0809677-13.2023.8.19.0001

Intimação

TJRJ · 34ª Vara Cível da Comarca da Capital · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 34ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0809677-13.2023.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: B. G. P. MÃE: MARIA DAS DORES OLIVEIRA GOMES PEQUENO RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, proposta por B.G.P., menor impúbere, representado por sua genitora Maria das Dores Oliveira Gomes Pequeno, em face de Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda. (Assim Saúde).O autor relata ser beneficiário de plano de saúde individual operado pela ré desde outubro de 2020, tendo sido diagnosticado,com1 anoe 7 meses de vida, como portador de encefalopatia crônica não progressiva secundária à asfixia perinatal, com paralisia cerebral quadriplegia espástica (CID G80.0, GMFCS Nível III) e epilepsia, necessitando de acompanhamento multidisciplinar intensivo. Na petição inicial (Id. 44017631), o autor requereu: a) a prioridade de tramitação do feito e a gratuidade de justiça; b) a antecipação da tutela de urgência para que a ré custeasse integralmente os tratamentos de fisioterapia aquática e ProtocoloPediasuit, a serem realizados na clínicaEquitarTherapies; c) a antecipação da tutela de urgência para que a ré desse início imediato aos tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional, musicoterapia, integração sensorial e psicoterapia comportamental, já por ela autorizados, a serem igualmente realizados na referida clínica; d) a citação da ré; e) a procedência da ação, com a confirmação definitiva das tutelas antecipadas; f) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00; g) a intimação do Ministério Público; e h) que as publicações fossem realizadas em nome do advogado subscritor. Remetidos os autos ao Ministério Público (Id. 44895575), sobreveio parecer favorável à concessão parcial da tutela de urgência (Id. 46113341). Decisão (Id. 49465937) deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, determinando que a ré prestasse ao autor os tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, psicomotricidade, psicopedagogia e terapia ocupacional, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A ré foi regularmente citada e apresentou contestação (Id. 52885695), na qual arguiu, em preliminar, a falta de interesse processual, sob o fundamento de que os tratamentos efetivamente cobertos pelo contrato sempre estiveram disponíveis, tendo a negativa administrativa se limitado ao ProtocoloPediasuite à fisioterapia aquática, por expressa exclusão contratual e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS; no mérito, sustentou a taxatividade do rol da ANS, a ausência de comprovação científica de eficácia dos métodos impugnados e a inexistência de dano moral indenizável, por se tratar, quando muito, de mero inadimplemento contratual. Acórdão do Agravo de instrumento nº0022871-19.2023.8.19.0000(Id. 75996875), quepor unanimidade, foi dado provimento ao Agravo para, reformando em parte a decisão, incluir no tratamento do menor as terapiasmultidisciplinares prescritas pelo médico que o assiste, nos termos do voto do Relator. Despacho no Id. 76069489, determinando a intimação da ré para cumprir com o acórdão retro; e sem prejuízo, determinando a certificação datempestividade da contestação; e em seguida, ao autor para, querendo, apresentar réplica. O autor apresentou réplica (Id. 77082383). Decisão saneadora (Id. 107231117) rejeitou a preliminar de falta de interesse processual;declarou saneado o feito;fixou como pontos controvertidos a condição clínica do autor, a necessidade das terapias pleiteadas, a obrigatoriedade de sua prestação à luz da legislação vigente e do contrato celebrado, e a ocorrência de danos morais;deferiua produção de prova documental superveniente e de prova pericial médica, com nomeação do perito José Vinícius Martins da Silva. Sobreveio laudo pericial (Id. 161915548), no qual o perito confirmou o diagnóstico de encefalopatia crônica não progressiva secundária à asfixia perinatal e concluiu que: a) fonoaudiologia, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fisioterapia aquática e terapia ocupacional constam do rol da ANS e possuem evidência científica de benefício ao quadro do autor, podendo a psicomotricidade ser realizada no âmbito da fisioterapia; b) a musicoterapia possui algum grau de evidência científica, mas não constado rol da ANS, questionando o perito sua indicação específica ao caso em razão do comprometimento linguístico severo do autor; c) a psicopedagogia constitui atividade de natureza educacional, e não de saúde, segundo a Classificação Brasileira de Ocupações; e d) o ProtocoloPediasuitnão possui, até o momento, respaldo científico suficiente na literatura médica que justifique sua indicação ao quadro do autor, tampouco consta do rol da ANS. As partes manifestaram-se sobre o laudo pericial (Id. 177850155 e Id. 180785866). Decisão (Id. 209813086), com o intuito de evitar alegação de nulidade por cerceamento de defesa, determinou a intimação das partes para apresentação de quesitos complementares, com posterior resposta do perito. A ré apresentou quesitos (Id. 215657545 e Id. 215659785), respondidos pelo perito em manifestação complementar (Id. 233712496), na qual foram ratificadas as conclusões do laudo original. O Ministério Público requereu a manifestação das partes acerca do preenchimento dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265/DF (Id. 262639982), tendo a ré reiterado a improcedência dos pedidos (Id. 263731731) e o autor pugnado pela procedência integral da ação (Id. 263770550). Por fim, o Ministério Público apresentou parecer de mérito (Id. 280909132), opinando pela procedência parcial do pedido de obrigação de fazer, com exclusão do ProtocoloPediasuit, e pela procedência do pedido de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este Juízo. