0808366-78.2025.8.19.0045

Intimação

TJRJ · 1ª Vara Cível da Comarca de Resende · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Resende 1ª Vara Cível da Comarca de Resende Avenida Rita Maria Ferreira da Rocha, 517, Comercial, RESENDE - RJ - CEP: 27510-060 SENTENÇA Processo:0808366-78.2025.8.19.0045 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RENATO DE ANDRADE FORTES RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, ajuizada por RENATO DE ANDRADE FORTES em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. Narra o autor, em síntese, ser portador de neoplasia maligna de reto (CID C20), com invasão da fáscia mesorretal, para a qual foi prescrito tratamento neoadjuvante com o medicamento antineoplásico oral Capecitabina (Xeloda), cuja cobertura foi negada pela ré em 08/09/2025, sob o argumento de inadequação às diretrizes internas de utilização (id. 232666397). Foi deferida tutela de urgência para determinar à ré a autorização e o custeio do medicamento, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada a R$100.000,00 (id. 232787359). Citada, a ré não apresentou contestação. Em seu lugar, apresentou proposta de acordo (id. 240369558), pela qual se obrigou, sem reconhecimento de culpa, a custear o tratamento com Capecitabina, a reembolsar R$499,00 e a pagar R$6.000,00 a título de aborrecimentos, condicionando a continuidade do cumprimento da tutela ao pagamento do prêmio e à vigência do contrato. A parte autora, contudo, noticiou o descumprimento da avença pela ré, consistente na negativa de reembolso de exame de genotipagem para pesquisa de variantes do gene DPYD, no valor de R$673,82 (id. 258330035/258330040), e na posterior negativa de nova autorização para quimioterapia (id. 282169039/282169192). Instada a se manifestar especificamente sobre a alegação de descumprimento (despacho id. 290350539), a ré quedou-se silente. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. DA NÃO HOMOLOGAÇÃO DO ACORDO E DA REVELIA A ré não contestou o feito no prazo legal, permanecendo inerte quanto à defesa de mérito, assim, DECRETO sua revelia, aplicando-se os efeitos do artigo 344 do Código de Processo Civil, presumindo-se verdadeiros os fatos alegados na inicial. A proposta de acordo de id. 240369558 tinha como pressuposto o regular cumprimento, pela ré, das obrigações nela assumidas, notadamente a manutenção da integralidade do tratamento oncológico do autor. Instada a se manifestar sobre a notícia de descumprimento, a ré permaneceu silente, o que torna incontroversa a alegação de que, após formular a proposta, voltou a negar cobertura ao tratamento. Um acordo cujo objeto essencial foi desnaturado pela conduta da própria proponente não pode produzir os efeitos da coisa julgada, até porque o documento não previu qualquer penalidade em caso de descumprimento. INDEFIRO a homologação do acordo de id. 240369558. Não havendo questões preliminares pendentes, cuidando-se de matéria eminentemente de direito, e estando os fatos relevantes presumidos verdadeiros por efeito da revelia e amplamente documentados nos autos, a causa encontra-se madura para sentença. Passo, pois, ao julgamento do feito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. DO DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO Aplica-se à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese que não é a dos autos. O artigo 10, (sec)13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que a cobertura é obrigatória para tratamento prescrito pelo médico assistente ainda que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde e das evidências científicas ou exista recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O relatório médico de 12/09/2025, subscrito pela Dra. Leticia Da Silveira Quinane (id. 232666382), atesta que o tratamento prescrito segue diretrizes de entidades internacionais de referência em oncologia, o que basta para tornar obrigatória a cobertura, independentemente de o medicamento constar do rol da ANS. Nos termos das Súmulas 210 e 211 do TJRJ, compete ao médico assistente, e não à operadora, definir a conduta terapêutica adequada ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato, sobretudo em se tratando de doença oncológica grave, com risco de progressão e de recidiva local. Diante do exposto, é de rigor reconhecer o dever da ré de custear integralmente o tratamento oncológico prescrito ao autor, incluindo o medicamento Capecitabina (Xeloda) e os demais insumos, exames e procedimentos necessários à quimioterapia, tornando definitiva a tutela de urgência já deferida. Nesse sentido, e também para fundamentar a proporcionalidade do prazo e do valor da multa diária já fixados nestes autos, colhe-se o seguinte precedente desta Corte, em caso análogo de tratamento oncológico: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR.TRATAMENTO ONCOLÓGICO. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DOS FÁRMACOS CAPEDUC (CAPECITABINA) E OXALIPLATINA, NO PRAZO DE 05 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), LIMITADA INICIALMENTE A R$100.000,00 (CEM MIL REAIS). PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE COBRIR O TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 210 E 211 DO TJRJ. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. PRAZO E MULTA DIÁRIA PROPORCIONAIS À URGÊNCIA.ADEMAIS, CONFIRMADO, EM SEDE DE CONTESTAÇÃO, O ADIMPLEMENTO DA OBRIGAÇÃO PELA PARTE DEMANDADA, AFASTA-SE QUALQUER ALEGAÇÃO DE EXIGUIDADE OU EXCESSO. DECISÃO MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO." (0056613-64.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). ANDRE LUIZ CIDRA - Julgamento: 28/08/2025 - VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL)) O precedente confirma que o prazo de 5 (cinco) dias e a multa diária de R$5.000,00, limitada a R$100.000,00, tal como fixados na decisão de id. 232787359 e ora tornados definitivos, são proporcionais à urgência do caso e compatíveis com o entendimento consolidado desta Corte. DOS DANOS MATERIAIS O autor comprova ter desembolsado a quantia de R$673,82 para custear exame de genotipagem para pesquisa de variantes do gene DPYD, exame indispensável para a segura administração da Capecitabina e, portanto, parte integrante do tratamento cuja cobertura era devida pela ré (id. 258330035/258330040). Configurado o dano material, é devido o ressarcimento do valor despendido. DOS DANOS MORAIS A negativa de cobertura de tratamento oncológico essencial configura falha na prestação do serviço que ultrapassa o mero aborrecimento, por atingir bem jurídico de máxima relevância, a saúde e a vida do consumidor, em condição de vulnerabilidade agravada por doença grave. A situação se agrava no caso dos autos porque a ré, mesmo após ter assumido voluntariamente, em acordo por ela mesma proposto, a obrigação de manter a integralidade do tratamento, voltou a negar cobertura ao autor, evidenciando reiteração da conduta abusiva. Configurado o dano moral in re ipsa, fixo a indenização em R$15.000,00, valor proporcional à gravidade da conduta e à reiteração da negativa, sem representar enriquecimento sem causa ao autor. DA COMPENSAÇÃO COM OS VALORES RECEBIDOS EM CUMPRIMENTO PARCIAL DO ACORDO NÃO HOMOLOGADO Ainda que não homologado, o acordo de id. 240369558 previu o pagamento de R$499,00 ao autor, a título de reembolso pelo medicamento CAPZAT 500MG (Capecitabina) descrito na nota fiscal juntada em id. 232666400, e de R$6.000,00, a título de danos morais pelos aborrecimentos alegados. Uma vez efetivamente pagos, tais valores ostentam natureza de adiantamento em relação, respectivamente, às verbas de reembolso e de indenização por danos morais ora reconhecidas, sob pena de bis in idem, devendo ser abatidos do montante total devido a cada título, o que deverá ser comprovado e apurado em fase de cumprimento de sentença. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1- INDEFERIR a homologação do acordo de id. 240369558; 2- CONFIRMAR e TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência deferida na decisão de id. 232787359, DETERMINANDO que a ré autorize e custeie integralmente, de forma contínua, o tratamento oncológico prescrito ao autor, incluindo o medicamento Capecitabina (Xeloda) e os demais insumos, exames e procedimentos necessários à quimioterapia, sob pena de multa diária de R$5.000,00, já fixada, limitada a R$100.000,00, sem prejuízo da apuração e execução da multa já incidida em razão dos descumprimentos comprovados nos autos, cujo cálculo deverá ser apresentado pelo autor em fase de cumprimento de sentença, com discriminação precisa dos dias de efetivo descumprimento, atualizado, a partir da data desta sentença, pela taxa Selic acumulada deduzido o IPCA, nos termos da Lei nº 14.905/2024; 3- CONDENAR a ré ao pagamento de R$673,82, a título de danos materiais, referente ao exame de genotipagem para pesquisa de variantes do gene DPYD (id. 258330035/258330040), com incidência da taxa Selic, que já compreende a correção monetária e os juros de mora, a partir da data do desembolso, em 23/01/2026, nos termos do artigo 406, (sec)1º, do Código Civil, sem prejuízo do ressarcimento de outros gastos que o autor comprovadamente venha a suportar em razão do descumprimento, pela ré, da obrigação de custeio integral do tratamento oncológico, a serem apurados em fase de cumprimento de sentença; 4- CONDENAR a ré ao pagamento de R$15.000,00 a título de danos morais, com correção monetária e juros de mora pela taxa Selic deduzido o IPCA, desde a citação até a data desta sentença, e pela taxa Selic acumulada a partir de então; 5- DETERMINAR que sejam abatidos eventuais valores comprovadamente já pagos pela ré em cumprimento parcial da proposta de acordo de id. 240369558, notadamente a quantia de R$499,00, paga ao autor a título de reembolso pelo medicamento CAPZAT 500MG (Capecitabina) descrito na nota fiscal de id. 232666400, do valor devido a título de danos materiais, e a quantia de R$6.000,00, do valor devido a título de danos morais, o que deverá ser demonstrado e apurado em fase de cumprimento de sentença; 6- CONDENAR a ré ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação pecuniária. ANOTE-SE NO SISTEMA A REVELIA. Transitada em julgado e havendo obrigações a serem executadas, altere-se a classe processual para cumprimento de sentença. Após, não havendo manifestação das partes e nem pendências nos autos, dê-se baixa e arquive-se. Publique-se. Intimem-se. RESENDE,na data da assinatura eletrônica. MARVIN RAMOS RODRIGUES MOREIRA Juiz Titular