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2026-09-16 · TJPB
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0814435-75.2025.8.15.0001 RELATORA: DRA. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE – JUÍZA CONVOCADA ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR APELANTE: LEILANE FELINTO CRUZ ADVOGADO(A): AFONSO JOSÉ VILAR DOS SANTOS – OAB/PB 6.811 APELADO: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO(A): LEIDSON FLAMARION T. MATOS - OAB/PB 13.040 Ementa. Direito do consumidor e direito da saúde. Apelação cível. Plano de saúde. Saúde suplementar. Negativa de cobertura. Infiltração intra-articular com ácido hialurônico (suprahyal). Tratamento não previsto no rol da ANS. Ausência dos requisitos legais para mitigação do rol. Parecer desfavorável do NATJUS. Inexistência de evidência científica robusta. Ausência de ato ilícito e de dano moral. Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais formulados por beneficiária de plano de saúde, que buscava o custeio de tratamento por infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Suprahyal) para tratamento de gonoartrose no joelho direito (CID M17), diante da negativa de cobertura pela operadora, fundada na ausência de comprovação científica de eficácia e em parecer desfavorável da junta médica e do NATJUS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento não contemplado pelo rol da ANS quando ausentes os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, amparada em fundamentos técnicos e científicos, configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A mitigação do rol de procedimentos da ANS exige o preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça e posteriormente incorporados ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, especialmente a demonstração da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações favoráveis de órgãos técnicos competentes. 4. A Nota Técnica do NATJUS conclui de forma desfavorável ao procedimento pretendido, por inexistirem evidências científicas robustas que demonstrem benefício clínico relevante da infiltração com ácido hialurônico para o quadro apresentado, além de registrar a ausência de demonstração de falha das terapias conservadoras disponíveis. 5. A prescrição do médico assistente possui elevada relevância clínica, mas não vincula a operadora de plano de saúde quando o tratamento pleiteado não encontra respaldo na medicina baseada em evidências nem atende aos requisitos legais para cobertura excepcional. 6. A recusa de cobertura, fundamentada em critérios técnicos, científicos e normativos, constitui exercício regular de direito, afastando a configuração de conduta ilícita e, por consequência, o dever de indenizar por danos morais ou materiais. 7. A manutenção da improcedência preserva o regime jurídico da saúde suplementar e o equilíbrio do sistema de mutualismo, impedindo a imposição judicial de cobertura para procedimento sem respaldo científico suficiente. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS exige o preenchimento cumulativo dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 2. A ausência de evidência científica robusta e de recomendação favorável dos órgãos técnicos impede a mitigação excepcional do rol da ANS. 3. A prescrição do médico assistente, isoladamente, não obriga a operadora a custear tratamento sem respaldo na medicina baseada em evidências. 4. A negativa de cobertura fundada em critérios técnicos e científicos idôneos configura exercício regular de direito e não gera obrigação de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 98, § 3º, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, e § 13, I e II, com redação da Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP; TJSP, Apelação Cível nº 1000722-86.2023.8.26.0462, Rel. Des. Miguel Brandi, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 25.09.2024; TJPR, Apelação Cível nº 0002330-77.2020.8.16.0056, 8ª Câmara Cível, Rel. Des. Subst. Ademir Ribeiro Richter, j. 13.07.2023. RELATÓRIO: Trata-se de recurso de apelação cível interposto por LEILANE FELINTO CRUZ, inconformada com a sentença proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar do Estado da Paraíba (ID 43848008). Na origem, a autora ajuizou demanda de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais e tutela de urgência, afirmando ser beneficiária de plano de saúde operado pela promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 43847614), pelo qual adimplia a mensalidade de R$ 933,37 (novecentos e trinta e três reais e trinta e sete centavos) (ID 43847967), e noticiando diagnóstico de gonoartrose no joelho direito (CID 10: M17). Sustentou que seu médico assistente prescreveu a realização de tratamento por meio de infiltração intra-articular com a substância Suprahyal (ácido hialurônico) (ID 43847615), obtendo negativa de cobertura pela operadora sob a justificativa de parecer desfavorável de Junta Médica e ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefícios superiores ao tratamento conservador. A sentença assim decidiu: (...)