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Presente causa de intervenção obrigatória do Ministério Público, nos termos do art. 178, II, do CPC, uma vez que o autor é absolutamente incapaz em razão da menoridade, nos termos do art. 3º do Código Civil. A intervenção foi devidamente observada em todas as fases processuais. A preliminar de falta de interesse processual arguida pela ré já foi apreciada e rejeitada na decisão saneadora (Id. 107231117), contra a qual não consta a interposição de recurso apto a modificá-la, operando-se a preclusão. A instrução processual foi regularmente concluída, com a produção de prova documental e pericial, incluindo laudo complementar em resposta aos quesitos formulados pela ré, não havendo notícia de requerimento de novas diligências pendente de apreciação.Tendo em vista que o laudo foi elucidativo à controvérsia, HOMOLOGO-O. Encontrando-se a causasuficientemente instruída, e ausente a necessidade de outras provas, passo ao julgamento do feito,por estar maduro para sentença. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor,arts. 2º e 3º do CDC) e objetivos (produto e serviço, (sec)(sec) 1º e 2º do art. 3º do mesmo diploma). Nos termos dosarts. 12, (sec) 3º, e 14, (sec) 3º, do CDC, e do art. 927, parágrafo único, do Código Civil, a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde é objetiva, prescindindo da demonstração de culpa. A Lei nº 14.454/2022, ao inserir o (sec) 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, autorizou a cobertura de tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, desde que comprovada a eficácia à luz das evidências científicas, ou existente recomendação de órgão técnico idôneo. Sobre a matéria, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265/DF, concluído em 18 de setembro de 2025, fixou o entendimento da taxatividade mitigada do rol da ANS, condicionando a coberturaextrarrolao preenchimento cumulativo de cinco critérios: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise quanto à incorporação do procedimento ao rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada já contemplada no rol para a condição do paciente; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz de evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na ANVISA, quando aplicável. Impõe-se, portanto, a análise individualizada de cada terapia pleiteada, à luz da prova pericial produzida. Em relaçãoàsterapias deFonoaudiologia, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fisioterapia aquática, terapia ocupacional e psicomotricidade (estarealizável no âmbito da fisioterapia), olaudo pericial (Id. 161915548) e sua complementação (Id. 233712496) atestam, de forma expressa, que tais terapias constam do rol de procedimentos da ANS e possuem evidência científica de benefício ao quadro clínico do autor, sendo recomendada periodicidade mínima de três vezes por semana. Por constarem do rol, tais terapias sequer demandam a incidênciados critérios da ADI nº 7.265/DF, sendo de cobertura obrigatória. Impõe-se, portanto, a procedência do pedido quanto a esses tratamentos. Já, no tocante às terapias deMusicoterapia, integração sensorial e psicoterapia comportamental, referidasterapias não constam do rol da ANS. Quanto à musicoterapia, muito embora o perito reconheça a existência dealgum grau de evidência científica de seu benefício em casos neurológicos, expressamente questionou sua indicação específica ao caso do autor, em razão do grave comprometimento linguístico por ele apresentado. Quanto à integração sensorial, não houve, por parte do perito, qualquer afirmação técnica quanto à sua eficácia específica para o quadro clínico em exame. Quanto à psicoterapia comportamental, sequer houve pronunciamento pericial que a respaldasse.Assim, não restaram preenchidos, cumulativamente, os critérios (iii) e (iv) fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, notadamente porque já asseguradas ao autor, no item anterior, alternativas terapêuticas adequadas e cientificamente reconhecidas, e ausente comprovação de eficácia específica com base em evidências de alto nível para essas três terapias em particular. O pedido, quanto a esse ponto, é improcedente. No que concerne àPsicopedagogia, consoanteesclarecido pelo perito, com amparo na Classificação Brasileira de Ocupações, a psicopedagogia constitui atividade de natureza pedagógica e educacional, e não de saúde. Não se tratando de serviço de assistência à saúde, está fora do objeto do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e da própria regulação da Lei nº 9.656/1998, sendo irrelevante, quanto a esse ponto, a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS. O pedido, quanto à psicopedagogia, é improcedente. No que tange aoProtocoloPediasuit, olaudo pericial, corroborado por sua complementação e por parecer do Conselho Federal de Medicina nele referido, é categórico ao afirmar que o método não possui, até o momento, respaldo científico suficiente que justifique sua indicação aos pacientes com o quadro do autor, tampouco consta do rol da ANS, desconhecendo o perito qualquer recomendação daCONITECou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde a seu respeito. Não preenchido o critério (iv) da ADI nº 