2026-09-16 · TJRJ
Apelação Cível Nº 0807188-65.2024.8.19.0066/RJ TIPO DE AÇÃO: Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes APELANTE: UNIMED DE VOLTA REDONDA COOPERATIVA DE TRABALHO M (RÉU) ADVOGADO(A): HANANIA MANTOANELLI MONGIN (OAB RJ115772) APELADO: NATALI BATISTA PAGLIARES (AUTOR) ADVOGADO(A): BRUNA BURGHELEA BRAUNE CONSANI CAMARGO (OAB RJ213306) DESPACHO/DECISÃO DECISÃO Trata-se de apelação cível interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos da parte autora, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Natalí Batista Pagliares em face da Unimed Volta Redonda, objetivando a cobertura de cirurgia bariátrica e a inclusão no Programa Vida Leve, em razão da negativa da operadora sob o fundamento de existência de doença preexistente sujeita à Cobertura Parcial Temporária (CPT). A autora alegou que é beneficiária do plano de saúde desde 2011, tendo realizado portabilidade para a ré em setembro de 2023, sem imposição de novas carências. Sustentou que, após a contratação, desenvolveu comorbidades associadas à obesidade, preenchendo os critérios da ANS para realização da cirurgia bariátrica, motivo pelo qual requereu a cobertura do procedimento e indenização por danos morais. Foi deferida a gratuidade de justiça e indeferido o pedido de tutela de urgência. Determinou-se a realização de prova pericial. O laudo pericial concluiu que a autora já apresentava obesidade grau II antes da contratação do plano, possuía histórico de tratamento clínico para obesidade e teria omitido essa condição na declaração de saúde, entendendo caracterizada doença preexistente. Após manifestação da ré, o perito apresentou esclarecimentos quanto à classificação da cirurgia, retificando trecho do laudo, mas manteve as demais conclusões. A ré requereu o reconhecimento da regularidade da negativa de cobertura, sustentando a pré-existência da obesidade, a omissão da autora na declaração de saúde e a ausência dos requisitos para realização da cirurgia. Posteriormente, a autora informou fato superveniente, noticiando que, diante da demora na tramitação do processo, iniciou tratamento conservador para perda de peso, com acompanhamento especializado e prática regular de atividade física, afirmando que tais medidas não afastam a ilicitude da negativa de cobertura nem seu direito à cirurgia bariátrica. É o relatório. Decido. A relação entre as partes é de consumo, subordinando-se aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, notadamente a vulnerabilidade do consumidor e a possibilidade de inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC), sem prejuízo da regra específica do art. 11 da Lei nº 9.656/98, que atribui expressamente à operadora o ônus de comprovar o conhecimento prévio do beneficiário acerca de doença ou lesão preexistente, como condição para a legítima aplicação da Cobertura Parcial Temporária. O laudo pericial (evento 59) concluiu que a autora já apresentava, na data da contratação (01/09/2023), obesidade grau II (IMC 35,63 kg/m²), aferida com base em peso e altura então registrados, reconhecendo o perito que se trata de quadro de longa data, associado a histórico familiar e a tentativas pregressas de tratamento conservador. Ocorre que a mera constatação técnica, a posteriori, de que a beneficiária apresentava determinado índice de massa corporal ao tempo da contratação não basta, por si só, para caracterizar "doença preexistente" apta a justificar a recusa de cobertura, tampouco supre o ônus probatório imposto à operadora pelo art. 11 da Lei nº 9.656/98. É que a norma não exige a mera preexistência objetiva da condição, mas o conhecimento prévio do beneficiário e a efetiva higidez do procedimento adotado pela operadora para constatá-la no momento da adesão. A esse respeito, dispõe o art. 5º da Resolução Normativa ANS nº 162/2007 que a operadora que optar por não realizar exame ou entrevista qualificada de admissão não poderá, posteriormente, alegar omissão de informação por parte do beneficiário quanto a doença ou lesão preexistente. No caso dos autos, não há notícia de que a ré tenha submetido a autora a exame admissional ou entrevista qualificada por ocasião da contratação, tendo a operadora se limitado, segundo a própria petição inicial e o teor da perícia, a inferir a preexistência de obesidade unicamente a partir do cálculo do IMC, em momento posterior à solicitação da cirurgia. Tal proceder não se harmoniza com a exigência legal de comprovação do conhecimento prévio e específico do consumidor, sendo insuficiente, por si só, para legitimar a imposição da CPT. Também não passa despercebido que a autora é beneficiária de planos da própria ré (ou a ela vinculados, mediante sucessivas portabilidades) desde 2011, tendo migrado para o plano atual em 01/09/2023 mediante carta de permanência que expressamente afastava a exigência de novas carências. A regulamentação da ANS sobre portabilidade de carências pressupõe, precisamente, a continuidade da cobertura já usufruída pelo beneficiário no plano de origem, sendo vedada a reabertura de prazos de carência ou cobertura parcial temporária relativamente a coberturas já cumpridas, desde que observados os requisitos de compatibilidade e regularidade da portabilidade, circunstância não impugnada especificamente pela ré. Agrava o quadro o fato, incontroverso nos autos, de que a operadora somente apresentou a carta de permanência para assinatura da autora em 19/04/2024, cerca de sete meses após a portabilidade e já depois de formulado o pedido de cobertura (09/05/2024 é a data do pedido formal de cirurgia, mas a busca por autorização do programa preparatório já era anterior), tentando, ademais, obter retificação da ciência da autora quanto à CPT, o que foi por ela recusado. Tal conduta, examinada à luz da boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de consumo, sobretudo os de assistência à saúde, revela comportamento contraditório