0810932-75.2026.8.02.0000

Intimação

TJAL · 2ª Câmara Cível · Despacho

DESPACHO Nº 0810932-75.2026.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Boca da Mata - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Marta Maria Melo dos Santos Rosendo - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto por Unimed Maceió, contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara do Único Ofício de Boca da Mata, às fls. 225/235 dos autos de origem, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Marta Maria Melo dos Santos Rosendo deferiu a tutela de urgência postulada, nos seguintes termos: [...] B.1) Autorize e custeie integralmente, no prazo improrrogável de 05 (cinco)dias, a realização do procedimento cirúrgico buco maxilo facial bilateral prescrito pela cirurgiã assistente, compreendendo: bloqueio da articulação tempora mandibular bilateral (CBHPM 31602088 x2); infiltração ou punção articular bilateral (CBHPM30713137 x2); artroplastia para luxação recidivante da ATM bilateral (CBHPM30208017 x2); e artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial (CBHPM30733153 x2);B.2) Forneça e custeie integralmente todos os materiais especiais cirúrgicos,órteses e próteses (OPME) indicados no relatório técnico e orçamentos (fls. 33-36 e38-40), a saber: 1 (um) kit ATM System Angle Tip, 1 (uma) ponta longa de Eletro cauterização para artroscopia / Dissecetor Hyper Cut, 2 (duas) unidades de ácido hialurônico; 1 (um) Kit para tratamento/gerenciamento da dor facial AKface, bem como o tubo Endotraqueal tipo RAE e demais insumos correlatos indispensáveis à intervenção sob anestesia geral. [...] Em suas razões recursais, defende a agravante, em síntese, que não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico propriamente dito, mas apenas divergência técnica acerca de determinados materiais e insumos indicados pelo profissional assistente, ressaltando que a junta odontológica instaurada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS teria concluído pela possibilidade de utilização de materiais equivalentes. Aduz, ainda, que a junta odontológica afastou a caracterização de urgência do caso, circunstância que evidenciaria a ausência do requisito do perigo de dano. Ressalta a impossibilidade de imposição de marca, fornecedor e tecnologia específicos pelo profissional assistente e defende a legalidade da negativa de cobertura de OPME''S desnecessários e de marca específica. Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso. Junta documentos às fls. 87/190 É o relatório. Decido. Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos da admissibilidade recursal, passo à análise das matérias que lhe são atinentes. Inicialmente, há que ser ressaltado que o Código de Processo Civil, na parte das disposições gerais dos recursos, em seu art. 995, parágrafo único, dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se dá imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, com o intuito de especificar o tratamento do Agravo de Instrumento, o CPC estabeleceu em seu art. 1.019, inciso I, que o relator poderá de imediato atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Portanto, é imperiosa a conjugação concomitante do periculum in mora e do fumus boni iuris, cabendo ao agravante demonstrar, no caso concreto, a sua pretensão com fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a verossimilhança do direito e a intensidade do risco de lesão grave. Pois bem. No caso trazido para análise, embora os argumentos apresentados mereçam exame aprofundado por ocasião do julgamento de mérito do recurso, não se mostram, ao menos neste momento processual, suficientes para evidenciar a probabilidade de reforma da decisão agravada. Isso porque o próprio conjunto documental invocado pela agravante revela que inexiste controvérsia quanto à adequação do tratamento indicado ao quadro clínico da paciente. A própria junta odontológica instituída pela operadora agravante reconheceu a compatibilidade do procedimento cirúrgico com a patologia diagnosticada, emitindo parecer favorável à sua realização, ressalvando apenas aspectos relacionados a determinados materiais e insumos. Verifica-se, portanto, que a divergência instaurada não recai propriamente sobre a necessidade do tratamento, mas sobre a extensão da cobertura e sobre a imprescindibilidade de determinados materiais indicados pelo profissional cirurgião assistente, bem como quanto a urgência do caso em questão. Nesse contexto, não se pode ignorar que a documentação médica produzida pelo profissional responsável pelo acompanhamento da paciente agravada aponta quadro grave, associado a dor intensa e limitação funcional significativa, havendo recomendação expressa de realização célere da intervenção, sob pena de agravamento do prognóstico cirúrgico. De mais a mais, elementos constantes dos autos indicam a possibilidade de progressão da enfermidade, agravamento funcional e perpetuação de quadro doloroso relevante, circunstâncias aptas, em tese, a justificar a tutela jurisdicional de urgência. Também não se mostra suficiente, em sede de cognição sumária, a alegação de que a operadora agravante estaria obrigada apenas ao fornecimento de materiais equivalentes. A discussão acerca da efetiva necessidade dos insumos especificamente prescritos, da adequação dos materiais substitutivos sugeridos pela junta odontológica e da correta interpretação das normas regulatórias aplicáveis demanda aprofundamento incompatível com o estreito âmbito de apreciação do pedido de efeito suspensivo, sobretudo diante da existência de prescrição médica fundamentada em sentido diverso. Sabe-se que, de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento para elas. Veja-se: PLANO DE SAÚDE AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022) (Original sem grifos) Registre-se que a Agência Nacional de Saúde - ANS, nos termos da Súmula Normativa n° 11, determina que as operadoras de planos de saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais. Nesse sentido, segue a jurisprudência pátria: Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Iara Brasil Maciel. A sentença determinou que a CASSI custeasse os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e os materiais necessários, conforme indicação médica, enquanto perdurasse a orientação especializada, afastando, porém, o pedido de indenização por danos morais . II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde de autogestão da CASSI, dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais prescritos; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, baseada na alegação de natureza odontológica dos procedimentos, é legítima. III RAZÕES DE DECIDIR Embora a Súmula 608 do STJ afirme que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de autogestão, a CASSI continua obrigada a observar os princípios contratuais da boa-fé, da equidade e da cooperação. A perícia judicial confirmou a necessidade dos procedimentos cirúrgicos, ainda que os tenha classificado como odontológicos, sendo irrelevante tal classificação diante da necessidade médico-hospitalar do tratamento . A Súmula Normativa nº 11 da ANS impõe às operadoras de planos de saúde a cobertura de internações hospitalares e procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, mesmo quando realizados por cirurgiões-dentistas. O Regulamento do Plano de Associados da CASSI prevê expressamente a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a saúde do beneficiário, sendo vedada a limitação do tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado quando a patologia é coberta. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Planos de saúde de autogestão, embora não sujeitos ao CDC, devem respeitar os princípios contratuais da boa-fé, equidade e cooperação. Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, quando necessários para tratamento de patologia coberta, devem ser integralmente custeados pelo plano de saúde, nos termos da Súmula Normativa nº 11 da ANS. A classificação dos procedimentos como odontológicos não afasta a obrigação de cobertura quando a intervenção cirúrgico-hospitalar é imprescindível para a saúde do beneficiário . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, §§ 8º e 11; RN ANS nº 465/2021, art. 19, § 1º, II; Regulamento do Plano de Associados da CASSI, art . 17, XI. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; ANS, Súmula Normativa nº 11. TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000 .24.331736-9/001, Relator (a): Des.(a) Lílian Maciel , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/12/2024, publicação da súmula em 19/12/2024. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados . ACORDA a egrégia Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO APELATÓRIO, nos termos do voto do relator. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08298537220228152001, Relator.: Gabinete 13 - Desembargador (Vago), 3ª Câmara Cível) Outrossim, havendo divergência entre o profissional assistente e a junta médica da Agravante, cabe ao profissional habilitado e responsável pelo tratamento/cirurgia a escolha do melhor procedimento e dos materiais a este adequados. Nesse sentido, caminha a jurisprudência pátria: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais solicitados. Paciente portadora de deformidade dentofacial com padrão facial do tipo II, hipocrescimento maxilar ântero-posterior e especialmente vertical, oclusão classe I de Angle após compensação ortodôntica instável, com discrepância transversa entre arcos superior e inferior, além de assimetria facial. Laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo assistente, que atesta a necessidade de procedimento cirúrgico de osteoplastia para prognatismo, vez que a autora, ora agravada, apresenta dificuldades mastigatórias, de fonação e grande dificuldade respiratória, em função de menor espaço para passagem de ar em vias aéreas, além de queixas álgicas, sendo indicada cirurgia ortognática. Cirurgia buco-maxilo-facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 465, ambas da Agência Nacional de Saúde, não se tratando de mero procedimento odontológico estético. Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Aplicação da súmula nº 211, deste TJRJ. Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura "a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - AI: 00834260720208190000, Relator: Des(a). DENISE LEVY TREDLER, Data de Julgamento: 26/10/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/11/2021) Assim, não há dúvida de que, pelo Relatório do Cirurgião Bucomaxilo e pelos exames de imagem, a situação da Autora/Agravada é delicada e necessita do procedimento cirúrgico. A decisão combatida, como posta, protegeu o direito à vida e à saúde da Agravada, efetivando, dessa forma, o cumprimento de norma constitucional, visto que a Constituição Federal colaciona em seus dispositivos que esses direitos, dito fundamentais, são subjetivos e inalienáveis, cuja proteção é inafastável por se referir ao princípio da dignidade da pessoa humana, insculpido no art. 1º, III, da CF. Por fim, o risco de dano decorrente da suspensão da decisão mostra-se potencialmente mais gravoso à parte agravada, que permanece submetida a quadro clínico degenerativo associado a dor intensa e limitações funcionais relevantes. Quanto ao alegado prejuízo econômico suportado pela operadora, trata-se de consequência patrimonial que, em princípio, admite reversão futura caso venha a ser reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na demanda originária, circunstância que enfraquece a alegação de dano irreparável ou de difícil reparação em favor da agravante. Diante desse cenário, não se evidencia, ao menos neste momento processual, a probabilidade de provimento do recurso em grau suficiente para justificar a suspensão dos efeitos da decisão recorrida, tampouco risco de dano grave à agravante apto a superar os interesses relacionados à preservação da saúde da beneficiária. Diante do exposto, conheço do presente recurso para INDEFERIR o efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil. Oficie-se ao Juízo de origem acerca do teor da presente decisão. Intime-se a parte agravada para que lhe seja oportunizada, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a apresentação de contrarrazões e documentos que entender necessários a sua defesa, em atenção ao que preconiza o art. art. 1.019, II, do CPC. Em sendo necessário, utilize-se cópia da presente decisão como Mandado/Ofício. Após o decurso do prazo para contrarrazões, retornem os autos conclusos para apreciação de mérito do presente recurso. Publique-se e intime-se. Maceió, data da assinatura eletrônica Desa. Silvana Lessa Omena Relatora' - Des. Desa. Silvana Lessa Omena - Advs: Camila de Magalhães Machado (OAB: 13041/AL) - Leonardo Mendes da Silva Cezar (OAB: 24962/BA) - 319