“Ante o exposto, com fundamento na fundamentação técnica e na legislação aplicável à espécie, extingo o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por Leilane Felinto Cruz em face de Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 85, § 2º, do CPC. Contudo, a exigibilidade dessas verbas fica suspensa, em virtude de a autora ser beneficiária da justiça gratuita, devendo ser observada a regra prevista no art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal”. (ID 43848008). Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação (ID 43848010). Em suas razões, alega a necessidade e indicação médica qualificada do tratamento com ácido hialurônico (Suprahyal), a abusividade da negativa de cobertura pela operadora, a interpretação equivocada da legislação e da jurisprudência pela sentença e a flexibilização do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar promovida pela Lei nº 14.454/2022, postulando a reforma integral do julgado para julgar procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além da inversão do ônus de sucumbência. Contrarrazões apresentadas pela ré (ID 43848012), sustentando a legalidade da conduta, a higidez da Nota Técnica nº 423547 do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (ID 43848005), a ausência de eficácia científica do tratamento e a inocorrência de dano moral. A Procuradoria-Geral de Justiça deixou de emitir parecer meritório por ausência de interesse público primário. É o relatório do essencial. VOTO: Cuida-se de recurso de apelação em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento por infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Suprahyal) para o quadro de gonoartrose no joelho direito (CID 10: M17) e de reparação por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Entendo que o recurso não merece provimento, devendo a sentença de primeiro grau ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. A concessão da pretensão autoral exige a demonstração dos requisitos legais e regulamentares para o custeio de procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, podendo ser mitigado apenas excepcionalmente quando preenchidos critérios específicos, incluindo: (i) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (ii) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NATJUS) e estrangeiros. Essa orientação restou posteriormente positivada no art. 10, § 13, I e II, da Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. No caso em análise, verifico que o tratamento pleiteado não atende aos requisitos cumulativos e indispensáveis à mitigação da cobertura do rol da ANS. A autora, de 42 (quarenta e dois) anos de idade, contratou plano de saúde coletivo por adesão com valor de mensalidade em R$ 933,37 (novecentos e trinta e três reais e trinta e sete centavos) (ID 43847967) postulando a cobertura do fármaco Suprahyal (ácido hialurônico) para tratamento de gonoartrose no joelho direito (CID 10: M17) e reparação moral de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Com efeito, submetida a controvérsia à avaliação especializada do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, foi elaborada a Nota Técnica nº 423547 (ID 43848005), a qual concluiu expressamente de forma desfavorável ao pleito autoral, vide: E ainda: O parecer técnico fundamentou que não existe na literatura médica consultada, em revisões sistemáticas e meta-análises, embasamento científico que comprove a eficácia do tratamento de infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Suprahyal) para o quadro clínico da paciente. O Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário destacou que a Diretriz Brasileira Para o Tratamento Não Cirúrgico da Osteoartrite de Joelho indica com grau forte de recomendação: "Não recomendamos a administração de injeções intra-articulares de ácido hialurônico para tratamento de OA de joelho" (ID 43848005 – Pág. 3), acrescentando que a diretriz do Colégio Americano de Reumatologia atesta que as melhores evidências não comprovam benefício relevante e que danos podem estar associados à intervenção. Registrou-se, ainda, a existência de opções terapêuticas eficazes e conservadoras disponíveis no Sistema Único de Saúde e na saúde suplementar (fisioterapia e farmacoterapia convencional), bem como a ausência de registro nos autos de falha terapêutica prévia aos tratamentos de primeira linha. A constatação técnica de inexistência de prova científica da eficácia da terapêutica para o diagnóstico da autora afasta a incidência da regra de exceção prevista no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 (incluído pela Lei nº 14.454/2022). Consequentemente, recai o procedimento na vedação de custeio de tratamentos sem comprovação científica ou experimentais, expressamente vedados pelo art. 10, inciso I, do mesmo diploma legal. Da ausência de evidência científica robusta: A medicina baseada em evidências constitui paradigma contemporâneo que orienta a prática médica, exigindo que as intervenções terapêuticas sejam sustentadas por estudos clínicos controlados, randomizados e revisados por pares, demonstrando segurança e eficácia consistentes. No caso em análise, o uso do ácido hialurônico para as indicações da apelante não atingiu o patamar de tratamento com eficácia comprovada. A ausência de reconhecimento por entidades científicas e pelo NATJUS para a indicação proposta no laudo do médico assistente demonstra que não se encontra presente o requisito da comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, estabelecido pelo STJ e pela legislação de regência como essencial para a mitigação excepcional do rol da ANS. Ademais, ressalte-se que a prescrição do médico assistente, embora de grande relevância no acompanhamento clínico da paciente, não possui caráter absoluto para impor ao plano de saúde o custeio de tratamento fora do rol da ANS sem respaldo na medicina baseada em evidências. Quando se discute a imposição de custeio a terceiros, o ato médico deve obrigatoriamente pautar-se em protocolos científicos consolidados, os quais restaram desautorizados pelo órgão técnico auxiliar do Juízo. Inexistindo prova nos autos capaz de infirmar a conclusão do órgão técnico quanto à ausência de eficácia do procedimento para a doença específica da autora, a recusa da operadora ré revela-se legítima, proporcional e despida de qualquer ilicitude ou abusividade. Por conseguinte, afastada a ilicitude da conduta da ré à luz do CDC, descabe cogitar de reparação por danos materiais ou morais. O indeferimento administrativo fundado em razões técnicas e normativas idôneas não configura ato ilícito nem gera abalo aos direitos da personalidade, tratando-se de exercício regular de direito. Em caso semelhante com o uso do mesmo medicamento, assim restou decidido em nossos Tribunais: APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autora diagnosticada com gonartrose primária bilateral, condromalácia da patela e ruptura do menisco, em ambos os joelhos – Prescrição de oito doses de ácido hialurônico (SUPRAHYAL DUO), cuja cobertura foi negada pela operadora – Procedência – Insurgência da ré – Alegação que o medicamento não está incluído no Rol da ANS e que não possui eficácia comprovada, contando com parecer desfavorável do CONITEC, sendo legítima a negativa – Cabimento – Parecer desfavorável do NATJUS – Impossibilidade, neste caso, da mitigação do rol da ANS – Requisitos não atendidos – Improcedência da ação que é medida de rigor – Sentença reformada – RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10007228620238260462 Poá, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 25/09/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTOR DIAGNOSTICADA COM GONARTROSE (ARTROSE AMBOS OS JOELHOS) – PLEITO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SYNVISC ONE (INFILTRAÇÃO DO JOELHO COM ÁCIDO HIALURÔNICO) – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DO AUTOR - POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ARTIGO 10, § 13, INCISOS I E II, DA LEI 9.656/1998 – AUSENTE DEMONSTRAÇÃO ACERCA DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO – LAUDO PERICIAL QUE CONCLUIU PELA AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE DO FÁRMACO PLEITEADO FRENTE AO OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE - NOTA TÉCNICA DO NATJUS QUE NÃO É FAVORÁVEL AO TRATAMENTO – RECOMENDAÇÃO DO CONITEC PELA NÃO INCORPORAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS EM ATENÇÃO À NORMA CONTIDA NO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-PR 00023307720208160056 Cambé, Relator.: substituto ademir ribeiro richter, Data de Julgamento: 13/07/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/07/2023). A reforma da decisão implicaria violação ao sistema normativo que rege a saúde suplementar no Brasil, impondo à operadora a cobertura de procedimento sem evidência científica robusta e sem respaldo regulatório, criando precedente danoso ao equilíbrio do sistema de saúde suplementar e ao mutualismo que o caracteriza. Ressalte-se que não se está a negar à apelante o direito à saúde ou a tratamentos adequados para sua condição clínica. O que se afirma é que a operadora de plano de saúde não pode ser compelida, por decisão judicial, a custear tratamento que: (a) não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (b) não possui recomendação por órgãos técnicos especializados; e (c) não possui evidência científica robusta para as indicações específicas do caso. A beneficiária possui à sua disposição outros tratamentos conservadores e consagrados para sua condição, os quais devem ser priorizados antes de se cogitar a imposição de cobertura de procedimentos sem amparo científico suficiente. Ademais, ressalte-se que a prescrição da médica assistente, embora de grande relevância no acompanhamento clínico da paciente, não possui caráter absoluto para impor ao plano de saúde o custeio de tratamento fora do rol da ANS sem respaldo na medicina baseada em evidências. Quando se discute a imposição de custeio a terceiros, o ato médico deve obrigatoriamente pautar-se em protocolos científicos consolidados, os quais restaram desautorizados pelo órgão técnico auxiliar do Juízo (NATJUS). Inexistindo prova nos autos capaz de infirmar a conclusão do órgão técnico quanto à ausência de eficácia do procedimento para a doença específica da autora, a recusa da operadora ré revela-se legítima, proporcional e despida de qualquer ilicitude ou abusividade. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo incólume a sentença de improcedência recorrida. Por fim, ante o desprovimento integral do recurso de apelação interposto pela autora, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem no percentual de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, com exigibilidade suspensa consoante a regra do art. 98, § 3º, do CPC, por ser a apelante beneficiária da gratuidade da justiça (ID 43847974). É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte Juíza Convocada (Relatora)
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0814435-75.2025.8.15.0001 RELATORA: DRA. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE – JUÍZA CONVOCADA ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR APELANTE: LEILANE FELINTO CRUZ ADVOGADO(A): AFONSO JOSÉ VILAR DOS SANTOS – OAB/PB 6.811 APELADO: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO(A): LEIDSON FLAMARION T. MATOS - OAB/PB 13.040 Ementa. Direito do consumidor e direito da saúde. Apelação cível. Plano de saúde. Saúde suplementar. Negativa de cobertura. Infiltração intra-articular com ácido hialurônico (suprahyal). Tratamento não previsto no rol da ANS. Ausência dos requisitos legais para mitigação do rol. Parecer desfavorável do NATJUS. Inexistência de evidência científica robusta. Ausência de ato ilícito e de dano moral. Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais formulados por beneficiária de plano de saúde, que buscava o custeio de tratamento por infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Suprahyal) para tratamento de gonoartrose no joelho direito (CID M17), diante da negativa de cobertura pela operadora, fundada na ausência de comprovação científica de eficácia e em parecer desfavorável da junta médica e do NATJUS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento não contemplado pelo rol da ANS quando ausentes os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, amparada em fundamentos técnicos e científicos, configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A mitigação do rol de procedimentos da ANS exige o preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça e posteriormente incorporados ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, especialmente a demonstração da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações favoráveis de órgãos técnicos competentes. 4. A Nota Técnica do NATJUS conclui de forma desfavorável ao procedimento pretendido, por inexistirem evidências científicas robustas que demonstrem benefício clínico relevante da infiltração com ácido hialurônico para o quadro apresentado, além de registrar a ausência de demonstração de falha das terapias conservadoras disponíveis. 