0806311-85.2025.8.19.0068

Intimação

TJRJ · 1ª Vara da Comarca de Rio das Ostras · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Rio das Ostras 1ª Vara da Comarca de Rio das Ostras Alameda Desembargador Ellis Hermidyo Figueira, 1999, Jardim Campomar, RIO DAS OSTRAS - RJ - CEP: 28890-389 SENTENÇA Processo: 0806311-85.2025.8.19.0068 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P. H. D. O. A. RESPONSÁVEL: VANESSA DE OLIVEIRA ALVES RÉU: UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada porP. H. D. O. A., representado por VANESSA DE OLIVEIRA ALVES em face de UNIMED SERRANA RJ. O autor alega ser beneficiário de plano de saúde da ré e realiza acompanhamento médico em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição de médica neuropediatra, consistente em fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia especializada em ABA, musicoterapia, terapia alimentar e psicomotricidade aquática. Afirma que, embora tenha solicitado a cobertura integral do tratamento, a ré, após análise por junta médica própria, limitou o número de sessões e negou alguns dos procedimentos prescritos, sem disponibilizar clínica credenciada apta a realizar integralmente o tratamento. Sustenta que a conduta da operadora interfere indevidamente na indicação médica e viola as normas da ANS. Requer, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a garantir imediatamente a cobertura integral dos tratamentos prescritos, inclusive mediante custeio em estabelecimento particular caso não haja disponibilidade na rede credenciada, sob pena de multa. Ao final, requer a confirmação da tutela, a condenação da ré à cobertura integral do tratamento e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além dos ônus sucumbenciais. Decisão em ID 205708702 concedendo a tutela de urgência pleiteada. Contestação apresentada pela ré em ID 214580979.A ré sustenta que não negou o tratamento do autor, mas apenas avaliou, por meio de junta médica, a necessidade de ampliação da quantidade de sessões, defendendo que as terapias autorizadas atendem às necessidades clínicas apresentadas. Afirma que a limitação possui fundamento técnico, contratual e regulatório, visando também ao equilíbrio econômico-financeiro do plano. Aduz que a terapia alimentar e a psicomotricidade aquática foram negadas por ausência de previsão contratual e no rol da ANS, sustentando que seriam tratamentos experimentais, sem comprovação científica suficiente e sem demonstração de que sejam indispensáveis ou insubstituíveis no caso concreto. Ressalta que já são disponibilizadas outras terapias, inclusive acompanhamento nutricional e terapia ocupacional. Defende, ainda, que agiu em conformidade com a legislação e as normas da ANS, não havendo ato ilícito ou falha na prestação do serviço. Sustenta a impossibilidade de impor cobertura de procedimentos não previstos no contrato ou no rol obrigatório, especialmente quando existirem tratamentos convencionais disponíveis na rede credenciada. Por fim, requer o afastamento da tutela de urgência e a improcedência dos pedidos, inclusive do pleito de indenização por danos morais, defendendo a inexistência de conduta ilícita por parte da operadora. Em provas, a parte ré requereuparecer técnico do NATJUS, conforme ID 233195199. A parte autora requereu o julgamento antecipado do feito. Decisão desaneamentoem ID 236341500 indeferindo a prova pleiteada pela ré e deferindo a inversão do ônus da prova(ID 234504940). O Ministério Público opinapela procedência parcial dos pedidos, com a confirmação da tutela anteriormente concedida para assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação indevida de sessões. Quanto aos danos morais, manifesta-se pela improcedência, diante da ausência de negativa definitiva de cobertura ou de prejuízo concreto, considerando que o tratamento foi posteriormente disponibilizado. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir, com fulcro no artigo 93, IX, da CRFB/88, e artigos 11 e 489, II e III, e (sec) 1.º, do CPC. Impende destacar a plena aplicabilidade do instituto do julgamento antecipado do mérito à presente demanda, nos exatos termos do que preceitua o artigo 355, I do CPC. Com efeito, a matéria fática controversa encontra-se suficientemente elucidada pela prova documental já colacionada aos autos, tornando despicienda a produção de outras provas. Qualquer dilação probatória adicional, neste contexto, afigurar-se-ia manifestamente protelatória, violando os princípios da celeridade e da duração razoável do processo (art. 5º, LXXVIII da CRFB/88 e art. 4º do CPC). Desta feita, estando o processo em condições de imediato julgamento, passa-se à análise da questão de fundo submetida a este Juízo. A relação entre as partes é de consumo, posto que as partes autora e ré inserem-se nos conceitos de consumidor e de fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º do CDC, respectivamente, o que enseja a aplicação do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Por essa razão, impõe-se a inteira aplicação das normas previstas no CDC, que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais, inclusive no que se refere à possibilidade de inversão do ônus da prova em favor da parte autora e à natureza da responsabilidade