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TJRN · 1ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0807661-26.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: P. K. N. B. Demandado: Hapvida Assistência Médica Ltda. SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por P. K. N. B., menor impúbere, representado por sua genitora LETICIA CAMARA DA NOBREGA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Narra a petição inicial que a parte autora é beneficiária do plano de assistência à saúde administrado pela ré desde 09/07/2019 (código de usuário nº 3010I704324010), encontrando-se adimplente com suas mensalidades. Aduz que o infante, contando atualmente com cinco anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), tendo o médico neurologista infantil prescrito tratamento multidisciplinar composto por psicoterapia (2 vezes por semana), fonoaudiologia (1 vez por semana) e terapia ocupacional (1 vez por semana). Alega que a demandada nunca forneceu a assistência na frequência recomendada e que, após o descredenciamento da clínica conveniada Instituto Cubo Mágico, ocorrido em dezembro de 2024, a operadora não disponibilizou prestador apto para a realização integral das sessões, deixando de ofertar fonoaudiologia e terapia ocupacional, além de restringir a psicoterapia a apenas uma sessão semanal. Sustenta a ilicitude da conduta da ré e o dever de cobertura integral ilimitada, postulando a concessão de tutela de urgência para a liberação do tratamento prescrito, a confirmação do provimento com a imposição de custeio integral (inclusive em rede particular, caso inexistam vagas na rede credenciada) e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 142448735). Pelo juízo, foi proferido despacho oportunizando manifestação prévia da ré (ID 142863880). Devidamente intimada (ID 143091101), a demandada deixou transcorrer o prazo in albis (ID 143973706). Em decisão interlocutória (ID 144680785), foi deferida a gratuidade da justiça e concedida a tutela antecipada de urgência, determinando-se à ré a autorização e o custeio das terapias prescritas (psicoterapia 2x por semana, fonoaudiologia 1x por semana e terapia ocupacional 1x por semana), no prazo de 15 dias, sob pena de bloqueio de valores via Sisbajud. A demandada peticionou nos autos informando o suposto cumprimento da ordem judicial mediante agendamentos em sua rede própria (ID 147847515). A parte autora noticiou o descumprimento material da tutela, comprovando a inexistência de agendamentos efetivos no portal do usuário e acostando três orçamentos da rede particular (ID 152240710). Realizada audiência de conciliação no CEJUSC Saúde, a tentativa de autocomposição restou infrutífera, momento em que a ré requereu prazo para contestar (ID 155523007). Diante da reiteração do descumprimento e da inércia da requerida após intimação específica (ID 158548245), foi determinado o bloqueio judicial de R$ 12.240,00, correspondente a seis meses de tratamento na rede particular (ID 158611543 e ID 159132739). Em seguida, este juízo determinou a expedição de alvará liberatório fracionado e condicionado ao trânsito em julgado (ID 159543719). Contra essa decisão, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento nº 0813565-92.2025.8.20.0000, no qual o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte deferiu a tutela recursal e, no mérito, deu provimento ao recurso para determinar o levantamento imediato da integralidade do valor bloqueado (ID 159912632). Expedido o respectivo alvará (ID 160646043), a autora acostou a correspondente nota fiscal comprovando a prestação dos serviços terapêuticos (ID 164370720 e ID 164370722). Por sua vez, a demandada interpôs Agravo de Instrumento nº 0814658-90.2025.8.20.0000 insurgindo-se contra a ordem de constrição (ID 161220738), recurso ao qual foi negado provimento pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (ID 161788681 e ID 178482812). Conforme certificado pela Secretaria (ID 172025294), a demandada, embora regularmente citada (ID 151177822) e intimada na audiência de conciliação, deixou de apresentar contestação no prazo legal, razão pela qual foi decretada a sua revelia (ID 175710944). Instadas as partes a manifestarem interesse probatório (ID 175710944), a demandada declarou não ter outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado (ID 179440914), posicionamento igualmente adotado pela parte autora (ID 181549937). O Ministério Público Estadual ofertou parecer conclusivo opinando pela procedência dos pedidos formulados na inicial (ID 189458504). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Fundamento e decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Do Julgamento Antecipado do Mérito e dos Efeitos da Revelia O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, incisos I e II, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida prescinde da produção de outras provas em audiência, respaldando-se na prova documental já carreada aos autos, além de ter operado a revelia da ré. A demandada foi devidamente citada e advertida dos prazos processuais (ID 151177822), compareceu à audiência de conciliação (ID 155523007), mas deixou transcorrer in albis o prazo assinalado pelo art. 335 do CPC para oferecimento de contestação (ID 172025294). Por conseguinte, operam-se os efeitos materiais da revelia previstos no art. 344 do Código de Processo Civil, presumindo-se verdadeiras as alegações fáticas aduzidas na petição inicial. Ressalte-se, contudo, que tal presunção é relativa e não desonera o magistrado da análise jurídica das pretensões em face do acervo probatório e do direito aplicável, o que passo a realizar. 2.2. Do Mérito: Do Dever de Cobertura Integral e Ilimitada do Tratamento de TEA A relação estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos moldes da jurisprudência sedimentada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No que tange ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Lei nº 12.764/2012, em seu art. 3º, inciso III, alínea "b", estabelece expressamente a obrigatoriedade de atendimento multiprofissional integral à pessoa com autismo. De igual modo, a Lei nº 9.656/1998 impõe às operadoras a assistência às enfermidades classificadas no rol da Organização Mundial da Saúde (art. 10 e art. 12, inciso I, alínea "b"). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 469/2021 e, posteriormente, da Resolução Normativa nº 539/2022, revogou qualquer limitação quantitativa para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia destinadas aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura das metodologias e técnicas indicadas pelo profissional médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento pacífico quanto à abusividade de qualquer recusa de cobertura ou limitação do número de sessões para terapias multidisciplinares indicadas ao tratamento de TEA: A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça já assentou a abusividade da limitação do número de sessões terapêuticas prescritas para portadores de TEA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 4. As novidades regulatórias apenas confirmaram o acerto da conclusão a que havia chegado a Terceira Turma desta Corte Superior pela obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter exemplificativo do Rol da ANS. 5. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) No caso vertente, a necessidade das sessões de psicoterapia (2x por semana), fonoaudiologia (1x por semana) e terapia ocupacional (1x por semana) encontra-se comprovada pelo laudo subscrito por médico neurologista pediátrico (ID 142448742), sendo defeso à operadora restringir ou selecionar a quantidade de atendimentos prescritos. 2.3. Da Falha na Prestação do Serviço, Indisponibilidade da Rede Credenciada e Custeio Integral em Rede Particular A ré sustenta, em suas intervenções processuais, que dispõe de rede própria e credenciada qualificada. Todavia, os elementos dos autos demonstram que, após a rescisão unilateral do contrato com a clínica Instituto Cubo Mágico em dezembro de 2024 (ID 142448743), a operadora operou recusa tácita, deixando de disponibilizar vagas e horários que assegurassem a carga horária semanal prescrita. Com efeito, os comunicados genéricos e agendamentos esparsos informados pela ré revelaram-se inidôneos para assegurar a continuidade do tratamento do infante, inexistindo agendamentos efetivos nos períodos subsequentes (ID 152240710). Essa situação de reiterado descumprimento culminou no bloqueio de ativos financeiros mantido em sede recursal pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte nos Agravos de Instrumento nº 0813565-92.2025.8.20.0000 e 0814658-90.2025.8.20.0000 (ID 174506786 e ID 178482812). A jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que, evidenciada a indisponibilidade ou insuficiência da rede credenciada para cumprir integralmente a prescrição médica nos prazos regulamentares da ANS (Resolução Normativa nº 566/2022), exsurge o dever de custeio integral ou reembolso integral do tratamento perante a rede particular, não se aplicando a limitação à tabela do plano de saúde: A Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte consolidou o direito ao custeio integral na rede particular diante da indisponibilidade de prestadores credenciados: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO. REDE CREDENCIADA INDISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de parte do tratamento multidisciplinar de criança com TEA, limitando o reembolso ao valor da tabela do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar se é válida a limitação imposta pelo plano de saúde ao reembolso dos valores do tratamento, mesmo diante da inexistência de rede credenciada apta a fornecer o atendimento na integralidade requerida. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pela legislação específica, devendo assegurar aos beneficiários cobertura adequada, especialmente quando há prescrição médica expressa. 4. Nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora é obrigada a custear integralmente os tratamentos indicados pelo profissional de saúde quando não houver rede credenciada disponível para a prestação do serviço. 5. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura pelo plano de saúde, quando há indicação médica e inexistência de prestadores credenciados, é abusiva e afronta a boa-fé contratual. 6. No caso, restou demonstrado que a criança está em acompanhamento terapêutico multidisciplinar com necessidade de atendimento contínuo e integral, não sendo razoável a limitação do reembolso imposta pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e provido para determinar que, em caso de inexistência de rede credenciada apta a realizar as terapias prescritas, a operadora do plano de saúde arque integralmente com as despesas do tratamento multidisciplinar, sem limitação ao valor da tabela do plano de saúde e abrangendo todos os procedimentos indicados pelo médico assistente. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral do tratamento prescrito quando houver indisponibilidade de rede credenciada, sem limitação ao valor da tabela do plano. 2. A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito para paciente com TEA afronta a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, §1º; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.841.156/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/11/2019; TJRN, Apelação Cível 0872483-97.2020.8.20.5001, Rel. Desª Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 18/10/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, Drº Hebert Pereira Bezerra, em conhecer e dar provimento ao recurso para reformar a decisão agravada e determinar que, em caso de indisponibilidade da rede credenciada, a operadora do plano de saúde arque integralmente com as despesas do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, sem limitação ao valor da tabela da operadora e abrangendo todos os procedimentos indicados pelo médico assistente, nos termos do voto da Relatora. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 08179103820248200000, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 27/03/2025) Assim, deve ser confirmada em definitivo a tutela antecipada deferida no ID 144680785, ratificando-se os valores já constritos e utilizados para o custeio terapêutico (ID 160646043 e ID 164370722), impondo-se à operadora a obrigação contínua de disponibilizar o tratamento na rede credenciada em conformidade estrita com a prescrição médica ou, na falta/insuficiência de vagas, custear e reembolsar integralmente as sessões na rede particular. 2.4. Da Indenização por Danos Morais No tocante à pretensão indenizatória por danos extrapatrimoniais, cumpre observar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP), pacificou que a recusa indevida de cobertura de plano de saúde não configura dano moral presumido (in re ipsa), exigindo a constatação de elementos concretos que demonstrem aflição anímica e sofrimento que ultrapassem o mero dissabor contratual. Na espécie vertente, tais circunstâncias qualificadoras estão demonstradas. Trata-se de paciente com cinco anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, cuja fase de desenvolvimento neuropsicomotor demanda intervenção contínua e imediata. A descontinuidade do tratamento e a reiterada inércia da operadora ré em viabilizar os profissionais necessários causaram risco concreto de regressão comportamental e cognitiva, impondo à família intenso sofrimento, angústia e a necessidade de sucessivas intervenções jurisdicionais e bloqueios executórios para evitar a paralisação das terapias essenciais à saúde do menor. Presentes a conduta ilícita, o nexo causal e o dano extrapatrimonial qualificado, impõe-se o dever de indenizar (arts. 186 e 927 do Código Civil e art. 14 do CDC). Adotando-se o método bifásico preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça, verifica-se na primeira fase que o montante básico fixado pela jurisprudência em situações análogas de recusa prejudicial a infante com deficiência gira em torno de R$ 5.000,00. Na segunda fase, sopesando a capacidade econômica da demandada (grande operadora de saúde suplementar), a gravidade da omissão reiterada após