5. A prescrição do médico assistente possui elevada relevância clínica, mas não vincula a operadora de plano de saúde quando o tratamento pleiteado não encontra respaldo na medicina baseada em evidências nem atende aos requisitos legais para cobertura excepcional. 6. A recusa de cobertura, fundamentada em critérios técnicos, científicos e normativos, constitui exercício regular de direito, afastando a configuração de conduta ilícita e, por consequência, o dever de indenizar por danos morais ou materiais. 7. A manutenção da improcedência preserva o regime jurídico da saúde suplementar e o equilíbrio do sistema de mutualismo, impedindo a imposição judicial de cobertura para procedimento sem respaldo científico suficiente. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS exige o preenchimento cumulativo dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 2. A ausência de evidência científica robusta e de recomendação favorável dos órgãos técnicos impede a mitigação excepcional do rol da ANS. 3. A prescrição do médico assistente, isoladamente, não obriga a operadora a custear tratamento sem respaldo na medicina baseada em evidências. 4. A negativa de cobertura fundada em critérios técnicos e científicos idôneos configura exercício regular de direito e não gera obrigação de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 98, § 3º, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, e § 13, I e II, com redação da Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP; TJSP, Apelação Cível nº 1000722-86.2023.8.26.0462, Rel. Des. Miguel Brandi, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 25.09.2024; TJPR, Apelação Cível nº 0002330-77.2020.8.16.0056, 8ª Câmara Cível, Rel. Des. Subst. Ademir Ribeiro Richter, j. 13.07.2023. RELATÓRIO: Trata-se de recurso de apelação cível interposto por LEILANE FELINTO CRUZ, inconformada com a sentença proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar do Estado da Paraíba (ID 43848008). Na origem, a autora ajuizou demanda de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais e tutela de urgência, afirmando ser beneficiária de plano de saúde operado pela promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 43847614), pelo qual adimplia a mensalidade de R$ 933,37 (novecentos e trinta e três reais e trinta e sete centavos) (ID 43847967), e noticiando diagnóstico de gonoartrose no joelho direito (CID 10: M17). Sustentou que seu médico assistente prescreveu a realização de tratamento por meio de infiltração intra-articular com a substância Suprahyal (ácido hialurônico) (ID 43847615), obtendo negativa de cobertura pela operadora sob a justificativa de parecer desfavorável de Junta Médica e ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefícios superiores ao tratamento conservador. A sentença assim decidiu: (...)“Ante o exposto, com fundamento na fundamentação técnica e na legislação aplicável à espécie, extingo o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por Leilane Felinto Cruz em face de Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 85, § 2º, do CPC. Contudo, a exigibilidade dessas verbas fica suspensa, em virtude de a autora ser beneficiária da justiça gratuita, devendo ser observada a regra prevista no art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal”. (ID 43848008). Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação (ID 43848010). Em suas razões, alega a necessidade e indicação médica qualificada do tratamento com ácido hialurônico (Suprahyal), a abusividade da negativa de cobertura pela operadora, a interpretação equivocada da legislação e da jurisprudência pela sentença e a flexibilização do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar promovida pela Lei nº 14.454/2022, postulando a reforma integral do julgado para julgar procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além da inversão do ônus de sucumbência. Contrarrazões apresentadas pela ré (ID 43848012), sustentando a legalidade da conduta, a higidez da Nota Técnica nº 423547 do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (ID 43848005), a ausência de eficácia científica do tratamento e a inocorrência de dano moral. A Procuradoria-Geral de Justiça deixou de emitir parecer meritório por ausência de interesse público primário. É o relatório do essencial. VOTO: Cuida-se de recurso de apelação em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento por infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Suprahyal) para o quadro de gonoartrose no joelho direito (CID 10: M17) e de reparação por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Entendo que o recurso não merece provimento, devendo a sentença de primeiro grau ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. A concessão da pretensão autoral exige a demonstração dos requisitos legais e regulamentares para o custeio de procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, podendo ser mitigado apenas excepcionalmente quando preenchidos critérios específicos, incluindo: (i) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (ii) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NATJUS) e estrangeiros. Essa orientação restou posteriormente positivada no art. 10, § 13, I e II, da Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. No caso em análise, verifico que o tratamento pleiteado não atende aos requisitos cumulativos e indispensáveis à mitigação da cobertura do rol da ANS. A autora, de 42 (quarenta e dois) anos de idade, contratou plano de saúde coletivo por adesão com valor de mensalidade em R$ 933,37 (novecentos e trinta e três reais e trinta e sete centavos) (ID 43847967) postulando a cobertura do fármaco Suprahyal (ácido hialurônico) para tratamento de gonoartrose no joelho direito (CID 10: M17) e reparação moral de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Com efeito, submetida a controvérsia à avaliação especializada do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, foi elaborada a Nota Técnica nº 423547 (ID 43848005), a qual concluiu expressamente de forma desfavorável ao pleito autoral, vide: E ainda: O parecer técnico fundamentou que não existe na literatura médica consultada, em revisões sistemáticas e meta-análises, embasamento científico que comprove a eficácia do tratamento de infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Suprahyal) para o quadro clínico da paciente. O Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário destacou que a Diretriz Brasileira Para o Tratamento Não Cirúrgico da Osteoartrite de Joelho indica com grau forte de recomendação: "Não recomendamos a administração de injeções intra-articulares de ácido hialurônico para tratamento de OA de joelho" (ID 43848005 – Pág. 3), acrescentando que a diretriz do Colégio Americano de Reumatologia atesta que as melhores evidências não comprovam benefício relevante e que danos podem estar associados à intervenção. Registrou-se, ainda, a existência de opções terapêuticas eficazes e conservadoras disponíveis no Sistema Único de Saúde e na saúde suplementar (fisioterapia e farmacoterapia convencional), bem como a ausência de registro nos autos de falha terapêutica prévia aos tratamentos de primeira linha. A constatação técnica de inexistência de prova científica da eficácia da terapêutica para o diagnóstico da autora afasta a incidência da regra de exceção prevista no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 (incluído pela Lei nº 14.454/2022). Consequentemente, recai o procedimento na vedação de custeio de tratamentos sem comprovação científica ou experimentais, expressamente vedados pelo art. 10, inciso I, do mesmo diploma legal. Da ausência de evidência científica robusta: A medicina baseada em evidências constitui paradigma contemporâneo que orienta a prática médica, exigindo que as intervenções terapêuticas sejam sustentadas por estudos clínicos controlados, randomizados e revisados por pares, demonstrando segurança e eficácia consistentes. No caso em análise, o uso do ácido hialurônico para as indicações da apelante não atingiu o patamar de tratamento com eficácia comprovada. A ausência de reconhecimento por entidades científicas e pelo NATJUS para a indicação proposta no laudo do médico assistente demonstra que não se encontra presente o requisito da comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, estabelecido pelo STJ e pela legislação de regência como essencial para a mitigação excepcional do rol da ANS. Ademais, ressalte-se que a prescrição do médico assistente, embora de grande relevância no acompanhamento clínico da paciente, não possui caráter absoluto para impor ao plano de saúde o custeio de tratamento fora do rol da ANS sem respaldo na medicina baseada em evidências. Quando se discute a imposição de custeio a terceiros, o ato médico deve obrigatoriamente pautar-se em protocolos científicos consolidados, os quais restaram desautorizados pelo órgão técnico auxiliar do Juízo. Inexistindo prova nos autos capaz de infirmar a conclusão do órgão técnico quanto à ausência de eficácia do procedimento para a doença específica da autora, a recusa da operadora ré revela-se legítima, proporcional e despida de qualquer ilicitude ou abusividade. Por conseguinte, afastada a ilicitude da conduta da ré à luz do CDC, descabe cogitar de reparação por danos materiais ou morais. O indeferimento administrativo fundado em razões técnicas e normativas idôneas não configura ato ilícito nem gera abalo aos direitos da personalidade, tratando-se de exercício regular de direito. Em caso semelhante com o uso do mesmo medicamento, assim restou decidido em nossos Tribunais: APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autora diagnosticada com gonartrose primária bilateral, condromalácia da patela e ruptura do menisco, em ambos os joelhos – Prescrição de oito doses de ácido hialurônico (SUPRAHYAL DUO), cuja cobertura foi negada pela operadora – Procedência – Insurgência da ré – Alegação que o medicamento não está incluído no Rol da ANS e que não possui eficácia comprovada, contando com parecer desfavorável do CONITEC, sendo legítima a negativa – Cabimento – Parecer desfavorável do NATJUS – Impossibilidade, neste caso, da mitigação do rol da ANS – Requisitos não atendidos – Improcedência da ação que é medida de rigor – Sentença reformada – RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10007228620238260462 Poá, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 25/09/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTOR DIAGNOSTICADA COM GONARTROSE (ARTROSE AMBOS OS JOELHOS) – PLEITO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SYNVISC ONE (INFILTRAÇÃO DO JOELHO COM ÁCIDO HIALURÔNICO) – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DO AUTOR - POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ARTIGO 10, § 13, INCISOS I E II, DA LEI 9.656/1998 – AUSENTE DEMONSTRAÇÃO ACERCA DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO – LAUDO PERICIAL QUE CONCLUIU PELA AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE DO FÁRMACO PLEITEADO FRENTE AO OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE - NOTA TÉCNICA DO NATJUS QUE NÃO É FAVORÁVEL AO TRATAMENTO – RECOMENDAÇÃO DO CONITEC PELA NÃO INCORPORAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS EM ATENÇÃO À NORMA CONTIDA NO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-PR 00023307720208160056 Cambé, Relator.: substituto ademir ribeiro richter, Data de Julgamento: 13/07/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/07/2023). A reforma da decisão implicaria violação ao sistema normativo que rege a saúde suplementar no Brasil, impondo à operadora a cobertura de procedimento sem evidência científica robusta e sem respaldo regulatório, criando precedente danoso ao equilíbrio do sistema de saúde suplementar e ao mutualismo que o caracteriza. Ressalte-se que não se está a negar à apelante o direito à saúde ou a tratamentos adequados para sua condição clínica. O que se afirma é que a operadora de plano de saúde não pode ser compelida, por decisão judicial, a custear tratamento que: (a) não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (b) não possui recomendação por órgãos técnicos especializados; e (c) não possui evidência científica robusta para as indicações específicas do caso. A beneficiária possui à sua disposição outros tratamentos conservadores e consagrados para sua condição, os quais devem ser priorizados antes de se cogitar a imposição de cobertura de procedimentos sem amparo científico suficiente. Ademais, ressalte-se que a prescrição da médica assistente, embora de grande relevância no acompanhamento clínico da paciente, não possui caráter absoluto para impor ao plano de saúde o custeio de tratamento fora do rol da ANS sem respaldo na medicina baseada em evidências. Quando se discute a imposição de custeio a terceiros, o ato médico deve obrigatoriamente pautar-se em protocolos científicos consolidados, os quais restaram desautorizados pelo órgão técnico auxiliar do Juízo (NATJUS). Inexistindo prova nos autos capaz de infirmar a conclusão do órgão técnico quanto à ausência de eficácia do procedimento para a doença específica da autora, a recusa da operadora ré revela-se legítima, proporcional e despida de qualquer ilicitude ou abusividade. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo incólume a sentença de improcedência recorrida. Por fim, ante o desprovimento integral do recurso de apelação interposto pela autora, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem no percentual de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, com exigibilidade suspensa consoante a regra do art. 98, § 3º, do CPC, por ser a apelante beneficiária da gratuidade da justiça (ID 43847974). É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte Juíza Convocada (Relatora)