e tardio da operadora, incompatível com a lisura exigível no trato com o consumidor vulnerável, e reforça a conclusão de que a CPT não foi regular e tempestivamente constituída. Independentemente da controvérsia sobre a preexistência da obesidade em si, é fato incontroverso e confirmado pela perícia que a autora apresenta IMC superior a 35 kg/m², associado a comorbidades (pré-diabetes e esteatose hepática), estas diagnosticadas em exames de março de 2024, portanto em momento posterior à contratação e à realização dos exames de novembro de 2023, que não as evidenciavam. Tal circunstância demonstra a progressão do quadro clínico já no curso do vínculo contratual, o que, por si só, autoriza a cobertura do tratamento indicado, nos termos da Diretriz de Utilização nº 27 da ANS, que estabelece os critérios técnicos para indicação de cirurgia bariátrica (IMC ≥ 35 kg/m² com comorbidades, ou IMC ≥ 40 kg/m², associado a tratamento clínico prévio). A discussão instaurada pela ré quanto à comprovação de tratamento clínico prévio por, no mínimo, dois anos não afasta a conclusão pericial de que a autora realizava acompanhamento para obesidade há vários anos, tratando-se de exigência que, no caso concreto, não pode servir de obstáculo à cobertura diante do quadro de comorbidades supervenientes que agravam o risco à saúde da autora e tornam a intervenção medicamente indicada pelo profissional assistente. A ré insurgiu-se contra a classificação do caso como situação de urgência, e posteriormente de emergência (esclarecimento do evento 66), sustentando tratar-se de procedimento eletivo, nos termos da Resolução CFM nº 1.451/95. Tal debate, todavia, é irrelevante para o desfecho da lide. A obrigação de cobertura decorre da constatação de que o procedimento é medicamente indicado e enquadra-se nos critérios técnicos da ANS, e não da sua classificação quanto ao grau de urgência clínica, categoria que tem relevância, propriamente, apenas para fins de prazos regulamentares de atendimento, e não para a legitimidade, em si, da negativa de cobertura. Assim, acolhe-se a alegação da ré tão somente para desconsiderar, como elemento decisório central, a classificação da cirurgia como urgência ou emergência, sem que isso infirme as demais conclusões periciais quanto à indicação médica do procedimento. A notícia de que a autora, por iniciativa própria, buscou alternativas conservadoras de emagrecimento a partir de novembro de 2025 não descaracteriza a mora da operadora nem exime sua responsabilidade pela negativa anteriormente havida, tampouco afasta o interesse de agir quanto à cobertura da cirurgia bariátrica, caso ainda indicada pelo médico assistente à luz do quadro clínico atual. Trata-se de conduta diligente da autora diante da demora do desfecho processual, que em nada beneficia a tese defensiva. A negativa de cobertura de tratamento e procedimento com expressa indicação médica, quando presentes os requisitos técnicos e regulamentares para sua realização, configura conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e submete o consumidor, já fragilizado por sua condição de saúde, a angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de necessidade de tratamento, gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do abalo psíquico experimentado. Considerando as circunstâncias do caso, a capacidade econômica das partes, o caráter pedagógico da condenação e o valor postulado na inicial, fixo a indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tal como requerido, corrigido monetariamente pelo índice adotado pelo Tribunal e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, ambos a contar da citação (por se tratar de responsabilidade contratual). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por Natalí Batista Pagliares em face de Unimed Volta Redonda, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para DEFERIR a tutela de urgência, determinando que a ré autorize, no prazo de 10 (dez) dias, a inclusão da autora no Programa Vida Leve e, uma vez cumpridas as etapas preparatórias e mantida a indicação médica, autorize a realização da cirurgia bariátrica, sob pena de multa diária (astreinte) que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, por ora, a R$ 30.000,00, sem prejuízo de majoração em caso de descumprimento persistente; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação; c) CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado e nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se.” Analisando os autos, verifica-se no Evento 32 que foi interposto o Agravo de Instrumento autuado com o nº. 0040556-05.2024.8.19.0000, que não teve o seu mérito analisado, haja vista a desistência do recurso pela agravante/autora. A prevenção em sede recursal, por seu turno, se encontra disciplinado no art. 930, do CPC: “Art. 930. Far-se-á a distribuição de acordo com o regimento interno do tribunal, observando-se a alternatividade, o sorteio eletrônico e a publicidade. Parágrafo único. O primeiro recurso protocolado no tribunal tornará prevento o relator para eventual recurso subsequente interposto no mesmo processo ou em processo conexo.” [grifo nosso] Assim, no caso concreto, considerando que o Agravo de Instrumento nº. 0040556-05.2024.8.19.0000 foi o primeiro recurso interposto perante este Tribunal, e que foi regularmente apreciado pela 20ª Câmara de Direito Privado (antiga 11ª Câmara Cível), resta configurada a prevenção daquele Órgão Julgador para o exame do presente recurso. Pelo exposto, reconhecendo a prevenção da 20ª Câmara de Direito Privado (antiga 11ª Câmara Cível), do TJRJ, para processar e julgar o presente recurso, DECLINA-SE DA COMPETÊNCIA PARA JULGAMENTO DO PRESENTE RECURSO À 20ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. À 1ª Vice-Presidência, a fim de que providencie a redistribuição. Rio de Janeiro, na data da assinatura eletrônica. Des. Alexandre Freitas Câmara Relator