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TJMA · Quinta Câmara de Direito Privado · Decisão
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0806628-13.2023.8.10.0001 RELATOR: Desembargador PAULO VELTEN Apelante: GEAP Autogestão em Saúde Advogada: Dra. Mariana Coutinho Machado dos Santos (OAB/MA nº 43.995) Apelada: Maria Alba da Silva Oliveira Advogada: Dra. Renata Lima (OAB/MA nº 15.784) D E C I S Ã O Trata-se de Apelação interposta contra sentença do Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de São Luís, que julgou procedente a ação, a fim de determinar que o plano de saúde autorize e custeie os procedimentos relacionados ao implante de prótese biológica mitral por técnica percutânea à Recorrida, e condenar a Recorrente ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10 mil e honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o valor da condenação, ao fundamento de que a operadora não poderia ter negado a cobertura do tratamento de estenose valvar mitral severa calcificada, sobretudo diante da possibilidade de morte súbita da beneficiária (ID 57684252). Em suas razões recursais, a Apelante devolve ao Tribunal, em síntese, as alegações de que (i) a sentença é nula porque não enfrentou todas as teses defensivas; (ii) houve apenas indeferimento técnico provisório em razão de inconsistências documentais, e não negativa definitiva de cobertura, pelo que a Apelada sequer tinha interesse processual para ingressar com a demanda; (iii) as inconsistências documentais que levaram ao indeferimento do procedimento foram ocasionadas pelo Hospital São Domingos, cuja denunciação à lide foi erroneamente indeferida pelo Juízo a quo, restringindo seu direito de regresso; (iv) o pedido administrativo não foi adequadamente instruído, porque equivocadamente cadastrado como eletivo pelo nosocômio; e (v) inexistem danos morais in casu, porque não se trata de negativa indevida de cobertura. Com base nesses argumentos, pugna pelo provimento do Recurso (ID 57684257). Contrarrazões apresentadas (ID 57684266). O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do Recurso (ID 58189885). É o relatório. Decido monocraticamente, nos termos do art. 932 V ‘b’ do CPC (Tema nº 1.365). Presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, concernentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursais, assim como os extrínsecos relativos à tempestividade, regularidade formal e preparo, conheço do Recurso. A conclusão do Juízo a quo não merece reparo. A alegação de nulidade da sentença por deficiência de fundamentação não merece prosperar. É que “o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão” (AgInt no AREsp nº 1.854.466/PR), entendimento que revela a adoção, pelo ordenamento jurídico brasileiro, da técnica da fundamentação suficiente, e não exauriente, das decisões judiciais (STJ, AgInt no REsp nº 1.979.920/RJ). Aplicando este entendimento ao caso, verifico que a sentença esclareceu suficientemente as razões pelas quais considerou indevida a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, inclusive referenciando as conclusões do laudo pericial acostado aos autos. Ato contínuo, a argumentação deduzida pelo plano de saúde no sentido de que há diferença entre “indeferimento provisório” e “negativa definitiva” é de somenos. Primeiro, porque essa distinção não encontra guarida na Lei nº 9.656/1998; segundo, a Apelada comprovou que todos os seus pedidos referentes ao implante de prótese biológica mitral por técnica percutânea foram negados pela Apelante (cf. se vê em ID 57683836, os oito procedimentos solicitados não foram autorizados com a seguinte justificação: “foi identificado inconsistência na indicação clínica, por este motivo, a solicitação está sendo indeferida”); e terceiro, o prejuízo à beneficiária é o mesmo, pois nas duas situações há negativa do serviço, que no presente caso só foi realizado após decisão liminar (IDs 57684089 e 57684102), o que afasta a alegação de ausência de interesse para postular em juízo. Além disso, não vislumbro qualquer prejuízo causado em virtude do indeferimento, pelo Juízo de 1º grau, da denunciação à lide do Hospital São