0810518-07.2023.8.19.0066

Intimação

TJRJ · 6ª Vara Cível da Comarca de Volta Redonda · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Volta Redonda 6ª Vara Cível da Comarca de Volta Redonda Desembargador Ellis Hermydio Figueira, S/N, 4º Andar, Aterrado, VOLTA REDONDA - RJ - CEP: 27213-145 SENTENÇA Processo:0810518-07.2023.8.19.0066 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIEL HENRIQUE DE SOUZA PEREIRA RÉU: UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ Cuida-se de demanda que tramita pelo procedimento comum proposta por DANIEL HENRIQUE DE SOUZA PEREIRA em desfavor de UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA ("UNIMED-RIO"), na qual requer a condenação do réu a autorizar os procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados pelo médico do autor. Alega para tanto que apresenta "deformidade crânio facial esquelética, caracterizada por reabsorção condilar, associado a alteração de plano oclusal e retrognatismo", sofrendo, como consequência, severa disfunção respiratória, com grave obstrução das vias aéreas superiores, traduzida pela alta prevalência da "Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono", além de outros importantes sintomas. Narra que, diante de seu estado de saúde, o cirurgião que o acompanha indicou a realização dos procedimentos cirúrgicos denominados: "Osteotomia Mandibular para Prognatismo ou Micrognatismo" (TUSS 30208025), "Osteoplastia Mandibular" (TUSS 30209021), "Osteotomia Tipo Le Fort I" (TUSS 30208050), "Osteoplastia de Mandíbula" (TUSS 30209021) e "Artroplastia das articulações temporomandibulares" (TUSS 30208017). Alega que a ré não negou os procedimentos solicitados, contudo, impôs a utilização de próteses convencionais/de estoque, em desconformidade com o requerido pelo profissional, sob fundamento de os materiais solicitados não constarem do rol da ANS. No id. 68821798 foi proferida decisão deferindo a gratuidade de justiça à parte autora e deferindo a tutela de urgência para determinar que a ré autorize, também, os materiais solicitados pelo profissional assistente, no prazo de até 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, em caso de descumprimento. Citada, a ré apresentou contestação no id. 75450934, pugnando pela improcedência do pleito autoral. Suscitou preliminar de ilegitimidade passiva. No id. 111385682 foi juntada cópia da decisão proferida no agravo de instrumento interposto pelo réu que manteve a decisão que deferiu a tutela antecipada. A parte autora se manifestou em réplica no id. 124822845. A ré se manifestou em provas no id. 130922049. A parte autora se manifestou em provas no id. 131664945. No id. 143189728 foi proferida decisão de saneamento e organização do processo deferindo a produção de prova pericial. No id. 249086188 foi juntado o laudo pericial. A ré se manifestou sobre o laudo pericial no id. 251821447. A perita prestou esclarecimentos no id. 256232553. A parte autora se manifestou sobre o laudo pericial no id. 258191917. No id. 289682257 foi indeferida a gratuidade de justiça à parte ré. É o relatório. Passo a fundamentar e a decidir, em observância ao art. 93, IX da CRFB. Considerando o término da instrução processual, promovo o julgamento dos pedidos, nos termos do art. 354 do CPC, pois o feito se encontra maduro para julgamento, na medida em que não há questões pendentes de apreciação, bem como não há necessidade de produção de outras provas, de modo que o conjunto probatório produzido nos autos se mostra suficiente para o convencimento do juízo (art. 370 e art. 371 do CPC). Não havendo preliminares ou prejudiciais de mérito a apreciar e presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo à análise do mérito. Registro que a relação estabelecida entre as partes se caracteriza como relação de consumo, aplicando-se os ditames da Lei 8.078/90 e todos os seus consectários, na medida em que as rés se enquadram no conceito de fornecedor e a parte autora na definição de consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º do referido diploma legal. Ademais, a relação é de natureza consumerista também a teor do disposto no verbete sumular nº 469, do TJRJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Na hipótese, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, fundada na teoria do risco do empreendimento, segundo a qual, todo aquele que se dispõe a exercer atividade relacionada ao fornecimento de bens e serviços responde pelos fatos e vícios resultantes de seu empreendimento, independentemente de culpa. Ainda de acordo com o (sec) 3°, do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, só há a exclusão do nexo causal e, consequentemente, da responsabilidade do fornecedor quando este provar que o defeito na prestação do serviço inexistiu ou que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros. O autor alega que apresenta "deformidade crânio facial esquelética, caracterizada por reabsorção condilar, associado a alteração de plano oclusal e retrognatismo", sofrendo, como consequência, severa disfunção respiratória, com grave obstrução das vias aéreas superiores, traduzida pela alta prevalência da "Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono", além de outros importantes sintomas. Narra que, diante de seu estado de saúde, o cirurgião que o acompanha indicou a realização dos procedimentos cirúrgicos denominados: "Osteotomia Mandibular para Prognatismo ou Micrognatismo" (TUSS 30208025), "Osteoplastia Mandibular" (TUSS 30209021), "Osteotomia Tipo Le Fort I" (TUSS 30208050), "Osteoplastia de Mandíbula" (TUSS 30209021) e "Artroplastia das articulações temporomandibulares" (TUSS 30208017). Alega que a ré não negou os procedimentos solicitados, contudo, impôs a utilização de próteses convencionais/de estoque, em desconformidade com o requerido pelo profissional, sob fundamento de os materiais solicitados não constarem do rol da ANS. Da análise das provas carreadas aos autos, verifica-se que a autora produziu prova do fato constitutivo do direito que alega. Verifica-se que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré (ID 68110095), constando a indicação médica para a realização urgente do procedimento (ID 68110099) com a descrição do atual quadro clínico do autor, portador de sintomatologia dolorosa no complexo músculo articular facial, provenientes da severa degeneração das articulações temporomandibulares, desconforto no ato mastigatório, dificuldade de deglutição, dificuldade de fonação, déficit respiratório (importante apneia obstrutiva do sono), cefaleias intensas e desconforto gástrico, além de ter a negativa parcial do plano réu (ID 68110651). Da análise do relatório anexado no index. 68110099, verifica-se que a realização do procedimento indicado é de extrema urgência, em razão dos preocupantes sintomas, tais como: fortes dores articulares, dificuldade de fonação e de mastigação, bem como dificuldades respiratórias, queixas que prejudicam a alimentação, o sono e o convívio social da parte autora. O documento traz, ainda, a informação de que o paciente/autor passa por um importante processo de degeneração articular, com quadro que se agrava a cada dia. A negativa do plano de saúde réu em fornecer os materiais solicitados se deram, conforme documento do ID 68110651, em razão de ausência de cobertura para insumos customizados. Pacífico na jurisprudência o entendimento de que os materiais necessários para a realização de ato cirúrgico devem ser vistos como parte integrante da própria cirurgia. A alegação do plano de saúde réu de que os materiais foram negados porque não fazem parte da cobertura contratual não deve prosperar, considerando que é ao cirurgião a quem cabe a indicação do material que melhor pode se adequar ao tratamento cirúrgico de seu paciente. Ou seja, de acordo com o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura dos materiais e procedimentos eleitos pelo médico assistente, que se afigurem necessários à recuperação do paciente. Destaca-se, ainda, a Súmula 340 deste TJRJ: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Da mesma forma, a tese do réu de prescindibilidade dos materiais pertinentes à realização da cirurgia solicitados pelo Médico assistente não merece prosperar, notadamente pelas conclusões do laudo pericial de id. 249086188 que demonstrou não haver justificativa para a desqualificação dos procedimentos e materiais indicados pelo médico especialista da confiança do autor. Atestou ainda a perita no id. 249086188 - Pág. 32 quea prótese de estoque que a ré pretendia usar em vez daquela indicada pelo médico do autor é uma solução de menor custo em relação à prótese personalizada e não é a melhor opção para o autor. Denota-se, portanto, que a parte ré não logrou êxito em comprovar fato extintivo ou modificativo do direito autoral (art. 373, II, CPC), capaz de afastar a falha na prestação do serviço. Pelo exposto e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para tornar definitiva a tutela antecipada deferida no id. 68821798 para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar os materiais solicitados pelo profissional assistente do autor para a realização da cirurgia indicada no laudo de id. 68110099. Em consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO, com resolução do mérito, o que faço na forma do art. 487, inciso I do CPC. Condeno a parte ré, ainda, ao pagamento das despesas processuais e honorários sucumbenciais, que fixo em 10% do valor da causa. Sentença registrada. Publique-se e intimem-se. Preclusas todas as vias impugnativas e após serem observadas as formalidades legais atinentes à espécie, proceda a Serventia deste Juízo a devida baixa, arquivando-se os presentes autos. VOLTA REDONDA, 6 de setembro de 2026. ANTONIO AUGUSTO GONCALVES BALIEIRO DINIZ Juiz Titular