2026-09-16 · TJRN
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Térreo, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Contato: ( ) - Email: MS3VCIV@TJRN.JUS.BR Processo n. 0817223-35.2025.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: RAIMUNDA DOS SANTOS FAGUNDES e outros Advogado(s) do reclamante: DAVID BARBOSA FREIRE Demandado: Hapvida Assistência Médica Ltda. SENTENÇA Trata-se de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ajuizada por RAIMUNDA DOS SANTOS FAGUNDES e outro, devidamente qualificada e representada por seu filho FABIO ANTONIO FAGUNDES, através de advogado regularmente constituído, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., igualmente qualificada. Segundo narra a inicial, a autora é idosa, nonagenária, portadora de Doença de Alzheimer em estágio avançado (Fast 7), hipertensão arterial e diabetes mellitus, apresentando quadro de disfagia progressiva, desnutrição, encontrando-se acamada e totalmente dependente de cuidados de terceiros, com necessidade de aspiração de vias aéreas superiores e lesão por pressão em região sacral grau 2. Ressaltou que, em razão de sua dependência funcional completa, foi prescrito pelo médico assistente Dr. Rovany Couto da Silva Filho o tratamento na modalidade de internação domiciliar (home care), com equipe multidisciplinar. Sustentou que, apesar da prescrição médica, a operadora ré negou a solicitação por 5 vezes consecutivas, sob a justificativa de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Postulou, em sede liminar, a concessão do tratamento pleiteado e, ao final, a confirmação da tutela com condenação da ré em danos morais no importe de R$ 20.000,00. Decisão concessiva da tutela antecipada. Contestação apresentada pela ré, arguindo, preliminarmente, a impugnação à gratuidade da justiça e a impugnação ao valor da causa, e, no mérito, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a exclusão contratual expressa do home care (cláusula oitava, alínea "g"), a existência do Programa de Gerenciamento de Crônicos como alternativa suficiente, a impossibilidade de fornecimento de cuidador por 24 horas e de medicamentos/alimentação de uso domiciliar, bem como a necessidade de produção de prova pericial e de envio do caso ao NatJus, pugnando pela total improcedência. Réplica à contestação apresentada pela parte autora, refutando os argumentos defensivos e reiterando os termos da inicial. Laudo pericial acostado aos autos, elaborado por perito médico nomeado por este Juízo, seguido de manifestação das partes. É o relatório. Decido. As preliminares suscitadas na contestação já foram objeto de análise na decisão de saneamento proferida, razão pela qual desnecessária a sua reanálise. Razão pela qual passo a análise do mérito. A hipótese dos autos retrata controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento home care pelo plano de saúde demandado em favor da autora. Em sua defesa, a Hapvida alegou que atendimentos domiciliares não estão incluídos na cobertura do plano, afora o fornecimento desse serviço não integrar o campo das coberturas obrigatórias, previstas no Rol de procedimentos da ANS. Não obstante, as provas colhidas na instrução processual refutam a tese defensiva. Ao caso tem pertinência o PARECER TÉCNICO Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/202 que faz clara distinção entre atenção, assistência e internação domiciliar, destacando que esse último é destinado a pacientes com quadro de saúde mais complexo, com intervenção tecnologia especializada: - Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. - Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. - Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. - Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. No caso concreto, a imprescindibilidade do tratamento domiciliar restou tecnicamente comprovada pelo laudo elaborado por perito médico com expertise em perícias judiciais, que, após exame físico da periciada em seu domicílio e aplicação dos escores ABEMID e NEAD, concluiu pela dependência funcional absoluta (Índice de Katz zero), síndrome de imobilidade com lesão por pressão sacral ativa de grau 2, disfagia grave com risco iminente de broncoaspiração e reserva respiratória limitada por fibrose pulmonar crônica, fixando o escore ABEMID em 13 pontos, compatível com internação domiciliar em regime de 12 horas diárias. Concluiu o expert que a autora necessita de suporte técnico de enfermagem por 12 horas diárias no período diurno, fisioterapia respiratória e motora 7 vezes por semana, fonoaudiologia 4 vezes por semana, visita médica mensal, visita de enfermeira semanal para curativo da lesão sacral e avaliação nutricional mensal, além do fornecimento dos insumos necessários ao curativo especial e da disponibilização, em caráter de retaguarda e uso intermitente, de concentrador ou cilindro de oxigênio e aspirador de secreções portátil, esclarecendo, ainda, que tais procedimentos não podem ser supridos por cuidador leigo, por exigirem capacitação técnica específica. Não há, nos autos, elementos técnicos que infirmem as conclusões periciais, tampouco a ré apresentou impugnação especificada e fundamentada capaz de afastá-las, de modo que a elas devem ser atribuídos os efeitos que lhe são próprios. Cabe apenas ao médico responsável pelo tratamento, e, no caso, referendado pela perícia judicial, determinar a extensão dos cuidados necessários, não competindo à operadora restringir o método terapêutico indicado, sob pena de configurar prática abusiva à luz do art. 51, IV e §1º, II, do CDC. Desta forma, havendo a necessidade de internação domiciliar, a jurisprudência do STJ entende pela abusividade da cláusula proibitiva do tratamento médico em domicílio, como conversão da internação hospitalar: 4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como conversão da internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. (AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL N° 1733827 - MA 2018/0074985-8 julgado em 25.02.2019). Sobre o tema: 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.