Domingos, pois como se sabe “o direito regressivo será exercido por ação autônoma quando a denunciação da lide for indeferida, deixar de ser promovida ou não for permitida” (CPC, art. 125 §1º). Outrossim, a alegada inconsistência documental afirmada pela Apelante consiste no fato de que “o hospital classificou o procedimento como eletivo (...) logo, se o próprio prestador informa administrativamente que o procedimento possui natureza eletiva, não pode posteriormente imputar à operadora descumprimento do dever de atendimento imediato. (...) portanto, se realmente existia situação emergencial, bastava que o próprio hospital realizasse imediatamente o procedimento e posteriormente encaminhasse a documentação pertinente” (ID 57684257, p. 10). Sobre isto, é verdade que no documento de ID 57684101, p. 4 tenha sido marcado que o caráter de internação era eletivo, contudo, a documentação não poderia ser analisada isoladamente, sobretudo porque também foi encaminhado ao plano de saúde o relatório médico da paciente contendo as seguintes informações: “estenose severa valvar mitral (...) gravidade da lesão valvar aórtica (...) alto risco cirúrgico, patologia progressiva e extremamente limitante, com risco de morte” (ID 57684101, p. 6). Ora, essas declarações no documento médico revelam que o atendimento era emergencial, nos termos do art. 35-C I da Lei nº 9.656/1998 e do art. 3º XIV da Resolução-ANS nº 259/2011, situação confirmada pelo laudo pericial produzido em juízo: “a pericianda é portadora de estenose valvar mitral severa, calcificada e sintomática, condição de elevada gravidade que lhe impõe dispneia aos mínimos esforços e risco iminente de morte, incluindo morte súbita” (ID 173798949). A prova constante nos autos demonstra que a negativa do plano de saúde foi mesmo indevida, mas não há prova de que esta simples recusa tenha gerado danos aos direitos extrapatrimoniais da Apelada, comprovação essencial para fins condenatórios, de acordo com o Tema nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça: “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. Na espécie, a pretensão foi projetada na perspectiva de que o dano moral é presumido, por “agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária” (ID 57683830) e a sentença reputou que a idade avançada e o risco de morte eram circunstâncias aptas a causar “aflição, sofrimento e agravamento da angústia da parte autora” (ID 57684252), mas não há prova de suposta alteração anímica da Apelada, razão pela qual a condenação por danos morais não deve ser mantida. Inclusive, destaco alguns trechos do voto do Relator que originou o Tema nº 1.365, e que justificam o entendimento adotado por este Relator para a exclusão da condenação por danos morais: “a recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa (...) o que atenua o grau de reprovabilidade da conduta” (como de fato ocorreu na hipótese dos autos, que a simples marcação do procedimento como “eletivo”, quando o relatório médico indicava situação emergencial com risco de morte súbita, gerou dúvida no plano de saúde); e “o dever de reparação de danos aos direitos de personalidade, no caso de recusa injustificada de cobertura médico assistencial, e desde que constatado abalo moral concreto, e não meramente presumido, poderá estar justificado nas seguintes hipóteses: a) recusa em contexto de emergência médica” (ainda que a hipótese dos autos seja emergencial, não há prova de abalo moral concreto). Nesta conformidade, a sentença merece reparo apenas para a exclusão da condenação por dano extrapatrimonial, a fim de adequar a solução do caso concreto ao precedente do Tema nº 1.365, pois os Tribunais têm de observar os julgamentos de recursos especiais repetitivos (CPC, art. 927 III). Inclusive, esta é a circunstância que permite o julgamento monocrático deste Recurso (CPC, art. 932 V ‘b’). Ante o exposto, suficientemente fundamentado (CPC, art. 489 §1º) e em desacordo com o parecer Ministerial, conheço e dou parcial provimento ao Recurso, apenas para decotar da sentença a condenação por danos morais, nos termos da fundamentação supra. Intimem-se. Publique-se. Desemb. PAULO VELTEN Relator
TJMA · Quinta Câmara de Direito Privado · Decisão
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0806628-13.2023.8.10.0001 RELATOR: Desembargador PAULO VELTEN Apelante: GEAP Autogestão em Saúde Advogada: Dra. Mariana Coutinho Machado dos Santos (OAB/MA nº 43.995) Apelada: Maria Alba da Silva Oliveira Advogada: Dra. Renata Lima (OAB/MA nº 15.784) D E C I S Ã O Trata-se de Apelação interposta contra sentença do Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de São Luís, que julgou procedente a ação, a fim de determinar que o plano de saúde autorize e custeie os procedimentos relacionados ao implante de prótese biológica mitral por técnica percutânea à Recorrida, e condenar a Recorrente ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10 mil e honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o valor da condenação, ao fundamento de que a operadora não poderia ter negado a cobertura do tratamento de estenose valvar mitral severa calcificada, sobretudo diante da possibilidade de morte súbita da beneficiária (ID 57684252). Em suas razões recursais, a Apelante devolve ao Tribunal, em síntese, as alegações de que (i) a sentença é nula porque não enfrentou todas as teses defensivas; (ii) houve apenas indeferimento técnico provisório em razão de inconsistências documentais, e não negativa definitiva de cobertura, pelo que a Apelada sequer tinha interesse processual para ingressar com a demanda; (iii) as inconsistências documentais que levaram ao indeferimento do procedimento foram ocasionadas pelo Hospital São Domingos, cuja denunciação à lide foi erroneamente indeferida pelo Juízo a quo, restringindo seu direito de regresso; (iv) o pedido administrativo não foi adequadamente instruído, porque equivocadamente cadastrado como eletivo pelo nosocômio; e (v) inexistem danos morais in casu, porque não se trata de negativa indevida de cobertura. Com base nesses argumentos, pugna pelo provimento do Recurso (ID 57684257). Contrarrazões apresentadas (ID 57684266). O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do Recurso (ID 58189885). É o relatório. Decido monocraticamente, nos termos do art. 932 V ‘b’ do CPC (Tema nº 1.365). Presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, concernentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursais, assim como os extrínsecos relativos à tempestividade, regularidade formal e preparo, conheço do Recurso. A conclusão do Juízo a quo não merece reparo. A alegação de nulidade da sentença por deficiência de fundamentação não merece prosperar. É que “o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão” (AgInt no AREsp nº 1.854.466/PR), entendimento que revela a adoção, pelo ordenamento jurídico brasileiro, da técnica da fundamentação suficiente, e não exauriente, das decisões judiciais (STJ, AgInt no REsp nº 1.979.920/RJ). Aplicando este entendimento ao caso, verifico que a sentença esclareceu suficientemente as razões pelas quais considerou indevida a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, inclusive referenciando as conclusões do laudo pericial acostado aos autos. Ato contínuo, a argumentação deduzida pelo plano de saúde no sentido de que há diferença entre “indeferimento provisório” e “negativa definitiva” é de somenos. Primeiro, porque essa distinção não encontra guarida na Lei nº 9.656/1998; segundo, a Apelada comprovou que todos os seus pedidos referentes ao implante de prótese biológica mitral por técnica percutânea foram negados pela Apelante (cf. se vê em ID 57683836, os oito procedimentos solicitados não foram autorizados com a seguinte justificação: “foi identificado inconsistência na indicação clínica, por este motivo, a solicitação está sendo indeferida”); e terceiro, o prejuízo à beneficiária é o mesmo, pois nas duas situações há negativa do serviço, que no presente caso só foi realizado após decisão liminar (IDs 57684089 e 57684102), o que afasta a alegação de ausência de interesse para postular em juízo. Além disso, não vislumbro qualquer prejuízo causado em virtude do indeferimento, pelo Juízo de 1º grau, da denunciação à lide do Hospital São Domingos, pois como se sabe “o direito regressivo será