0807279-44.2025.8.15.2003

Intimação

TJPB · Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar · EXPEDIENTE

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0807279-44.2025.8.15.2003 AUTOR: HERICLES AUGUSTO DA SILVA RAMOS, J. G. P. R. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Repetição de Indébito, Pedido de Dano Moral e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por JOÃO GUILHERME PEREIRA RAMOS, menor impúbere, representado por seu genitor HÉRICLES AUGUSTO DA SILVA RAMOS, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos (ID 126588277, ID 127246850 e ID 164537403). A parte autora alega, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial ("Pleno Saúde II", contrato nº 6113109000019) operado pela ré e diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento multidisciplinar contínuo e intensivo (ID 126588292 a ID 126588296). Sustenta que a operadora ré passou a impor cobranças de coparticipação em valores exorbitantes a partir da repactuação contratual de abril de 2025, os quais superam significativamente o valor da mensalidade básica individual (fixada em R$ 149,94), inviabilizando financeiramente a continuidade das terapias essenciais (ID 126589459, ID 126589458, ID 126589457, ID 126589462 e ID 126589461). Pleiteia, liminarmente e no mérito, a limitação da cobrança mensal da coparticipação ao valor da contraprestação mensal do plano, a declaração de abusividade do excesso, a restituição em dobro das quantias pagas indevidamente e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (ID 127246850). A decisão de ID 136378043 deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré limitasse a cobrança de coparticipação mensal referente ao autor ao valor de sua contraprestação mensal individual, fixada em R$ 149,94 (cento e quarenta e nove reais e noventa e quatro centavos), emitindo as futuras faturas em conformidade com esse limite, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00 (ID 136378043). Devidamente citada (ID 128226676), a promovida apresentou contestação (ID 160108771). Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária (ID 160108771). No mérito, defendeu a legalidade da cláusula de coparticipação com amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 08/1998, destacando que houve distrato do contrato anterior com a Polícia Militar da Paraíba e celebração de novo instrumento com introdução do fator moderador para reequilíbrio atuarial diante da alta sinistralidade (ID 160108771, ID 160108774 e ID 160108775). Aduziu o descabimento da repetição em dobro do indébito por ausência de má-fé e a inocorrência de danos morais, postulando a improcedência total dos pedidos ou, subsidiariamente, a fixação de teto de no mínimo três vezes o valor da mensalidade com quitação diferida ou aplicação de reajuste técnico de 94,34% (ID 160108771). Réplica apresentada pela parte autora (ID 163167878). Anotado o trâmite perante o Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar após solução das questões de competência e adequação do polo ativo (ID 128037036, ID 127847791, ID 136378043 e ID 164537403), as partes informaram não ter outras provas a produzir e pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID 164161796 e ID 164317661). Instado a se manifestar, o Ministério Público Estadual ofertou parecer opinando pela procedência parcial dos pedidos, para limitar a coparticipação ao valor da mensalidade e determinar o reembolso do excesso pago, julgando-se improcedente o pedido de danos morais (ID 165703487). É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA Rejeito a impugnação aos benefícios da assistência judiciária gratuita formulada pela demandada em sede de contestação (ID 160108771). Com efeito, a gratuidade foi requerida em favor do menor impúbere (ID 127246860), cuja condição de vulnerabilidade e os expressivos gastos contínuos com tratamento multidisciplinar de saúde evidenciam a necessidade do benefício, não tendo a demandada produzido prova contundente apta a infirmar a presunção legal de hipossuficiência econômica do núcleo familiar (art. 99, § 3º, do CPC). DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a parte autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tal enunciado consolida a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO Analisando os elementos probatórios vertidos nos autos, observa-se que a parte autora apresentou documentação idônea que atesta a sua condição clínica de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo (IDs 126588292 a 126588296 e ID 126588298). Da mesma forma, as faturas e comprovantes acostados (IDs 126589459, 126589458, 126589457, 126589462, 126589461, 158752224, 158752219, 158752221, 158752220, 158752223 e 158752217) evidenciam a exigência de coparticipação em patamares substanciais, que ultrapassam significativamente o valor da mensalidade individual do plano contratado. Cumpre destacar que a terceira turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.001.108/MT, em interpretação da legislação que rege os planos de saúde, firmou orientação no sentido de que os mecanismos de regulação financeira, como a coparticipação, embora lícitos, não podem constituir um obstáculo ao acesso do consumidor aos serviços de saúde contratados. A cobrança deve observar os limites previstos no art. 19, II, "b", da Resolução Normativa ANS nº 465/2022, segundo o qual: a) a coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde; e b) o desembolso mensal do beneficiário a título de coparticipação não pode superar o valor da contraprestação (mensalidade) paga ao plano de saúde. Tais limitações visam impedir que o mecanismo de coparticipação se converta em fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde, preservando a função assistencial do contrato e a dignidade do beneficiário. Nesse