comando liminar, a idade do infante e a necessidade de conferir eficácia preventiva e pedagógica à condenação sem gerar enriquecimento sem causa, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, para: a) CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA anteriormente deferida e CONDENAR a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., na obrigação de fazer consistente em autorizar e fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor P. K. N. B., composto por: psicoterapia (2 sessões semanais), fonoaudiologia (1 sessão semanal) e terapia ocupacional (1 sessão semanal), de forma contínua, sem limitação de sessões, por meio de rede credenciada apta e habilitada nas metodologias prescritas; b) DETERMINAR que, na hipótese de ausência, recusa ou insuficiência de vagas em prestadores da rede credenciada que assegurem a integralidade da frequência semanal indicada pelo médico assistente, a ré arque com o custeio integral das sessões junto a clínicas ou profissionais da rede particular (mediante pagamento direto ou reembolso integral sem limitação à tabela do plano), ratificando-se em definitivo os atos de constrição judicial e o levantamento de valores já realizados nestes autos a título de cumprimento da medida; c) CONDENAR a demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais em favor do autor, quantia que deverá ser corrigida monetariamente pelo índice IPCA a contar da data desta sentença (Súmula 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), e acrescida de juros moratórios legais calculados pela taxa SELIC deduzida a variação do IPCA (art. 406 do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024), contados a partir da citação válida (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade decorrente de relação contratual. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação atualizada (soma da indenização por dano moral e do proveito econômico obtido com o custeio anual das terapias), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se, observando-se que as publicações e intimações destinadas à parte ré deverão ser veiculadas exclusivamente em nome do advogado indicado nos autos, sob pena de nulidade. Dê-se ciência ao Ministério Público. Com o trânsito em julgado e inexistindo requerimentos pendentes, arquivem-se os autos com a respectiva baixa na distribuição. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0807661-26.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: P. K. N. B. Demandado: Hapvida Assistência Médica Ltda. SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por P. K. N. B., menor impúbere, representado por sua genitora LETICIA CAMARA DA NOBREGA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Narra a petição inicial que a parte autora é beneficiária do plano de assistência à saúde administrado pela ré desde 09/07/2019 (código de usuário nº 3010I704324010), encontrando-se adimplente com suas mensalidades. Aduz que o infante, contando atualmente com cinco anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), tendo o médico neurologista infantil prescrito tratamento multidisciplinar composto por psicoterapia (2 vezes por semana), fonoaudiologia (1 vez por semana) e terapia ocupacional (1 vez por semana). Alega que a demandada nunca forneceu a assistência na frequência recomendada e que, após o descredenciamento da clínica conveniada Instituto Cubo Mágico, ocorrido em dezembro de 2024, a operadora não disponibilizou prestador apto para a realização integral das sessões, deixando de ofertar fonoaudiologia e terapia ocupacional, além de restringir a psicoterapia a apenas uma sessão semanal. Sustenta a ilicitude da conduta da ré e o dever de cobertura integral ilimitada, postulando a concessão de tutela de urgência para a liberação do tratamento prescrito, a confirmação do provimento com a imposição de custeio integral (inclusive em rede particular, caso inexistam vagas na rede credenciada) e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 142448735). Pelo juízo, foi proferido despacho oportunizando manifestação prévia da ré (ID 142863880). Devidamente intimada (ID 143091101), a demandada deixou transcorrer o prazo in albis (ID 143973706). Em decisão interlocutória (ID 144680785), foi deferida a gratuidade da justiça e concedida a tutela antecipada de urgência, determinando-se à ré a autorização e o custeio das terapias prescritas (psicoterapia 2x por semana, fonoaudiologia 1x por semana e terapia ocupacional 1x por semana), no prazo de 15 dias, sob pena de bloqueio de valores via Sisbajud. A demandada peticionou nos autos informando o suposto cumprimento da ordem judicial mediante agendamentos em sua rede própria (ID 147847515). A parte autora noticiou o descumprimento material