2026-09-16 · TJRJ
*** 3VP - DIVISÃO DE COMUNICAÇÃO EXTERNA E GESTÃO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0816815-52.2024.8.19.0209 Assunto: Fornecimento de insumos / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0816815-52.2024.8.19.0209 Protocolo: 3204/2026.00335808 RECTE: LUANA DE SOUZA SCORZA ADVOGADO: LUIZ FABIANO RIBEIRO DE SOUZA OAB/RJ-160689 RECTE: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA ADVOGADO: RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SÁ OAB/RJ-167549 RECORRIDO: OS MESMOS DECISÃO: Recursos Especiais Cíveis nº 0816815-52.2024.8.19.0209 Recorrente 1: LUANA DE SOUZA SCORZA Recorrente 2: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA. Recorridos: OS MESMOS DECISÃO Trata-se de recursos especiais tempestivos, fls. 39/53 e 90/115, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c" e artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição da Federal, interpostos em face de acordão da Décima Quarta Câmara de Direito Privado, fls. 18/35, assim ementado: "Apelação Cível. Relação de Consumo. Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais. Sentença de procedência. Amputação de membros inferiores e superiores em decorrência de complicações sofridas quando de internação por meningococemia. Fornecimento de próteses ortopédicas. Preliminar de cerceamento de defesa, por ausência da prova pericial, rejeitada, porquanto, nos termos do art. 370 do CPC, compete ao magistrado avaliar a necessidade da produção de provas, sendo suficientes os documentos constantes dos autos para a solução da lide. A exclusão contratual de custeio de próteses não pode ser interpretada de forma literal quando inviabiliza a restauração total ou parcial da função do órgão ou membro lesionado, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. O art. 17, incisos II e VII, da RN nº 465/2021 da ANS deve ser interpretado de forma sistemática, impondo-se o custeio de próteses destinadas à reabilitação funcional do paciente. A negativa de cobertura de próteses indispensáveis à reabilitação da autora, jovem amputada de membros superiores e inferiores em decorrência de enfermidade coberta pelo plano, revela-se abusiva, à luz da Súmula nº 340 do TJRJ e da jurisprudência consolidada do STJ, que admite a mitigação do rol da ANS em hipóteses excepcionais. O fornecimento das próteses decorre do tratamento da doença, não podendo a operadora se eximir de sua obrigação sob pena de frustrar o objeto do contrato de assistência médico-hospitalar. Dano moral não reconhecido. Conduta da ré que abstratamente encontrava respaldo contratual, não configurando abuso capaz de ensejar reparação extrapatrimonial. Parcial provimento." Inconformada, em suas razões recursais, a recorrente LUANA DE SOUZA SCORZA alega violação aos artigos 186, 187 e 927 do Código Civil e ao art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Sustenta, ainda, a aplicação equivocada do Tema 1.365/STJ. (fls. 39/53) Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA. alega violação aos artigos 369, 370, 371 e 464 do Código de Processo Civil, bem como ao artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/98. (fls. 90/115) Contrarrazões apresentadas às fls.181/192 e 193/199. Decisão de lavra desta Terceira Vice-Presidência às fls. 201/204, determinando o retorno dos autos à Câmara de origem para adequação ao Tema 1365 do STJ. Acórdão da Décima Quarta Câmara de Direito Privado de fls. 214/227, deixando de exercer o juízo de retratação, assim ementado: "Apelação Cível. Relação de Consumo. Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais. Sentença de procedência. Amputação de membros inferiores e superiores em decorrência de complicações sofridas quando de internação por meningococemia. Fornecimento de próteses ortopédicas. Acórdão dando parcial provimento à apelação da operadora de saúde, para excluir a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Retorno dos autos a este órgão julgador para análise da controvérsia, em consonância, com o Tema 1.365, do C.STJ, pelo qual "a simples recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do segurado" . A recusa de custeio de próteses por operadora de plano de saúde, fundada em dúvida razoável sobre cláusula contratual e normas regulamentares, não configura, por si só, dano moral. A autora que já havia solicitado a colocação das próteses pelo SISREG, de modo que a conduta da operadora não foi determinante para a ausência das próteses. Mantida a decisão colegiada." É o brevíssimo relatório. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer e indenizatória, em que a autora alega que teve infecção por Meningococo em julho de 2023, resultando em necrose dos membros superiores e inferiores, razão pela qual teve que prosseguir com a sua amputação. Objetiva, portanto, o custeio integral das próteses biônicas que necessita para o desempenho de suas atividades, bem como a indenização por danos morais. Sentença de procedência que foi reformada pelo Colegiado, tão somente para afastar a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. 1. DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 39/53 O presente recurso especial versa sobre matéria repetitiva do Superior Tribunal de Justiça, representada por meio do seu Tema nº 1.365 ("Definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde"), do repertório de temas do e. Superior Tribunal de Justiça, cujo trânsito em julgado ocorreu em 16/04/2026, fixando a seguinte tese: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." In casu, o Colegiado entendeu que, não obstante os infortúnios sofridos pela autora, a negativa da operadora de saúde teve como fundamento dúvida razoável a respeito da cláusula contratual que exclui a cobertura das próteses. Confira-se a justificativa destacada abaixo: "(...) No caso em tela, reputo que a negativa da operadora de saúde teve como fundamento dúvida razoável a respeito da clausula contratual que exclui a cobertura das próteses. Assim porque, os artigos 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e 17, VII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS dispõem que não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando não vinculados ao ato cirúrgico. Desta forma, em tese, a negativa de cobertura revela- se válida. (...) Registre-se, ainda, que a autora já havia dado entrada no SISREG, solicitando a colocação das próteses, portanto, a conduta da ré, não foi determinante para a ficassem sem elas. Nesse passo, em que pese os infortúnios sofridos pela autora, mantenho o entendimento esposado no acórdão de fls. 18/35, quanto a não configuração dos danos morais. (...)" (Fls. 225/226) Nessa toada, podemos verificar que o acórdão impugnado se alinha ao que restou decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do paradigma do Tema 1.365 de seu repertório, na medida em que entendeu que a recusa do plano de saúde em autorizar o atendimento não importa dano moral presumido. 2. DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 90/115 Cinge-se a controvérsia na obrigação da recorrente em arcar com as próteses não vinculadas ao ato cirúrgico. O recurso merece ser admitido. O exame das razões recursais revela que o acórdão recorrido aparenta estar em dissonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que, em recentes decisões, tem reconhecido a licitude da exclusão contratual de prótese não ligada diretamente ao ato cirúrgico. Confira-se (g.n.): "RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA PARA SUBSTITUIÇÃO DE MEMBRO AMPUTADO. DISPOSITIVO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. VALIDADE. PRECEDENTES. PROVIMENTO. 1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal estadual enfrenta, de forma suficiente, as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao interesse da parte. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão contratual de prótese não ligada diretamente ao ato cirúrgico. 3. O fato de o plano operar em regime de autogestão não afasta a incidência da legislação específica da saúde suplementar nem impõe cobertura não prevista em lei. 4. Recurso especial provido. (REsp n. 2.161.119/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/5/2026, DJEN de 8/5/2026.)" "RECURSO ESPECIAL Nº 2250735 - SP (2025/0498922-2) DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado nas alíneas a do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 226, e-STJ): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE. I. Caso em Exame Autor sofreu acidente de trânsito há doze anos, resultando na amputação da perna direita. A prótese adquirida na época se desgastou, e o autor, sem condições financeiras, solicitou nova prótese ao SUS, sendo instruído a procurar a Cooperativa Médica requerida, que negou o pedido. Autor pleiteia fornecimento de nova prótese e indenização por danos morais de R$ 5.000,00. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) se a Cooperativa Médica é obrigada a fornecer a prótese solicitada, mesmo não estando no rol da ANS, e (ii) se há direito à indenização por danos morais pela negativa de cobertura. III. Razões de Decidir 3. A jurisprudência do STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, não permitindo exclusão de procedimentos necessários à saúde do beneficiário. 4. A negativa de fornecimento da prótese é considerada abusiva, pois a substituição é inerente ao ato cirúrgico inicial, conforme entendimento jurisprudencial. A cláusula contratual que exclui a cobertura é abusiva. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve fornecer prótese necessária ao restabelecimento do paciente, mesmo não prevista no rol da ANS. 2. A negativa injusta de cobertura pode gerar indenização por danos morais. Legislação Citada: Código Civil, art. 389, parágrafo único; art. 406, §1º. Lei 9.656/98, art. 10, VII. Código de Defesa do Consumidor, art. 47. CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: STJ, REsp n. 1.850.800/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 04.02.2020. STJ, AgRg no Ag 1226643/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05.04.2011. STJ, AgRg no REsp 1254952/SC, Rel. Min. Sidnei Beneti, Terceira Turma, j. 15.09.2011. Nas razões de recurso especial (fls. 237-248, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa aos seguintes dispositivos: art. 10, VII, art. 10, § 4º, e art. 35-F, da Lei 9.656/98; art. 51, IV, § 1º, II, e art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor; arts. 186 e 927 do Código Civil. Sustenta, em síntese: violação à Lei 9.656/98 e às normas da ANS quanto à taxatividade do rol e à exclusão de cobertura para próteses não ligadas a ato cirúrgico; validade de cláusula limitativa redigida com destaque, nos termos do art. 54, § 4º, do CDC; inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de danos morais; matéria exclusivamente de direito, afastando o óbice da Súmula n. 7/STJ; relevância da controvérsia à luz da EC 125/2022. Contrarrazões apresentadas às fls. 253-262, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 263-264, e-STJ), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte. É o relatório. Decido. A irresignação merece prosperar. 