sentido, consignou a Ministra Relatora: "Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, 'b', da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, é razoável fixar como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja superior ao da contraprestação paga pelo beneficiário." (REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/10/2023, DJe 09/10/2023). Nesse sentido, a jurisprudência do STJ, estabeleceu como parâmetro objetivo que a soma dos valores de coparticipação pagos pelo beneficiário em cada mês não pode exceder o valor da própria mensalidade do plano de saúde. Esta limitação visa proteger a dignidade do usuário e garantir que a regulação financeira não se transforme em uma barreira intransponível ao tratamento médico necessário. No caso em tela, os documentos demonstram de forma clara a dissonância entre a prática da ré e o entendimento jurisprudencial. Conforme se extrai das faturas juntadas, a mensalidade individual do autor, JOÃO GUILHERME PEREIRA RAMOS, corresponde a R$ 149,94 (ID 126589456, ID 126589460 e ID 126589462). Contudo, a título de coparticipação, foram-lhe cobrados valores como R$ 235,91 (competência junho/2025 – ID 126589459), R$ 880,75 (competência julho/2025 – ID 126589458), R$ 910,70 (competência agosto/2025 – ID 126589457), R$ 688,25 (competência setembro/2025 – ID 126589462) e R$ 529,66 (competência outubro/2025 – ID 126589461), além de montantes subsequentes nos meses seguintes que ultrapassam substancialmente o teto (ID 164317652), todos manifestamente superiores ao valor da contraprestação mensal. A conduta da operadora, portanto, desvirtua a finalidade do instituto da coparticipação, transformando-o em um encargo financeiro desproporcional que ameaça a continuidade de um tratamento essencial para uma criança com deficiência. Ademais, a manifestação da ré (ID 160108771), embora justifique a instituição da coparticipação com base na necessidade de reequilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo e no termo de distrato/adesão (ID 160108774, ID 160108775 e ID 160108776), não afasta a aparente abusividade dos valores cobrados do autor. A sustentabilidade do plano de saúde não pode ser assegurada por meio de práticas que violem as normas de proteção ao consumidor e os limites impostos pela jurisprudência, descabendo, igualmente, os pleitos subsidiários da defesa de elevação do teto para três mensalidades ou de imposição de reajuste técnico extraordinário de 94,34% no bojo deste feito individual. Desse modo, impõe-se a confirmação da tutela de urgência anteriormente concedida (ID 136378043), declarando-se a abusividade da cobrança de coparticipação em valor superior ao da contraprestação mensal individual do plano, devendo a cobrança restar limitada ao valor equivalente à mensalidade do beneficiário em cada competência. Da Restituição Simples dos Valores Pagos em Excesso Com relação à repetição dos valores pagos em excesso, verifica-se que a cobrança promovida pela ré acima do limite teto acolhido representou enriquecimento sem causa da operadora. Por conseguinte, exsurge o dever de reembolsar os montantes adimplidos pela parte autora que ultrapassaram o valor da contraprestação mensal em cada período. Todavia, improcede a pretensão de restituição em dobro fundamentada no art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. A exigência das quantias decorreu do cumprimento de cláusula contratual expressa de coparticipação (ID 160108775 e ID 160108772), cuja interpretação acerca do teto tido por razoável ostentava fundada controvérsia jurídica. Inexistindo prova de conduta deliberada de má-fé da operadora ao emitir os boletos originais de acordo com as regras previstas na proposta contratual, fica caracterizado o engano justificável, a afastar a incidência da sanção de dobra. Portanto, a restituição do indébito deve se dar de forma simples, abrangendo a diferença entre o valor cobrado/pago a título de coparticipação e o limite da mensalidade do plano em cada competência adimplida. Da Improcedência do Pedido de Indenização por Danos Morais No tocante ao pleito de compensação por danos morais, este não merece acolhimento. A controvérsia instalada nos autos cinge-se à discussão do limite financeiro de cobrança de fator moderador contratual. Não se vislumbra recusa de atendimento assistencial ou interrupção efetiva no custeio das terapias do autor por parte da ré (ID 126589449 e ID 126588298). A simples discordância em torno da extensão de cláusula financeira ou a cobrança de valores controversos a título de coparticipação, desacompanhada de recusa de cobertura ou de agravamento no estado de saúde do beneficiário, configura mero conflito contratual de ordem patrimonial. Ausente o abalo extraordinário aos direitos da personalidade do menor, rejeita-se a pretensão indenizatória por danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de: a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA deferida no ID 136378043, determinando que a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, limite a cobrança mensal do fator moderador de coparticipação referente ao autor JOÃO GUILHERME PEREIRA RAMOS ao valor equivalente à sua contraprestação mensal básica individual, em cada competência; b) CONDENAR a promovida a restituir à parte autora, de forma simples, todos os valores cobrados e efetivamente pagos a título de coparticipação que excederam o valor da mensalidade básica do plano em cada mês, nas competências comprovadamente adimplidas nos autos. Para DANOS MATERIAIS: Correção monetária e juros desde a consignação de cada parcela (Súmula 43/STJ c/c Súmula 54/STJ), pela Taxa SELIC (art. 406, Código Civil c/c REsp 1.795.982). c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor da condenação (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito