0809560-30.2025.8.19.0202

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · Acórdão

Apelação Cível Nº 0809560-30.2025.8.19.0202/RJ APELANTE: BIANCA COSTA ALVES (AUTOR) ADVOGADO(A): WASHINGTON LUIS DA CONCEICAO CARVALHO (OAB RJ182038) ADVOGADO(A): RAFAEL CARVALHO FULGENCIO (OAB RJ231751) ADVOGADO(A): MARIA EDUARDA FERREIRA DOS SANTOS (OAB RJ254910) APELANTE: GISELE CUNHA COSTA (AUTOR) ADVOGADO(A): WASHINGTON LUIS DA CONCEICAO CARVALHO (OAB RJ182038) ADVOGADO(A): RAFAEL CARVALHO FULGENCIO (OAB RJ231751) ADVOGADO(A): MARIA EDUARDA FERREIRA DOS SANTOS (OAB RJ254910) APELADO: MAXPLUS CORRETORA DE SEGUROS LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): AMAURY SOARES MARQUES JUNIOR (OAB RJ079553) APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A (RÉU) ADVOGADO(A): MARTA MARTINS FADEL LOBAO (OAB RJ089940) APELANTE: BIANCA COSTA ALVES (AUTOR) ADVOGADO(A): WASHINGTON LUIS DA CONCEICAO CARVALHO (OAB RJ182038) ADVOGADO(A): RAFAEL CARVALHO FULGENCIO (OAB RJ231751) ADVOGADO(A): MARIA EDUARDA FERREIRA DOS SANTOS (OAB RJ254910) APELANTE: GISELE CUNHA COSTA (AUTOR) ADVOGADO(A): WASHINGTON LUIS DA CONCEICAO CARVALHO (OAB RJ182038) ADVOGADO(A): RAFAEL CARVALHO FULGENCIO (OAB RJ231751) ADVOGADO(A): MARIA EDUARDA FERREIRA DOS SANTOS (OAB RJ254910) APELADO: MAXPLUS CORRETORA DE SEGUROS LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): AMAURY SOARES MARQUES JUNIOR (OAB RJ079553) APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A (RÉU) ADVOGADO(A): MARTA MARTINS FADEL LOBAO (OAB RJ089940) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. SUSPENSÃO DA COBERTURA POR INADIMPLEMENTO ATRIBUÍDO À ESTIPULANTE. BENEFICIÁRIAS ADIMPLENTES. TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESTABELECIMENTO DA COBERTURA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA E DA CORRETORA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiárias de plano de saúde coletivo empresarial em face da operadora e da corretora de seguros. As autoras pleiteiam o restabelecimento da cobertura assistencial, a restituição das despesas médicas suportadas durante a suspensão do plano e a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais, sustentando que permaneceram adimplentes, apesar da suspensão decorrente de inadimplemento imputado à estipulante do contrato coletivo, sendo que a primeira autora se encontrava em tratamento de doença autoimune. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por deficiência de fundamentação; (ii) estabelecer se é lícita a suspensão da cobertura de plano de saúde coletivo empresarial em razão de inadimplemento atribuído à estipulante, quando as beneficiárias demonstram o pagamento das contraprestações que lhes competiam; e (iii) determinar se a suspensão indevida enseja o restabelecimento da cobertura, o ressarcimento das despesas médicas e a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais, inclusive com responsabilidade solidária da corretora. III. RAZÕES DE DECIDIR A alegação de deficiência de fundamentação confunde-se com o mérito recursal, pois diz respeito à valoração da prova documental e à correção da premissa fática adotada na sentença, inexistindo prejuízo processual apto a justificar sua nulidade. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde coletivo empresarial, por se tratar de relação de consumo entre a operadora e as beneficiárias finais, incidindo os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da proteção da confiança e da vulnerabilidade do consumidor. Não se caracteriza mora das beneficiárias quando estas comprovam o pagamento das mensalidades que lhes incumbiam, ainda que o inadimplemento decorra da ausência de repasse pela estipulante à operadora, hipótese em que o risco da atividade econômica não pode ser transferido ao consumidor. A suspensão da cobertura de beneficiária submetida a tratamento contínuo de doença autoimune viola os deveres de lealdade, cooperação e proteção decorrentes da boa-fé objetiva, por comprometer direito existencial relacionado à preservação da saúde e da integridade física. A transação celebrada entre a operadora e a estipulante produz efeitos apenas entre as partes signatárias e não extingue direitos individuais das beneficiárias, que não participaram do ajuste nem renunciaram às pretensões decorrentes da suspensão da cobertura. A suspensão indevida da cobertura configura falha na prestação do serviço, impondo o restabelecimento definitivo do plano, o ressarcimento das despesas médicas comprovadamente suportadas em razão da interrupção da assistência e a continuidade do tratamento da beneficiária até alta médica ou migração para plano equivalente, mediante pagamento das mensalidades devidas. A interrupção indevida da assistência médica extrapola mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, sendo adequada a fixação da indenização em R$ 10.000,00 para cada autora, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A corretora responde solidariamente pelos danos quando comprovada sua atuação na administração ou no recebimento das mensalidades, integrando a cadeia de fornecimento do serviço. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A suspensão de plano de saúde coletivo empresarial não pode ser fundamentar-se em inadimplemento imputável exclusivamente à estipulante quando as beneficiárias demonstram ter adimplido as contraprestações que lhes competiam. A operadora deve assegurar a continuidade da assistência médica de beneficiário submetido a tratamento indispensável, observados os deveres decorrentes da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor. A transação celebrada entre operadora e estipulante não produz efeitos em relação aos direitos individuais dos beneficiários que dela não participaram. A suspensão indevida da cobertura gera o dever de restabelecer o plano, ressarcir as despesas médicas comprovadas e indenizar os danos morais suportados pelos beneficiários. A corretora responde solidariamente pelos prejuízos quando sua atuação ultrapassa a mera intermediação e integra a cadeia de fornecimento mediante recebimento ou administração das contraprestações. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998, art. 13, II, parágrafo único; Súmula 362/STJ. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, Tema Repetitivo 1.082 (REsp 1.846.123 e REsp 1.842.751, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção); TJRJ, Apelação nº 0834495-29.2023.8.19.0001, Rel. Des. Alexandre Eduardo Scisinio, j. 29.11.2023; TJRJ, Apelação nº 0802322-74.2023.8.19.0025, Rel. Des. JDS. Lucia Mothe Glioche, j. 18.05.2026. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do 2º Núcleo Digital Em Segundo Grau - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO para reformar a sentença, e, por conseguinte: (1) TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que a primeira ré (AMIL) restabeleça em definitivo o plano de saúde das autoras, nas mesmas condições de cobertura vigentes antes da suspensão, mediante o pagamento das mensalidades correspondentes; (2) CONDENAR as rés, solidariamente, a restituírem às autoras os valores comprovadamente despendidos com despesas médicas durante o período de suspensão indevida, a serem apurados em liquidação de sentença, corrigidos monetariamente desde cada desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; (3) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada autora, corrigido monetariamente a partir desta data (Súmula 362/STJ) e com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Inverto os ônus da sucumbência, condenando as rés ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, já considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026.