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TJMA · Segunda Câmara de Direito Privado · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813430-70.2024.8.10.0040 APELANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Advogados: ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS – MA 4695-A, CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI – SP 290089-A, DEBORA LARISSA DE ARAUJO MARTINS – MA 29031-A-A, JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA - MA17662-A, RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS – MA 4735-A APELADO: ANTONIA OLIVEIRA MORAES Advogados: BRUNO SAMPAIO BRAGA – MA 12345-A, PAULA VENANCIO PEREIRA LEME BRAGA – MA 13909-A Relatora: Desª MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE NATALIZUMABE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRANSPORTE E REEMBOLSO EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio do medicamento Natalizumabe para tratamento de esclerose múltipla, bem como condenando a ré ao pagamento de compensação por danos morais. 2. A autora é portadora de Esclerose Múltipla (CID G35), tendo recebido prescrição médica para utilização do medicamento Natalizumabe, cuja cobertura foi negada pela operadora sob o argumento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Natalizumabe prescrito para tratamento de esclerose múltipla; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) saber se a operadora deve assegurar transporte, reembolso ou custeio do tratamento quando inexistente prestador apto na localidade de residência da beneficiária. III. Razões de decidir 4. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, em observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 5. A saúde constitui direito fundamental assegurado pelo art. 196 da CF/1988, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável à enfermidade coberta contratualmente. 6. Restou comprovado que a autora é portadora de esclerose múltipla e que o medicamento Natalizumabe possui registro na ANVISA, foi prescrito por médico especialista e se mostra imprescindível ao tratamento, inexistindo prova técnica apta a infirmar a indicação médica ou demonstrar alternativa terapêutica igualmente eficaz. 7. A jurisprudência do STJ admite exceções ao caráter taxativo do rol da ANS quando presentes indicação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e registro sanitário do medicamento, circunstâncias verificadas no caso concreto. 8. A operadora não pode interferir na escolha da técnica ou do tratamento indicado pelo médico assistente quando a doença possui cobertura contratual, sendo a cobertura do procedimento consequência lógica da cobertura da enfermidade. 9. Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, inexistindo prestador apto na área de abrangência do plano, a operadora deve garantir atendimento em localidade adequada e, nas hipóteses legalmente previstas, assegurar o transporte do beneficiário ou o reembolso integral das despesas necessárias ao tratamento. 10. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. Ausente demonstração de agravamento do quadro clínico, interrupção efetiva do tratamento ou circunstância excepcional apta a caracterizar lesão extrapatrimonial relevante, inviável a condenação indenizatória. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas realizadas na hipótese de inexistência de prestador apto ao tratamento e estabelecer que, existindo profissional ou clínica credenciada regularmente disponibilizada pela operadora, eventual opção do beneficiário por estabelecimento não credenciado sujeita-se aos limites contratuais e normativos da ANS. Tese de julgamento “1. É obrigatória a cobertura do medicamento Natalizumabe para tratamento de esclerose múltipla quando comprovadas a indicação médica fundamentada, a imprescindibilidade terapêutica e o registro do fármaco na ANVISA. 2. A inexistência de prestador apto na área de abrangência do plano impõe à operadora a garantia do atendimento adequado, inclusive mediante transporte ou reembolso integral, conforme as normas da ANS. 3. A negativa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo demonstração concreta de lesão extrapatrimonial relevante.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, unanimemente, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO do recurso, nos termos do voto da Relatora. Participaram do julgamento, além desta Relatora, os Desembargadores Marcelo Carvalho Silva e Maria do Socorro Mendonça Carneiro. Funcionou pela Procuradoria-Geral da Justiça José Henrique Marques Moreira. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida pela MM. Juíza de Direito Cynara Elisa Gama Freire, titular da 1ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por Antonia Oliveira Moraes. Consta da petição inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e portadora de Esclerose Múltipla (CID G35), necessitando de infusão mensal do medicamento Natalizumabe, além de acompanhamento especializado nas áreas de neurologia e hepatologia. Sustenta que, embora adimplente com suas obrigações contratuais, teve negada a autorização para realização do tratamento prescrito por seus médicos assistentes. Afirma, ainda, inexistir na rede credenciada da operadora, na comarca de sua residência, profissional apto a realizar o acompanhamento neuroclínico necessário, bem como especialista em hepatologia, razão pela qual foi indicada a realização do tratamento com o Dr. Eduardo Mariano e o acompanhamento hepatológico com o Dr. Rogério Soares Castro, ambos sediados em São Luís/MA. Em razão da alegada recusa de cobertura, requereu a concessão da gratuidade da justiça, prioridade de tramitação e tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente os tratamentos indicados, bem como, ao final, a procedência dos pedidos formulados na exordial. Sobreveio sentença de procedência, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, por meio da qual o Juízo de origem: (i) confirmou a tutela provisória anteriormente deferida; (ii) condenou a requerida a autorizar e custear integralmente a aplicação mensal do medicamento Natalizumabe, ou outro de mesmo princípio ativo, enquanto perdurar o tratamento, com profissional qualificado indicado pelo médico assistente, diante da alegada insuficiência da rede credenciada; (iii) determinou o custeio integral do tratamento e acompanhamento especializado com hepatologista em São Luís/MA, ou outro profissional qualificado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede credenciada; (iv) impôs à ré o pagamento das despesas de deslocamento da autora e de eventual acompanhante para realização dos tratamentos; (v) condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês desde a citação; (vi) ratificou o levantamento da quantia de R$ 10.881,44 anteriormente bloqueada para aquisição emergencial do medicamento; e (vii) condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. Inconformada, a ré interpôs o presente recurso (ID 54658581), sustentando, em síntese: (a) a legitimidade da negativa de cobertura do medicamento Natalizumabe, sob o argumento de que a beneficiária não preencheria os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (DUT 65.13), especialmente porque o exame de ressonância magnética não evidenciaria lesões compatíveis com esclerose múltipla; (b) a necessidade de observância do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e da Resolução Normativa nº 465/2021, defendendo a natureza taxativa do rol e a inexistência de obrigação contratual de cobertura nas circunstâncias do caso; (c) que a negativa decorreu do estrito cumprimento das normas regulatórias e contratuais, caracterizando exercício regular de direito; (d) a ausência das hipóteses excepcionais aptas a justificar cobertura fora das diretrizes regulamentares; (e) a inexistência de dano moral indenizável; e (f) a existência de profissionais credenciados aptos ao acompanhamento da autora, tanto na área de neurologia quanto na de hepatologia, circunstância que afastaria a necessidade de custeio de profissionais não credenciados. Ao final, requer o conhecimento e o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Foram apresentadas contrarrazões (ID 54658586). A Procuradoria-Geral de Justiça, por intermédio do Procurador de Justiça Paulo Roberto Saldanha Ribeiro, manifestou-se pelo conhecimento do recurso, deixando de emitir parecer de mérito por entender ausente hipótese de interesse público apta a justificar a intervenção ministerial (ID 55201314). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos da admissibilidade, conheço do recurso. 1. Da controvérsia A controvérsia recursal cinge-se à verificação: (i) da obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do medicamento Natalizumabe, prescrito à parte autora; (ii) eventual configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura; e (iii) obrigatoriedade de custeio com deslocamento face a ausência de prestador de serviço na localidade de residência da consumidora. 2. Da aplicabilidade do CDC e da boa-fé contratual A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ). Nessa linha, aplica-se o art. 47 do CDC, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor, e o art. 51, IV, que reconhece como abusiva a cláusula que restringe direitos fundamentais do contrato. Acresça-se que a relação contratual deve observar a função social do contrato (art. 421 do CC) e a boa-fé objetiva (art. 422 do CC), princípios violados quando a operadora, em evidente desequilíbrio contratual, recusa cobertura de tratamento essencial ao restabelecimento da saúde da paciente. 3. Do direito fundamental à saúde A Constituição (art. 196) assegura que a saúde é direito de todos. Embora a assistência aqui seja prestada pela iniciativa privada, a atividade deve observar os princípios constitucionais, sendo vedado à operadora limitar de forma abusiva o acesso ao tratamento indicado pelo médico assistente. 4. Do Mérito No caso concreto, restou suficientemente demonstrado que a apelada é portadora de Esclerose Múltipla (CID G35), enfermidade crônica, progressiva e potencialmente incapacitante, cuja adequada condução terapêutica se revela imprescindível para evitar o surgimento de novas lesões neurológicas e a consolidação de sequelas irreversíveis. O medicamento Natalizumabe possui registro regular perante a ANVISA e integra protocolo terapêutico reconhecido para hipóteses em que os tratamentos anteriormente empregados se revelam insuficientes ou ineficazes. A prescrição médica constante dos autos é detalhada, fundamentada e lastreada em critérios técnicos compatíveis com o quadro clínico apresentado pela paciente. Embora a operadora sustente o não preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, não produziu prova técnica idônea capaz de infirmar as conclusões do médico assistente nem demonstrou a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz, segura e adequada às peculiaridades do caso. O Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp n° 1.886.929/SP assentou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas comporta exceções, especialmente quando: (i) inexistir substituto terapêutico eficaz; (ii) houver recomendação de órgão técnico de renome; (iii) houver indicação médica fundamentada; e (iv) o procedimento/medicamento estiver registrado na ANVISA. No caso, ficou demonstrado que: (a) o medicamento possui registro na ANVISA para comercialização; (b) a prescrição foi feita por profissional especialista; (c) há laudo médico circunstanciado demonstrando a imprescindibilidade e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz; d) a doença – esclerose – é inequivocamente coberta pelo plano. A orientação desta Corte Superior é firme no sentido de que cabe ao médico especialista a escolha do tratamento mais adequado, não se admitindo a ingerência do plano na técnica a ser utilizada quando a doença é coberta: “(…) o contrato do plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura (…)” (AgInt no REsp 2.072.680/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20/11/2023, DJe 23/11/2023). Além disso: “Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento” (AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, em 22/05/2018, DJe 01/06/2018). No mesmo sentido, julgados recentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré forneça à autora os medicamentos Benadryl, Hidrocortisona e Natalizumabe. Inconformismo da operadora do plano de saúde. Não acolhimento Requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil devidamente preenchidos. Autora com diagnóstico de Esclerose Multipla Remitente Recorrente. Imprescindibilidade do fármaco Natalizumabe para o tratamento prescrito, que será ministrado em ambiente hospitalar, com atendimento especializado. Demais medicamentos que serão utilizados na infusão. Medicamento principal expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS para tratamento da doença que acomete a autora. Perigo de dano evidenciado. Manutenção da imposição da multa diária no valor arbitrado. Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21055949520258260000 São Paulo, Relator.: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 15/04/2025, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2025). (grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANOS DE SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA RECORRENTE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO NATALIZUMABE. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. ANÁLISE QUANTO A OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O FÁRMACO. ANÁLISE QUANTO AO TIPO DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se deve ser reformada a decisão de primeiro grau que deferiu o pedido de tutela de urgência consistente no custeio do tratamento prescrito ao Autor/Agravado, mediante o fornecimento e aplicação do medicamento Natalizumabe, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 2. Da análise dos autos originários, tem-se que o Autor, ora Agravado, é portador de Esclerose Múltipla recorrente-remitente (CID: G35) e está em acompanhamento médico regular com neurologista especialista em Neuroimunologia, fazendo tratamento e tendo realizado o uso de outro fármaco e que, em 2023, apresentou surto neurológico agudo de diplopia com nistagmo horizontal e oftalmoplegia internuclear por lesão desmielinizante em tronco encefálico. Diante da ineficácia terapêutica com acetato de Glatirâmer (copaxone) 40mg Subcutâneo, o médico neurologista que acompanha o tratamento do Autor indicou-lhe o medicamento Natalizumabe. O tratamento prescrito foi, contudo, negado pela Unimed Fortaleza sob a justificativa de que não perfaz os critérios da DUT. 3. A situação dos autos indica que o Promovente/Agravado necessita do tratamento vindicado para evitar novas lesões cerebrais e risco de sequelas neurológicas irreversíveis. Pode-se verificar, a propósito, o laudo médico, o qual descreveu o quadro de saúde do paciente, inclusive informando que a medicação deve ser utilizada na dose de 300mg endovenoso a cada 30 dias, administrada dentro do centro de infusão. 4. Com efeito, a Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê, em seu Anexo II, os critérios para a cobertura obrigatória de quatro medicamentos para pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente ou secundariamente progressiva, que são: Natalizumabe, Betainterferona, Acetato de glatirâmer, Alentuzumabe e Ocrelizumabe. Logo, não há que se falar em não preenchimentos dos requisitos da DUT, pois a cobertura do medicamento Natalizumabe é obrigatória para pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente grave em rápida evolução, como é o caso dos autos. 