da tutela, comprovando a inexistência de agendamentos efetivos no portal do usuário e acostando três orçamentos da rede particular (ID 152240710). Realizada audiência de conciliação no CEJUSC Saúde, a tentativa de autocomposição restou infrutífera, momento em que a ré requereu prazo para contestar (ID 155523007). Diante da reiteração do descumprimento e da inércia da requerida após intimação específica (ID 158548245), foi determinado o bloqueio judicial de R$ 12.240,00, correspondente a seis meses de tratamento na rede particular (ID 158611543 e ID 159132739). Em seguida, este juízo determinou a expedição de alvará liberatório fracionado e condicionado ao trânsito em julgado (ID 159543719). Contra essa decisão, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento nº 0813565-92.2025.8.20.0000, no qual o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte deferiu a tutela recursal e, no mérito, deu provimento ao recurso para determinar o levantamento imediato da integralidade do valor bloqueado (ID 159912632). Expedido o respectivo alvará (ID 160646043), a autora acostou a correspondente nota fiscal comprovando a prestação dos serviços terapêuticos (ID 164370720 e ID 164370722). Por sua vez, a demandada interpôs Agravo de Instrumento nº 0814658-90.2025.8.20.0000 insurgindo-se contra a ordem de constrição (ID 161220738), recurso ao qual foi negado provimento pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (ID 161788681 e ID 178482812). Conforme certificado pela Secretaria (ID 172025294), a demandada, embora regularmente citada (ID 151177822) e intimada na audiência de conciliação, deixou de apresentar contestação no prazo legal, razão pela qual foi decretada a sua revelia (ID 175710944). Instadas as partes a manifestarem interesse probatório (ID 175710944), a demandada declarou não ter outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado (ID 179440914), posicionamento igualmente adotado pela parte autora (ID 181549937). O Ministério Público Estadual ofertou parecer conclusivo opinando pela procedência dos pedidos formulados na inicial (ID 189458504). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Fundamento e decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Do Julgamento Antecipado do Mérito e dos Efeitos da Revelia O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, incisos I e II, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida prescinde da produção de outras provas em audiência, respaldando-se na prova documental já carreada aos autos, além de ter operado a revelia da ré. A demandada foi devidamente citada e advertida dos prazos processuais (ID 151177822), compareceu à audiência de conciliação (ID 155523007), mas deixou transcorrer in albis o prazo assinalado pelo art. 335 do CPC para oferecimento de contestação (ID 172025294). Por conseguinte, operam-se os efeitos materiais da revelia previstos no art. 344 do Código de Processo Civil, presumindo-se verdadeiras as alegações fáticas aduzidas na petição inicial. Ressalte-se, contudo, que tal presunção é relativa e não desonera o magistrado da análise jurídica das pretensões em face do acervo probatório e do direito aplicável, o que passo a realizar. 2.2. Do Mérito: Do Dever de Cobertura Integral e Ilimitada do Tratamento de TEA A relação estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos moldes da jurisprudência sedimentada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No que tange ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Lei nº 12.764/2012, em seu art. 3º, inciso III, alínea "b", estabelece expressamente a obrigatoriedade de atendimento multiprofissional integral à pessoa com autismo. De igual modo, a Lei nº 9.656/1998 impõe às operadoras a assistência às enfermidades classificadas no rol da Organização Mundial da Saúde (art. 10 e art. 12, inciso I, alínea "b"). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 469/2021 e, posteriormente, da Resolução Normativa nº 539/2022, revogou qualquer limitação quantitativa para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia destinadas aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura das metodologias e técnicas indicadas pelo profissional médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento pacífico quanto à abusividade de qualquer recusa de cobertura ou limitação do número de sessões para terapias multidisciplinares indicadas ao tratamento de TEA: A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça já assentou a abusividade da limitação do número de sessões terapêuticas prescritas para portadores de TEA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 4. As novidades regulatórias apenas confirmaram o acerto da conclusão a que havia chegado a Terceira Turma desta Corte Superior pela obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter exemplificativo do Rol da ANS. 5. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) No caso vertente, a necessidade das sessões de psicoterapia (2x por semana), fonoaudiologia (1x por semana) e terapia ocupacional (1x por semana) encontra-se comprovada pelo laudo subscrito por médico neurologista pediátrico (ID 142448742), sendo defeso à operadora restringir ou selecionar a quantidade de atendimentos prescritos. 2.3. Da Falha na Prestação do Serviço, Indisponibilidade da Rede Credenciada e Custeio Integral em Rede Particular A ré sustenta, em suas intervenções processuais, que dispõe de rede própria e credenciada qualificada. Todavia, os elementos dos autos demonstram que, após a rescisão unilateral do contrato com a clínica Instituto Cubo Mágico em dezembro de 2024 (ID 142448743), a operadora operou recusa tácita, deixando de disponibilizar vagas e horários que assegurassem a carga horária semanal prescrita. Com efeito, os comunicados genéricos e agendamentos esparsos informados pela ré revelaram-se inidôneos para assegurar a continuidade do tratamento do infante, inexistindo agendamentos efetivos nos períodos subsequentes (ID 152240710). Essa situação de reiterado descumprimento culminou no bloqueio de ativos financeiros mantido em sede recursal pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte nos Agravos de Instrumento nº 0813565-92.2025.8.20.0000 e 0814658-90.2025.8.20.0000 (ID 174506786 e ID 178482812). A jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que, evidenciada a indisponibilidade ou insuficiência da rede credenciada para cumprir integralmente a prescrição médica nos prazos regulamentares da ANS (Resolução Normativa nº 566/2022), exsurge o dever de custeio integral ou reembolso integral do tratamento perante a rede particular, não se aplicando a limitação à tabela do plano de saúde: A Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte consolidou o direito ao custeio integral na rede particular diante da indisponibilidade de prestadores credenciados: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO. REDE CREDENCIADA INDISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de parte do tratamento multidisciplinar de criança com TEA, limitando o reembolso ao valor da tabela do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar se é válida a limitação imposta pelo plano de saúde ao reembolso dos valores do tratamento, mesmo diante da inexistência de rede credenciada apta a fornecer o atendimento na integralidade requerida. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pela legislação específica, devendo assegurar aos beneficiários cobertura adequada, especialmente quando há prescrição médica expressa. 4. Nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora é obrigada a custear integralmente os tratamentos indicados pelo profissional de saúde quando não houver rede credenciada disponível para a prestação do serviço. 5. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura pelo plano de saúde, quando há indicação médica e inexistência de prestadores credenciados, é abusiva e afronta a boa-fé contratual. 6. No caso, restou demonstrado que a criança está em acompanhamento terapêutico multidisciplinar com necessidade de atendimento contínuo e integral, não sendo razoável a limitação do reembolso imposta pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e provido para determinar que, em caso de inexistência de rede credenciada apta a realizar as terapias prescritas, a operadora do plano de saúde arque integralmente com as despesas do tratamento multidisciplinar, sem limitação ao valor da tabela do plano de saúde e abrangendo todos os procedimentos indicados pelo médico assistente. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral do tratamento prescrito quando houver indisponibilidade de rede credenciada, sem limitação ao valor da tabela do plano. 2. A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito para paciente com TEA afronta a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, §1º; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.841.156/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/11/2019; TJRN, Apelação Cível 0872483-97.2020.8.20.5001, Rel. Desª Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 18/10/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, Drº Hebert Pereira Bezerra, em conhecer e dar provimento ao recurso para reformar a decisão agravada e determinar que, em caso de indisponibilidade da rede credenciada, a operadora do plano de saúde arque integralmente com as despesas do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, sem limitação ao valor da tabela da operadora e abrangendo todos os procedimentos indicados pelo médico assistente, nos termos do voto da Relatora. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 08179103820248200000, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 27/03/2025) Assim, deve ser confirmada em definitivo a tutela antecipada deferida no ID 144680785, ratificando-se os valores já constritos e utilizados para o custeio terapêutico (ID 160646043 e ID 164370722), impondo-se à operadora a obrigação contínua de disponibilizar o tratamento na rede credenciada em conformidade estrita com a prescrição médica ou, na falta/insuficiência de vagas, custear e reembolsar integralmente as sessões na rede particular. 2.4. Da Indenização por Danos Morais No tocante à pretensão indenizatória por danos extrapatrimoniais, cumpre observar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP), pacificou que a recusa indevida de cobertura de plano de saúde não configura dano moral presumido (in re ipsa), exigindo a constatação de elementos concretos que demonstrem aflição anímica e sofrimento que ultrapassem o mero dissabor contratual. Na espécie vertente, tais circunstâncias qualificadoras estão demonstradas. Trata-se de paciente com cinco anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, cuja fase de desenvolvimento neuropsicomotor demanda intervenção contínua e imediata. A descontinuidade do tratamento e a reiterada inércia da operadora ré em viabilizar os profissionais necessários causaram risco concreto de regressão comportamental e cognitiva, impondo à família intenso sofrimento, angústia e a necessidade de sucessivas intervenções jurisdicionais e bloqueios executórios para evitar a paralisação das terapias essenciais à saúde do menor. Presentes a conduta ilícita, o nexo causal e o dano extrapatrimonial qualificado, impõe-se o dever de indenizar (arts. 186 e 927 do Código Civil e art. 14 do CDC). Adotando-se o método bifásico preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça, verifica-se na primeira fase que o montante básico fixado pela jurisprudência em situações análogas de recusa prejudicial a infante com deficiência gira em torno de R$ 5.000,00. Na segunda fase, sopesando a capacidade econômica da demandada (grande operadora de saúde suplementar), a gravidade da omissão reiterada após comando liminar, a idade do infante e a necessidade de conferir eficácia preventiva e pedagógica à condenação sem gerar enriquecimento sem causa, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, para: a) CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA anteriormente deferida e CONDENAR a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., na obrigação de fazer consistente em autorizar e fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor P. K. N. B., composto por: psicoterapia (2 sessões semanais), fonoaudiologia (1 sessão semanal) e terapia ocupacional (1 sessão semanal), de forma contínua, sem limitação de sessões, por meio de rede credenciada apta e habilitada nas metodologias prescritas; b) DETERMINAR que, na hipótese de ausência, recusa ou insuficiência de vagas em prestadores da rede credenciada que assegurem a integralidade da frequência semanal indicada pelo médico assistente, a ré arque com o custeio integral das sessões junto a clínicas ou profissionais da rede particular (mediante pagamento direto ou reembolso integral sem limitação à tabela do plano), ratificando-se em definitivo os atos de constrição judicial e o levantamento de valores já realizados nestes autos a título de cumprimento da medida; c) CONDENAR a demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais em favor do autor, quantia que deverá ser corrigida monetariamente pelo índice IPCA a contar da data desta sentença (Súmula 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), e acrescida de juros moratórios legais calculados pela taxa SELIC deduzida a variação do IPCA (art. 406 do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024), contados a partir da citação válida (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade decorrente de relação contratual. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação atualizada (soma da indenização por dano moral e do proveito econômico obtido com o custeio anual das terapias), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se, observando-se que as publicações e intimações destinadas à parte ré deverão ser veiculadas exclusivamente em nome do advogado indicado nos autos, sob pena de nulidade. Dê-se ciência ao Ministério Público. Com o trânsito em julgado e inexistindo requerimentos pendentes, arquivem-se os autos com a respectiva baixa na distribuição. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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