7.265/DF,comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível,tampouco o critério (iii), diante da existência de alternativas terapêuticas convencionais já asseguradas e cientificamente validadas, o pedido relativo ao ProtocoloPediasuité improcedente. Nesse particular, diverge este Juízo do parecer ministerial, que recomendou a manutenção de todas as terapias com exceção única doPediasuit: a mesma exigência técnica de comprovação científica de alto nível que afasta a cobertura doPediasuité a que também afasta, pelas razões já expostas no item "b", a musicoterapia, a integração sensorial e a psicoterapia comportamental, sob pena de tratamento desigual a situações tecnicamente equivalentes. A ré não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de estabelecimento integrante de sua rede credenciada apto a oferecer, de forma integrada e em mesmo espaço físico, as terapias oradeferidas, tal como recomendado pelo médico assistente em razão das limitações físicas do autor e da necessidade de integração entre os diferentes agentes de estimulação. Assim, autorizo a manutenção da realização dos tratamentos deferidos junto à clínicaEquitarTherapies, às expensas da ré, sem prejuízo de posterior redirecionamento à rede própria ou credenciada, caso a ré demonstre, em fase de cumprimento de sentença, a existência de estabelecimento apto ao atendimento integral e integrado das necessidades terapêuticas do autor. Restou comprovado nos autos que a ré negou administrativamente a cobertura da fisioterapia aquática, tratamento que, como visto, restou confirmado pela perícia judicial como de coberturaobrigatória,bem como que, quanto às demais terapias já contratualmente autorizadas, submeteu o autor a sucessivas aberturas de protocolo, sem qualquer retorno efetivo por mais de um mês, conforme narrado na inicial e não impugnado especificamente pela ré em contestação. Tal conduta, praticada em desfavor de criança portadora de grave patologia neurológica, cujo desenvolvimento depende da continuidade e da regularidade do tratamento multidisciplinar, extrapola o mero aborrecimento inerente ao descumprimento contratual, configurando falha na prestação do serviço apta a ensejar reparação por dano moral, na forma da Súmula nº 339 do TJRJ, segundo a qual a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Na fixação do valor da indenização, observam-se os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade doautor,criançacom deficiência grave, a capacidade econômica das partes e o caráter simultaneamente compensatório e pedagógico da reparação, sem que se converta em fonte de enriquecimento sem causa (art. 944 do Código Civil). Considerando que a negativa administrativa e a demora, embora graves, não se estenderam por longo período, tendo sido em partesanadas pelo cumprimento da tutela de urgência, fixo a indenização por danos morais em R$8.000,00 (oitomil reais), quantia que se mostra suficiente e proporcional ao caso concreto. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: 1) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no Id. 49465937 quanto aos tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, psicomotricidade e terapia ocupacional, e REVOGAR a tutela quanto à psicopedagogia; 2) CONDENAR a ré a autorizar e custear, adicionalmente, o tratamento de fisioterapia aquática, com periodicidade mínima de três vezes por semana, conforme indicação pericial; 3) DETERMINAR que os tratamentos ora deferidos sejam realizados na clínicaEquitarTherapies, às expensas da ré; 4) JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos relativos à musicoterapia, à integração sensorial, à psicoterapia comportamental, à psicopedagogia e ao ProtocoloPediasuit; e 5) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, no valor de R$8.000,00 (oitomil reais),devidamente corrigido monetariamente conforme a variação do IPCA ou do índice que vier a substituí-lo (art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) desde o presente arbitramento (súmula nº 362 do STJ) e incidência de juros moratórios, de acordo com a taxa legal (art. 406, caput e (sec) 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) correspondente à taxa referencial (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, devendo o seu cálculo ser realizado com base na fórmula prevista na Resolução CMN nº 5.171/2024, desde a citação. CONDENAR a ré ao pagamento dasdespesasprocessuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, (sec) 2º, do CPC, tendo em vista que o autor decaiu de parte mínima do pedido, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC. Dê-se ciência ao Ministério Público. Certificado o trânsito em julgado e nada requerido, dê-se baixa e arquivem-se. Considerando a política institucional de progressiva migração e concentração do acervo judicial eletrônico no sistemaEproc, em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Ato Executivo TJ nº 09/2026, bem como a necessidade de racionalização da gestão processual e de prevenção à formação de novos acervos nos sistemas legados (DCP ePJe), EVENTUAL CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, AINDA QUE DEFINITIVO, DEVERÁ SER PROMOVIDO PERANTE O SISTEMA EPROC, mediante indicação destes autos, instruída com cópia desta sentença, de eventual acórdão e da certidão de trânsito em julgado. Em virtude da presente determinação, esclareço ser isenta do recolhimento das custas a distribuição autônoma do cumprimento de sentença. Publique-se. Intimem-se. RIO DE JANEIRO,na data da assinatura eletrônica. LORENA REIS BASTOS DUTRA Juíza em Exercício