0808391-93.2025.8.19.0206

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · Acórdão

Apelação Cível Nº 0808391-93.2025.8.19.0206/RJ APELANTE: DOM XAVIER NUNES MONTEIRO DE ARAUJO (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): TAYLANA NUNES ANASTACIO (OAB RJ258397) APELANTE: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. (RÉU) ADVOGADO(A): MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHÃES (OAB RJ135976) APELANTE: DOM XAVIER NUNES MONTEIRO DE ARAUJO (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): TAYLANA NUNES ANASTACIO (OAB RJ258397) APELANTE: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. (RÉU) ADVOGADO(A): MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHÃES (OAB RJ135976) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SUCESSIVOS ATENDIMENTOS NA REDE CREDENCIADA SEM DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO. MÁ FORMAÇÃO GÁSTRICA CONGÊNITA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. RISCO À VIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e recurso adesivo interposto por menor impúbere contra sentença que, em ação de reparação de danos, condenou a ré ao reembolso integral de R$ 10.500,00 despendidos com cirurgia realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais. O menor, desde os primeiros meses de vida, apresentou episódios recorrentes de vômitos biliosos, desidratação e comprometimento nutricional, submetendo-se a sucessivos atendimentos e internações na rede assistencial da operadora sem diagnóstico resolutivo, até a constatação de má formação gástrica congênita e a necessidade de intervenção cirúrgica emergencial, realizada fora da rede diante do agravamento do quadro e do risco à vida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a ineficácia dos sucessivos atendimentos prestados pela rede credenciada, seguida de agravamento do quadro clínico e necessidade de cirurgia emergencial, caracteriza falha na prestação do serviço e impossibilidade concreta de utilização eficaz e tempestiva da rede, apta a justificar o reembolso das despesas realizadas fora dela; (ii) estabelecer se as circunstâncias vivenciadas pelo menor configuram dano moral indenizável; e (iii) determinar se a indenização de R$ 8.000,00 deve ser reduzida, conforme pretende a operadora, ou majorada, conforme postula o autor em recurso adesivo. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, ressalvados aqueles administrados por entidades de autogestão, de modo que a operadora deve assegurar assistência adequada, eficiente e compatível com a finalidade terapêutica do contrato. O reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada admite-se em situações excepcionais, entre elas a urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização dos serviços da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. A impossibilidade de utilização da rede credenciada não se limita à inexistência formal de profissionais ou estabelecimentos, abrangendo a ineficácia concreta da assistência disponibilizada quando esta não fornece diagnóstico e solução adequados no tempo exigido pelo estado de saúde do paciente. Os sucessivos atendimentos, internações, exames e tratamentos realizados na própria rede da operadora, sem diagnóstico preciso e solução eficaz durante período prolongado, afastam a alegação de escolha voluntária de profissional particular por mera conveniência da família. A procura por atendimento externo somente ocorreu após a persistência dos sintomas e o agravamento do quadro clínico. A gravidade progressiva do estado de saúde do menor, a necessidade de intervenção cirúrgica urgente e o risco à vida tornam inexigível que a família aguarde novo agendamento ou providências administrativas da operadora para realizar o procedimento pela rede referenciada. A impossibilidade concreta de utilização eficaz e tempestiva da rede credenciada torna devido o reembolso das despesas da cirurgia, e o montante de R$ 10.500,00 deve ser preservado porque corresponde às despesas comprovadamente suportadas, sem demonstração pela operadora de desproporção ou excesso dos valores cobrados. O sofrimento físico intenso, os episódios recorrentes de adoecimento, as sucessivas internações e tratamentos sem solução definitiva e a exposição do menor a risco concreto de morte ultrapassam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral indenizável. A indenização de R$ 8.000,00 atende às circunstâncias concretas, à gravidade da conduta e às finalidades compensatória e pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa ou gravame excessivo, razão pela qual não comporta redução nem majoração. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A impossibilidade de utilização da rede credenciada, para fins de reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, compreende a ineficácia concreta da assistência disponibilizada quando sucessivos atendimentos não proporcionam diagnóstico e solução adequados em tempo compatível com as necessidades clínicas do paciente. 2. A realização de cirurgia emergencial fora da rede credenciada autoriza o reembolso das despesas quando o agravamento do quadro clínico e o risco à vida tornam inviável aguardar os trâmites necessários ao atendimento pela rede referenciada. 3. O sofrimento físico prolongado e a exposição de criança a risco concreto de morte em decorrência de assistência ineficaz da rede credenciada ultrapassam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral indenizável. 4. A indenização por dano moral deve observar as circunstâncias concretas e as finalidades compensatória e pedagógica, sem enriquecimento sem causa da vítima ou gravame excessivo ao causador do dano. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput, e 196; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.000.988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.05.2023, DJe 07.06.2023; STJ, Súmula nº 83. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do 2º Núcleo Digital Em Segundo Grau - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, CONHECER dos recursos e NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença. Em razão do desprovimento do recurso principal, majoram-se os honorários advocatícios devidos pela ré para 12% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026.