(REsp nº 1.537.301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/10/2015). No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do nosso Estado editou a Súmula 29: O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Por outro lado, no respeitante ao custeio de medicação de uso domiciliar, o posicionamento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o plano de saúde tem o dever de fornecer os mesmos medicamentos a que faria jus o(a) usuário(a) acaso estivesse internada em hospital, impondo-se o custeio dos medicamentos, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (RECURSO ESPECIAL Nº 2.017.759 - MS (2022/0241660-3. RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI. Julgado em 14/02/2023) Porém, a circunstância de estar o usuário em regime de "home care" não implica necessariamente o custeio a cargo do plano de saúde de todo e qualquer medicamento àquele destinando, excluindo-se, assim, os fármacos de uso oral e domiciliar que prescindem de assistência de equipe técnica, por não serem ministrados de forma intravenosa. Na mesma toada: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) No atinente ao fornecimento de fraldas, exorbita da obrigação contratual do plano o dever de fornecê-las. Neste sentido: Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. HOME CARE. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. AUSENCIA DE ILEGALIDADE NA COBRANÇA Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a demandada, ora recorrente, forneça à requerente o atendimento domiciliar pleiteado (home care) com serviço de enfermagem 24 horas por dia, nos 7 dias da semana; visita de fisioterapeuta (motora e respiratória); visita de fonoaudióloga; atendimento de nutricionista; fornecimento de fraldas e de alimentação especial; atendimento de médico assistente, quando necessário. Nos termos do Laudo Médico (Evento 1, ATESTMED6), colacionado na exordial, vislumbra-se que a parte autora está acometida de Doença de Alzheimer, CID F00.0, segundo o CID-10, havendo expressa indicação médica dos serviços de Home Care, considerando que a parte autora faz uso de sonda de gastrostomia. Quanto aos medicamentos, nos termos do disposto na Lei nº 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Quanto ao pedido dos insumos: fornecimento de fraldas, tenho que não merece acolhida o pedido de cobertura, considerando a aplicação, por analogia, do art. 10, inciso VII da Lei 9.656/98. O regime de coparticipação é perfeitamente válido, uma vez que decorre em uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas, razão pela qual não há qualquer abusividade na respectiva cláusula, inclusive porque sem a contraprestação do usuário, pode ser viabilizado o desequilíbrio na relação das litigantes. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO(Agravo de Instrumento, Nº 50386338220238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 27-07-2023) (grifo acrescido) Por fim, conclui-se que a negativa da demandada em prestar o serviço de atendimento domiciliar à autora, reputa-se abusiva, razão pela qual deverá prestá-lo de acordo com a(s) recomendação(ões) médica(s) de ID 159524947 - Pág. 5. Com efeito, a autora teve frustrada a confiança e a legítima expectativa depositada pelo plano ao longo de vários anos de vigência do contrato, de receber o tratamento que se mostra necessário à continuidade da sua qualidade de vida e bem estar. Tal prática se afeiçoa abusiva e repulsiva, afetando os direitos personalíssimos, em especial, o sentimento de dignidade do consumidor, passível de caracterizar a lesão extrapatrimonial indenizável. Configurado o dano, cumpre apenas delimitar a sua extensão e consequente reparação. Assim, considerando o porte econômico do réu, aliada à situação financeira da autora, bem assim, a atitude desleal e abusiva ao negar o tratamento pelo período integral, reputo o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 como consentâneo com os ideais da Justiça Retributiva, com o que se estará atendendo à dupla finalidade compensatória e inibitória a que se prestam os danos morais, com relevo para o papel pedagógico a recair sobre a empresa ré. Isto posto, julgo, totalmente, PROCEDENTE, o pedido autoral, para, confirmando a tutela antecipada, condenar a ré na obrigação de fornecer o tratamento de home care, de acordo com o laudo médico, à exceção das despesas com fraldas, lenços umedecidos e medicamentos de uso domiciliar, sem ser ministrados de forma intravenosa. Condeno também a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, acrescidos de juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, CPC), a contar da citação, por se tratar de relação contratual e não ser o caso de mora "ex re", forte mesmo no art. 240 do CPC, incidindo a taxa SELIC, sem dedução (art. 406, § 1º, CPC), a partir da data do presente julgado, por força da Súmula 362 do STJ. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da condenação. EXPEÇA-SE, independentemente de trânsito em julgado, alvará pelo SISCONDJ em favor do perito quanto à parte depositada pelo réu. Diante da existência de condenação em quantia certa, fica a parte vencedora advertida que, independente de nova intimação, com o trânsito em julgado desta sentença, e inexistindo requerimento de cumprimento de sentença protocolado, os autos serão remetidos ao arquivo, podendo, a qualquer tempo, serem desarquivados, a pedido do interessado, com vista à eventual execução. P.R.I. Mossoró/RN, data registrada no sistema. FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito