credenciada, requerendo a remessa de ofício ao Núcleo de Monitoramento do Perfil de Demandas (NUMOPEDE). No mérito, sustenta a ausência dos requisitos autorizadores do artigo 300 do Código de Processo Civil, alegando a inexistência de situação de emergência expressa nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.565/1998 e do Enunciado nº 51 do Conselho Nacional de Justiça. Afirma disponibilizar atendimento multidisciplinar qualificado em sua rede própria (Medicina Preventiva - Areinha), com instalações adequadas e profissionais capacitados, além de invocar a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 539/2022) para rechaçar a imposição de custeio em clínica particular não conveniada. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido na decisão monocrática de ID 28595103. Interposto agravo interno de ID 29218371 pela operadora, este restou conhecido e improvido por acórdão unânime desta Primeira Câmara de Direito Privado (ID 34221628). Devidamente intimada via Diário da Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) para apresentar contrarrazões ao recurso principal, a parte agravada deixou transcorrer in albis o prazo legal, conforme certidão de ID 56748563. A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se nos autos no sentido do prosseguimento do feito, registrando-se que a intimação formal fora aperfeiçoada e o feito encontra-se apto para julgamento do mérito recursal (ID 55626584). É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto e passo à análise das questões nele suscitadas. 1. Da preliminar Inicialmente, no que tange ao pleito formulado pela recorrente no sentido de expedir ofício ao Núcleo de Monitoramento do Perfil de Demandas (NUMOPEDE) para apuração da conduta da causídica patrocinadora do agravado, reputo inadequado o acolhimento da medida no âmbito deste recurso interlocutório. Isso porque a indicação de tratamento multidisciplinar formulada pelo profissional de saúde que acompanha a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista consubstancia ato estritamente médico, pautado na busca do desenvolvimento global do paciente. Eventuais ilações genéricas quanto à atuação profissional do advogado ou ao relacionamento com estabelecimento de saúde não afastam a verossimilhança das necessidades clínicas do menor, nem têm o condão de obstar a apreciação da tutela de urgência pleiteada em favor de vulnerável. Assim, rejeito a preliminar. 2. Do mérito No mérito recursal, a controvérsia consiste em averiguar a presença dos requisitos estipulados no artigo 300 do Código de Processo Civil para a reforma da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem, de modo a autorizar que o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor pelo método ABA seja realizado na rede própria capacitada da operadora agravante. Como cediço, a concessão da tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, aliada à ausência de perigo de irreversibilidade da medida. No caso concreto, o menor agravado é beneficiário de plano de saúde administrado pela agravante (ID 28491319) e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), necessitando de acompanhamento multidisciplinar intensivo com terapias pelo método ABA (ID 98028866). Contudo, a análise do conjunto probatório coligido aos autos revela a probabilidade do direito alegado pela operadora recorrente quanto à viabilidade de prestação do tratamento em sua rede própria. Com efeito, a operadora agravante instruiu o recurso com documentação hábil e acervo fotográfico detalhado (ID 28491315, ID 28491316, ID 28491317), comprovando que dispõe de unidade própria especializada (Medicina Preventiva - Areinha), com ambientes adaptados, salas de integração sensorial e equipe multidisciplinar completa e capacitada para a aplicação do método ABA e das demais terapias recomendadas ao menor. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência sedimentada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, a imposição de custeio integral de tratamento em clínica particular não credenciada consubstancia medida excepcional, que pressupõe a demonstração inequívoca de inexistência, recusa injustificada ou inadequação da rede própria ou credenciada da operadora. Nesse contexto, a escolha por clínica particular não conveniada por mera preferência da parte beneficiária, sem a demonstração de falha na prestação dos serviços pela rede própria disponibilizada, não autoriza compelir a operadora ao custeio de atendimento fora da rede contratada. A matéria encontra-se pacificada na jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão: EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. REDE CREDENCIADA. INADEQUAÇÃO NÃO COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão de primeiro grau que indeferiu pedido de tutela antecipada para obrigar o plano a autorizar e custear terapias especializadas em clínica não credenciada. O Agravante, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), alegou inadequação das clínicas credenciadas para fornecerem tratamento com terapia ABA e requereu a continuidade do tratamento em clínica particular, com custos integrais a cargo do plano. II. Questão em discussão 2. Definir se as clínicas credenciadas pelo plano de saúde são inadequadas para atender às necessidades específicas do Agravante; e estabelecer se há urgência ou emergência que justifique a escolha de clínica fora da rede credenciada. III. Razões de decidir 3.1. A decisão recorrida considera que o Agravante não comprova a inadequação das clínicas credenciadas pela Agravada nem a inexistência de profissionais capacitados para o tratamento especializado com terapia ABA. Os elementos apresentados, como e-mails, diálogos de aplicativos de mensagens e fotografias, não se mostram idôneos para tal comprovação. 3.2. A jurisprudência do STJ estabelece que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar despesas com clínicas não credenciadas em hipóteses excepcionais, como inexistência de estrutura adequada na rede credenciada ou urgência e emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, 2ª Seção, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 3.3 A escolha unilateral de clínica fora da rede credenciada, baseada apenas em insatisfação pessoal com as opções oferecidas pelo plano de saúde, configura descumprimento contratual e não gera obrigação de custeio por parte do plano. IV. Dispositivo e Tese 4.1. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: O beneficiário de plano de saúde não pode, por insatisfação com a rede credenciada, optar por tratamento em clínica não conveniada e exigir seu custeio pelo plano, salvo em hipóteses excepcionais como urgência, emergência ou inadequação comprovada da rede credenciada. (AI 0812103-16.2024.8.10.0000, Rel. Desembargador(a) PAULO SERGIO VELTEN PEREIRA, QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 18/12/2024) Assim, demonstrada a existência de estrutura própria plenamente capacitada na rede da operadora agravante (unidade Medicina Preventiva - Areinha), resguarda-se a saúde do menor mediante a prestação do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA em referida unidade. Todavia, impõe-se modular o cumprimento da obrigação para determinar que a operadora assegure atenção integral e prioritária ao infante, realizando o agendamento de todas as terapias multidisciplinares em conformidade com a prescrição médica especialista, inclusive no que diz respeito à duração temporal e à carga horária de cada sessão, vedado qualquer fracionamento ou limitação de tempo que comprometa o plano terapêutico (ID 98028866). Com essa modulação, garante-se a efetividade do tratamento da criança em rede própria apta e afasta-se o risco de prejuízo ao seu desenvolvimento neuropsicomotor. Outrossim, para evitar a descontinuidade abrupta do acompanhamento terapêutico e assegurar uma migração organizada para a unidade Medicina Preventiva - Areinha (ou prestador credenciado equivalente), fixa-se o prazo de 15 (quinze) dias, contados da intimação deste julgado, para a efetiva transição e início dos atendimentos na rede própria da operadora, permanecendo sob a responsabilidade do plano de saúde o custeio das sessões promovidas na Clínica Acolher até a consolidação do agendamento e início das terapias na rede credenciada. 3. Do Dispositivo Ante o exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão interlocutória recorrida, determinando que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA seja prestado e custeado na rede própria especializada da operadora agravante (unidade Medicina Preventiva - Areinha) ou em prestador credenciado capacitado, e MODULO os efeitos da decisão para ordenar à operadora que assegure atenção integral ao menor, realizando o agendamento de todas as terapias prescritas com observância estrita dos quantitativos, especialidades e duração temporal de cada sessão. Fixa-se o prazo de 15 (quinze) dias, contados da intimação deste acórdão, para a efetiva transição e início dos atendimentos na rede própria, mantido a cargo do plano de saúde o custeio dos valores devidos pelas sessões realizadas na Clínica Acolher até a consolidação da migração. É como voto. Sala das Sessões Virtuais da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Maranhão, em São Luís/MA, data do sistema. Desembargador SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM Relator
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