1. O Tribunal de origem, ao negar provimento ao recurso da insurgente, adotou os seguintes fundamentos (fl. 229-233, e-STJ): Consoante a Declaração Médica de fls. 19/20, o autor sofreu acidente automobilístico com amputação traumática de membro inferior direito a partir da coxa, e para obter marcha sem muletas tem indicação de uso de prótese, sendo-lhe prescrita "prótese para amputado de coxa, encaixe a vácuo com válvula de sucção endoesquelética pé Sach". Insurge-se a Operadora, alegando não ser obrigatória a cobertura de próteses não ligadas ao ato cirúrgico, havendo expressa exclusão contratual, além de não estar a prótese inserida no Rol da ANS, não havendo, ainda, solicitação médica para o procedimento cirúrgico com colocação de próteses, nem tampouco a indicação do tipo da prótese, a marca e outras informações imprescindíveis. [...] É entendimento consolidado que, desde que não haja exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora da saúde e à cura do beneficiário. O entendimento mais recente do STJ é que: "2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, quando o beneficiário do plano de saúde pretende o fornecimento de prótese como decorrência de cirurgia de amputação de membro inferior. Isto é, se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer prótese substitutiva de membro amputado em cirurgia. 3. É legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito. 4. Na hipótese, como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação. 5. Logo, especificamente na situação em que se encontra o recorrido, é abusiva a negativa de substituição da prótese, ante o risco devidamente documentado por laudo médico de uma nova amputação, em frustração do seu pleno restabelecimento saudável" (R Esp n. 1.850.800/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 4/2/2020, D Je de 7/2/2020.). No caso, conforme deflui dos autos, as partes não discordam do tratamento que foi realizado para a patologia do autor após sofrer acidente automobilístico com amputação traumática de membro inferior e se submeter à colocação de prótese, uma vez que não há insurgência da Operadora nesse sentido, e a prótese era indispensável com a realização da cirurgia de amputação, para que o paciente pudesse adquirir mobilidade, portanto, a necessidade de substituição da prótese que, depois de mais de 12 anos de uso, não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo paciente diante do desgaste do material, é inerente ao ato cirúrgico, conforme entendimento jurisprudencial referido, pela obrigação da Operadora em dar condições ao paciente de restabelecer a normalidade de sua vida anterior e mobilidade, sendo devida, por conseguinte, a cobertura da substituição pela Operadora, conforme prescrição médica de fls. 19, sem violação ao art. 10, VII, da Lei. 9.656/98. [...] Não se comprovou que o plano de saúde exclua o tratamento da patologia, razão pela qual não podem ser afastados todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indispensáveis à obtenção da cura e melhora do estado do paciente. [...] Comprovada por prescrição médica a necessidade e adequação da substituição, foi correta a decisão. Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o que não fez por pareceres e estudos científicos. Como se vê, no tocante à obrigatoriedade de fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o entendimento adotado pelo Tribunal a quo encontra-se em desconformidade com a jurisprudência desta Corte, a qual firmou entendimento de que "é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não."(REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.). Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SIDROME DE POIRIER-BIENVENU. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESES. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. SÚMULA N. 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. "5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não" (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018). 2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. (AREsp n. 2.880.143/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. COBERTURA DE MEIA ANTIEMBÓLICA E PERNEIRA. ÓRTESES E PRÓTESES. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AO ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores. Precedentes. 2. No caso, a meia antiembólica e a perneira não estão ligadas ao ato cirúrgico, e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória do plano de saúde. 3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020). 4. Agravo interno provido para, em nova análise, dar provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.889.471/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) Desta forma, considerando que o acórdão recorrido está em dissonância com a jurisprudência desta Corte, devido o pronunciamento a fim de afastar a condenação da ora recorrente ao fornecimento da prótese vindicada pela parte autora. 2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial, a fim de afastar a condenação da ora recorrente, julgando improcedente o pedido autoral. Em razão disso, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a parte autora, ora recorrida, ao pagamento das custas e das despesas processuais, bem como de honorários advocatícios que fixo em 10%, sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil, observado, se o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 31 de março de 2026. Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG) Relator (REsp n. 2.250.735, Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), DJEN de 07/04/2026.)" Assim, estando a matéria prequestionada, sendo estritamente de direito e preenchendo o recurso os demais requisitos legais, é cabível a sua remessa à Corte Superior. As demais questões apresentadas no recurso ficam submetidas ao efeito devolutivo próprio. À vista do exposto, na forma do artigo 1.030, I, "b" e V do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial interposto às fls. 39/53, à luz do Tema nº 1.365 do STJ, e ADMITO o recurso especial interposto às fls. 90/115, nos termos da fundamentação supra. Subam ao Superior Tribunal de Justiça. Intime-se. Rio de Janeiro, 15 de setembro de 2026. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br