5. Dessa forma, configura-se plenamente viável a manutenção da tutela recursal de urgência nos moldes deferidos pelo juízo primevo, diante da potencialidade de dano irreversível, qual seja, a piora do estado de saúde do Agravado . 6. Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. ACÓRDÃO: Vistos relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06311636720248060000 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 02/10/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2024). (grifei) No que se refere a ausência de prestador de serviço na Cidade em que a consumidor reside para realizar o tratamento necessário a sua saúde, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estabeleceu acerca da obrigatoriedade da remoção do beneficiário, pela operadora do plano de saúde, até o prestador apto para realizar o atendimento necessário. Nos termos da Resolução n.º 566/2022, in verbis: Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. Art. 9º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica. (grifei) Dano moral Diversa, contudo, é a conclusão quanto à indenização por danos morais. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365, firmou compreensão no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial relevante. No caso dos autos, embora a negativa da operadora revele falha na prestação do serviço e justifique a manutenção da obrigação de cobertura, não se verifica prova de agravamento do quadro clínico, risco concreto decorrente da demora na autorização, interrupção efetiva do tratamento ou sofrimento psíquico excepcional que ultrapasse os limites do inadimplemento contratual. Ausentes esses elementos, a controvérsia permanece circunscrita à esfera patrimonial e contratual, circunstância que impede o reconhecimento do dano moral à luz da orientação vinculante emanada da Corte Superior. 5. Conclusão Ante o exposto, DOU PARCIAL provimento à apelação para: a) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; b) reconhecer que, na hipótese de inexistência de profissionais credenciados aptos à realização do tratamento médico, impõe-se o reembolso integral dos valores despendidos pelo beneficiário; c) estabelecer que, comprovada a existência de clínica ou profissional credenciado, devidamente disponibilizado, autorizado e com atendimento regularmente agendado, eventual opção do beneficiário por tratamento em estabelecimento não credenciado implicará reembolso limitado aos parâmetros contratuais e às normas expedidas pela ANS. Mantenho os honorários sucumbenciais com base na jurisprudência do STJ no sentido de que o provimento parcial afasta a aplicação do art. 85, §11 do CPC. É como voto. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora AJ-03-14
TJMA · Segunda Câmara de Direito Privado · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813430-70.2024.8.10.0040 APELANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Advogados: ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS – MA 4695-A, CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI – SP 290089-A, DEBORA LARISSA DE ARAUJO MARTINS – MA 29031-A-A, JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA - MA17662-A, RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS – MA 4735-A APELADO: ANTONIA OLIVEIRA MORAES Advogados: BRUNO SAMPAIO BRAGA – MA 12345-A, PAULA VENANCIO PEREIRA LEME BRAGA – MA 13909-A Relatora: Desª MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE NATALIZUMABE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRANSPORTE E REEMBOLSO EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio do medicamento Natalizumabe para tratamento de esclerose múltipla, bem como condenando a ré ao pagamento de compensação por danos morais. 2. A autora é portadora de Esclerose Múltipla (CID G35), tendo recebido prescrição médica para utilização do medicamento Natalizumabe, cuja cobertura foi negada pela operadora sob o argumento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Natalizumabe prescrito para tratamento de esclerose múltipla; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) saber se a operadora deve assegurar transporte, reembolso ou custeio do tratamento quando inexistente prestador apto na localidade de residência da beneficiária. III. Razões de decidir 4. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, em observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 5. A saúde constitui direito fundamental assegurado pelo art. 196 da CF/1988, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável à enfermidade coberta contratualmente. 6. Restou comprovado que a autora é portadora de esclerose múltipla e que o medicamento Natalizumabe possui registro na ANVISA, foi prescrito por médico especialista e se mostra imprescindível ao tratamento, inexistindo prova técnica apta a infirmar a indicação médica ou demonstrar alternativa terapêutica igualmente eficaz. 7. A jurisprudência do STJ admite exceções ao caráter taxativo do rol da ANS quando presentes indicação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e registro sanitário do medicamento, circunstâncias verificadas no caso concreto. 8. A operadora não pode interferir na escolha da técnica ou do tratamento indicado pelo médico assistente quando a doença possui cobertura contratual, sendo a cobertura do procedimento consequência lógica da cobertura da enfermidade. 9. Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, inexistindo prestador apto na área de abrangência do plano, a operadora deve garantir atendimento em localidade adequada e, nas hipóteses legalmente previstas, assegurar o transporte do beneficiário ou o reembolso integral das despesas necessárias ao tratamento. 10. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. Ausente demonstração de agravamento do quadro clínico, interrupção efetiva do tratamento ou circunstância excepcional apta a caracterizar lesão extrapatrimonial relevante, inviável a condenação indenizatória. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas realizadas na hipótese de inexistência de prestador apto ao tratamento e estabelecer que, existindo profissional ou clínica credenciada regularmente disponibilizada pela operadora, eventual opção do beneficiário por estabelecimento não credenciado sujeita-se aos limites contratuais e normativos da ANS. Tese de julgamento “1. É obrigatória a cobertura do medicamento Natalizumabe para tratamento de esclerose múltipla quando comprovadas a indicação médica fundamentada, a imprescindibilidade terapêutica e o registro do fármaco na ANVISA. 2. A inexistência de prestador apto na área de abrangência do plano impõe à operadora a garantia do atendimento adequado, inclusive mediante transporte ou reembolso integral, conforme as normas da ANS. 3. A negativa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo demonstração concreta de lesão extrapatrimonial relevante.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, unanimemente, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO do recurso, nos termos do voto da Relatora. Participaram do julgamento, além desta Relatora, os Desembargadores Marcelo Carvalho Silva e Maria do Socorro Mendonça Carneiro. Funcionou pela Procuradoria-Geral da Justiça José Henrique Marques Moreira. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida pela MM. Juíza de Direito Cynara Elisa Gama Freire, titular da 1ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por Antonia Oliveira Moraes. Consta da petição inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e portadora de Esclerose Múltipla (CID G35), necessitando de infusão mensal do medicamento Natalizumabe, além de acompanhamento especializado nas áreas de neurologia e hepatologia. Sustenta que, embora adimplente com suas obrigações contratuais, teve negada a autorização para realização do tratamento prescrito por seus médicos assistentes. Afirma, ainda, inexistir na rede credenciada da operadora, na comarca de sua residência, profissional apto a realizar o acompanhamento neuroclínico necessário, bem como especialista em hepatologia, razão pela qual foi indicada a realização do tratamento com o Dr. Eduardo Mariano e o acompanhamento hepatológico com o Dr. Rogério Soares Castro, ambos sediados em São Luís/MA. Em razão da alegada recusa de cobertura, requereu a concessão da gratuidade da justiça, prioridade de tramitação e tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente os tratamentos indicados, bem como, ao final, a procedência dos pedidos formulados na exordial. Sobreveio sentença de procedência, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, por meio da qual o Juízo de origem: (i) confirmou a tutela provisória anteriormente deferida; (ii) condenou a requerida a autorizar e custear integralmente a aplicação mensal do medicamento Natalizumabe, ou outro de mesmo princípio ativo, enquanto perdurar o tratamento, com profissional qualificado indicado pelo médico assistente, diante da alegada insuficiência da rede credenciada; (iii) determinou o custeio integral do tratamento e acompanhamento especializado com hepatologista em São Luís/MA, ou outro profissional qualificado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede credenciada; (iv) impôs à ré o pagamento das despesas de deslocamento da autora e de eventual acompanhante para realização dos tratamentos; (v) condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês desde a citação; (vi) ratificou o levantamento da quantia de R$ 10.881,44 anteriormente bloqueada para aquisição emergencial do medicamento; e (vii) condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. Inconformada, a ré interpôs o presente recurso (ID 54658581), sustentando, em síntese: (a) a legitimidade da negativa de cobertura do medicamento Natalizumabe, sob o argumento de que a beneficiária não preencheria os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (DUT 65.13), especialmente porque o exame de ressonância magnética não evidenciaria lesões compatíveis com esclerose múltipla; (b) a necessidade de observância do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e da Resolução Normativa nº 465/2021, defendendo a natureza taxativa do rol e a inexistência de obrigação contratual de cobertura nas circunstâncias do caso; (c) que a negativa decorreu do estrito cumprimento das normas regulatórias e contratuais, caracterizando exercício regular de direito; (d) a ausência das hipóteses excepcionais aptas a justificar cobertura fora das diretrizes regulamentares; (e) a inexistência de dano moral indenizável; e (f) a existência de profissionais credenciados aptos ao acompanhamento da autora, tanto na área de neurologia quanto na de hepatologia, circunstância que afastaria a necessidade de custeio de profissionais não credenciados. Ao final, requer o conhecimento e o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Foram apresentadas contrarrazões (ID 54658586). A Procuradoria-Geral de Justiça, por intermédio do Procurador de Justiça Paulo Roberto Saldanha Ribeiro, manifestou-se pelo conhecimento do recurso, deixando de emitir parecer de mérito por entender ausente hipótese de interesse público apta a justificar a intervenção ministerial (ID 55201314). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos da admissibilidade, conheço do recurso. 1. Da controvérsia A controvérsia recursal cinge-se à verificação: (i) da obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do medicamento Natalizumabe, prescrito à parte autora; (ii) eventual configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura; e (iii) obrigatoriedade de custeio com deslocamento face a ausência de prestador de serviço na localidade de residência da consumidora. 2. Da aplicabilidade do CDC e da boa-fé contratual A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ). Nessa linha, aplica-se o art. 47 do CDC, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor, e o art. 51, IV, que reconhece como abusiva a cláusula que restringe direitos fundamentais do contrato. Acresça-se que a relação contratual deve observar a função social do contrato (art. 421 do CC) e a boa-fé objetiva (art. 422 do CC), princípios violados quando a operadora, em evidente desequilíbrio contratual, recusa cobertura de tratamento essencial ao restabelecimento da saúde da paciente. 3. Do direito fundamental à saúde A Constituição (art. 196) assegura que a saúde é direito de todos. Embora a assistência aqui seja prestada pela iniciativa privada, a atividade deve observar os princípios constitucionais, sendo vedado à operadora limitar de forma abusiva o acesso ao tratamento indicado pelo médico assistente. 4. Do Mérito No caso concreto, restou suficientemente demonstrado que a apelada é portadora de Esclerose Múltipla (CID G35), enfermidade crônica, progressiva e potencialmente incapacitante, cuja adequada condução terapêutica se revela imprescindível para evitar o surgimento de novas lesões neurológicas e a consolidação de sequelas irreversíveis. O medicamento Natalizumabe possui registro regular perante a ANVISA e integra protocolo terapêutico reconhecido para hipóteses em que os tratamentos anteriormente empregados se revelam insuficientes ou ineficazes. A prescrição médica constante dos autos é detalhada, fundamentada e lastreada em critérios técnicos compatíveis com o quadro clínico apresentado pela paciente. Embora a operadora sustente o não preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, não produziu prova técnica idônea capaz de infirmar as conclusões do médico assistente nem demonstrou a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz, segura e adequada às peculiaridades do caso. O Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp n° 1.886.929/SP assentou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas comporta exceções, especialmente quando: (i) inexistir substituto terapêutico eficaz; (ii) houver recomendação de órgão técnico de renome; (iii) houver indicação médica fundamentada; e (iv) o procedimento/medicamento estiver registrado na ANVISA. No caso, ficou demonstrado que: (a) o medicamento possui registro na ANVISA para comercialização; (b) a prescrição foi feita por profissional especialista; (c) há laudo médico circunstanciado demonstrando a imprescindibilidade e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz; d) a doença – esclerose – é inequivocamente coberta pelo plano. A orientação desta Corte Superior é firme no sentido de que cabe ao médico especialista a escolha do tratamento mais adequado, não se admitindo a ingerência do plano na técnica a ser utilizada quando a doença é coberta: “(…) o contrato do plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura (…)” (AgInt no REsp 2.072.680/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20/11/2023, DJe 23/11/2023). Além disso: “Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento” (AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, em 22/05/2018, DJe 01/06/2018). No mesmo sentido, julgados recentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré forneça à autora os medicamentos Benadryl, Hidrocortisona e Natalizumabe. Inconformismo da operadora do plano de saúde. Não acolhimento Requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil devidamente preenchidos. Autora com diagnóstico de Esclerose Multipla Remitente Recorrente. Imprescindibilidade do fármaco Natalizumabe para o tratamento prescrito, que será ministrado em ambiente hospitalar, com atendimento especializado. Demais medicamentos que serão utilizados na infusão. Medicamento principal expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS para tratamento da doença que acomete a autora. Perigo de dano evidenciado. Manutenção da imposição da multa diária no valor arbitrado. Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21055949520258260000 São Paulo, Relator.: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 15/04/2025, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2025). (grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANOS DE SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA RECORRENTE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO NATALIZUMABE. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. ANÁLISE QUANTO A OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O FÁRMACO. ANÁLISE QUANTO AO TIPO DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se deve ser reformada a decisão de primeiro grau que deferiu o pedido de tutela de urgência consistente no custeio do tratamento prescrito ao Autor/Agravado, mediante o fornecimento e aplicação do medicamento Natalizumabe, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 2. Da análise dos autos originários, tem-se que o Autor, ora Agravado, é portador de Esclerose Múltipla recorrente-remitente (CID: G35) e está em acompanhamento médico regular com neurologista especialista em Neuroimunologia, fazendo tratamento e tendo realizado o uso de outro fármaco e que, em 2023, apresentou surto neurológico agudo de diplopia com nistagmo horizontal e oftalmoplegia internuclear por lesão desmielinizante em tronco encefálico. Diante da ineficácia terapêutica com acetato de Glatirâmer (copaxone) 40mg Subcutâneo, o médico neurologista que acompanha o tratamento do Autor indicou-lhe o medicamento Natalizumabe. O tratamento prescrito foi, contudo, negado pela Unimed Fortaleza sob a justificativa de que não perfaz os critérios da DUT. 3. A situação dos autos indica que o Promovente/Agravado necessita do tratamento vindicado para evitar novas lesões cerebrais e risco de sequelas neurológicas irreversíveis. Pode-se verificar, a propósito, o laudo médico, o qual descreveu o quadro de saúde do paciente, inclusive informando que a medicação deve ser utilizada na dose de 300mg endovenoso a cada 30 dias, administrada dentro do centro de infusão. 4. Com efeito, a Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê, em seu Anexo II, os critérios para a cobertura obrigatória de quatro medicamentos para pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente ou secundariamente progressiva, que são: Natalizumabe, Betainterferona, Acetato de glatirâmer, Alentuzumabe e Ocrelizumabe. Logo, não há que se falar em não preenchimentos dos requisitos da DUT, pois a cobertura do medicamento Natalizumabe é obrigatória para pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente grave em rápida evolução, como é o caso dos autos. 5. Dessa forma, configura-se plenamente viável a manutenção da tutela recursal de urgência nos moldes deferidos pelo juízo primevo, diante da potencialidade de dano irreversível, qual seja, a piora do estado de saúde do Agravado . 6. Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. ACÓRDÃO: Vistos relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06311636720248060000 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 02/10/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2024). (grifei) No que se refere a ausência de prestador de serviço na Cidade em que a consumidor reside para realizar o tratamento necessário a sua saúde, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estabeleceu acerca da obrigatoriedade da remoção do beneficiário, pela operadora do plano de saúde, até o prestador apto para realizar o atendimento necessário. Nos termos da Resolução n.º 566/2022, in verbis: Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. Art. 9º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica. (grifei) Dano moral Diversa, contudo, é a conclusão quanto à indenização por danos morais. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365, firmou compreensão no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial relevante. No caso dos autos, embora a negativa da operadora revele falha na prestação do serviço e justifique a manutenção da obrigação de cobertura, não se verifica prova de agravamento do quadro clínico, risco concreto decorrente da demora na autorização, interrupção efetiva do tratamento ou sofrimento psíquico excepcional que ultrapasse os limites do inadimplemento contratual. Ausentes esses elementos, a controvérsia permanece circunscrita à esfera patrimonial e contratual, circunstância que impede o reconhecimento do dano moral à luz da orientação vinculante emanada da Corte Superior. 5. Conclusão Ante o exposto, DOU PARCIAL provimento à apelação para: a) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; b) reconhecer que, na hipótese de inexistência de profissionais credenciados aptos à realização do tratamento médico, impõe-se o reembolso integral dos valores despendidos pelo beneficiário; c) estabelecer que, comprovada a existência de clínica ou profissional credenciado, devidamente disponibilizado, autorizado e com atendimento regularmente agendado, eventual opção do beneficiário por tratamento em estabelecimento não credenciado implicará reembolso limitado aos parâmetros contratuais e às normas expedidas pela ANS. Mantenho os honorários sucumbenciais com base na jurisprudência do STJ no sentido de que o provimento parcial afasta a aplicação do art. 85, §11 do CPC. É como voto. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora AJ-03-14
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