exercido por ação autônoma quando a denunciação da lide for indeferida, deixar de ser promovida ou não for permitida” (CPC, art. 125 §1º). Outrossim, a alegada inconsistência documental afirmada pela Apelante consiste no fato de que “o hospital classificou o procedimento como eletivo (...) logo, se o próprio prestador informa administrativamente que o procedimento possui natureza eletiva, não pode posteriormente imputar à operadora descumprimento do dever de atendimento imediato. (...) portanto, se realmente existia situação emergencial, bastava que o próprio hospital realizasse imediatamente o procedimento e posteriormente encaminhasse a documentação pertinente” (ID 57684257, p. 10). Sobre isto, é verdade que no documento de ID 57684101, p. 4 tenha sido marcado que o caráter de internação era eletivo, contudo, a documentação não poderia ser analisada isoladamente, sobretudo porque também foi encaminhado ao plano de saúde o relatório médico da paciente contendo as seguintes informações: “estenose severa valvar mitral (...) gravidade da lesão valvar aórtica (...) alto risco cirúrgico, patologia progressiva e extremamente limitante, com risco de morte” (ID 57684101, p. 6). Ora, essas declarações no documento médico revelam que o atendimento era emergencial, nos termos do art. 35-C I da Lei nº 9.656/1998 e do art. 3º XIV da Resolução-ANS nº 259/2011, situação confirmada pelo laudo pericial produzido em juízo: “a pericianda é portadora de estenose valvar mitral severa, calcificada e sintomática, condição de elevada gravidade que lhe impõe dispneia aos mínimos esforços e risco iminente de morte, incluindo morte súbita” (ID 173798949). A prova constante nos autos demonstra que a negativa do plano de saúde foi mesmo indevida, mas não há prova de que esta simples recusa tenha gerado danos aos direitos extrapatrimoniais da Apelada, comprovação essencial para fins condenatórios, de acordo com o Tema nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça: “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. Na espécie, a pretensão foi projetada na perspectiva de que o dano moral é presumido, por “agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária” (ID 57683830) e a sentença reputou que a idade avançada e o risco de morte eram circunstâncias aptas a causar “aflição, sofrimento e agravamento da angústia da parte autora” (ID 57684252), mas não há prova de suposta alteração anímica da Apelada, razão pela qual a condenação por danos morais não deve ser mantida. Inclusive, destaco alguns trechos do voto do Relator que originou o Tema nº 1.365, e que justificam o entendimento adotado por este Relator para a exclusão da condenação por danos morais: “a recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa (...) o que atenua o grau de reprovabilidade da conduta” (como de fato ocorreu na hipótese dos autos, que a simples marcação do procedimento como “eletivo”, quando o relatório médico indicava situação emergencial com risco de morte súbita, gerou dúvida no plano de saúde); e “o dever de reparação de danos aos direitos de personalidade, no caso de recusa injustificada de cobertura médico assistencial, e desde que constatado abalo moral concreto, e não meramente presumido, poderá estar justificado nas seguintes hipóteses: a) recusa em contexto de emergência médica” (ainda que a hipótese dos autos seja emergencial, não há prova de abalo moral concreto). Nesta conformidade, a sentença merece reparo apenas para a exclusão da condenação por dano extrapatrimonial, a fim de adequar a solução do caso concreto ao precedente do Tema nº 1.365, pois os Tribunais têm de observar os julgamentos de recursos especiais repetitivos (CPC, art. 927 III). Inclusive, esta é a circunstância que permite o julgamento monocrático deste Recurso (CPC, art. 932 V ‘b’). Ante o exposto, suficientemente fundamentado (CPC, art. 489 §1º) e em desacordo com o parecer Ministerial, conheço e dou parcial provimento ao Recurso, apenas para decotar da sentença a condenação por danos morais, nos termos da fundamentação supra. Intimem-se. Publique-se. Desemb. PAULO VELTEN Relator
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