civil da parte ré. A responsabilidade das fornecedoras de serviços e produtos é objetiva, portanto, independe de culpa, nos termos do art. 14 do CDC e só pode ser afastada se demonstrada a existência de uma das causas excludentes previstas no (sec) 3º do citado artigo. Inicialmente, cumpre reconhecer que o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA restou devidamente comprovado nos autos por laudo médico especializado, emitido pela neuropediatra que acompanha orequerente. Conforme se extrai do documento médico, o autor apresenta grave atraso de linguagem, fala de difícil compreensão, contato ocular fugaz, interação social insatisfatória, comportamentos repetitivos e estereotipados, alterações do processamento sensorial, hipersensibilidade auditiva e tátil, uso de fraldas e seletividade alimentar. O quadro clínico descrito evidencia a necessidade de tratamento terapêutico intensivo e multidisciplinar, tendo a médica assistenteprescritoterapias, com indicação expressa de início imediato e continuidade sem interrupções. A necessidade do tratamento, portanto, não constitui ponto controvertido. A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com Transtorno do Espectro Autista o atendimento multiprofissional e a assistência integral à saúde. No âmbito da saúde suplementar, a regulamentação da ANS igualmente estabelece proteção específica aos beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS afastou a limitação quantitativa das sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional destinadas aos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento. Posteriormente, a Resolução Normativa nº 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial e estabeleceu, no art. 6º, (sec) 4º, da RN nº 465/2021, que, para os procedimentos destinados ao tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça igualmente reconhece a obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do TEA, sem limitação quantitativa, admitindo-se a utilização do método ou abordagem terapêutica indicada pelo profissional que acompanha o paciente. Na mesma via, decidiu oEg. Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: Apelações cíveis. Ação de obrigação de fazer c/c pedido indenizatório (dano moral). Operadora de plano de saúde. Recusa da operadora ao custeio das terapias multidisciplinares por métodos diversos. Criança diagnosticada com TEA. Sentença de procedência. Irresignação de ambas as partes. Manutenção do Julgado. No caso sub judice, restou demonstrada a deficiência que acomete a criança (TEA), além da necessidade dos tratamentos pelos métodos propostos pelo neurologista que a assiste. RN nº 539 de 26/06/2022 da ANS ampliou as regras de coberturas dos pacientes para portadores de transtorno do desenvolvimento, inclusive TEA. Custeio obrigatório pela operadora de saúde. Impossibilidade de limitação das sessões de terapias necessárias ao tratamento da criança. Conjunto probatório demonstrou haver a criança alcançado progresso com o tratamento pelos métodos indicados. Recusa imotivada. Dano moral configurado. Incidência do verbete sumular nº 339 do E. TJRJ. Quantum indenizatório fixado em R$5.000,00, que se mostrou condizente com as peculiaridades do caso concreto, não merecendo sofrer qualquer alteração. Fixação dos honorários sucumbenciais recursais (art.85, (sec) 11 c/c 98,3º, ambos do CPC). DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. (0011541-81.2021.8.19.0004 - APELAÇÃO. Des(a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA - Julgamento: 07/10/2025 - DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª CÂMARA CÍVEL)) Assim, demonstradas a necessidade do tratamento e sua indicação por profissional habilitado,deve prevalecer a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente, a quem compete definir o tratamento, a técnica e a frequência terapêutica adequados às necessidades clínicas do autor, não cabendo à operadora, por critérios administrativos ou de conveniência, limitar quantitativamente ou modificar as terapias prescritas, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde. A parte autora também pleiteia indenização por danos morais em razão da negativa e da demora na disponibilização integral do tratamento. O pedido não merece acolhimento. Embora a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde possa, em determinadas circunstâncias, ensejar reparação por dano moral, a configuração da lesão extrapatrimonial deve ser aferida à luz das particularidades do caso concreto, não decorrendo automaticamente de toda controvérsia relacionada à cobertura contratual. Na hipótese, não se verifica negativa definitiva ou resistência sistemática da operadora à disponibilização do tratamento. Houve, inicialmente, divergência quanto à extensão da cobertura e à forma de implementação das terapias prescritas, especialmente em relação à carga horária e a determinadas modalidades terapêuticas. Contudo, no curso da demanda, a ré adotou as providências necessárias à implementação do tratamento. Com efeito, a prova produzida evidencia o cumprimento progressivo da obrigação, culminando na efetiva disponibilização do tratamento multidisciplinar prescrito. A distinção entre a controvérsia acerca da extensão da cobertura e a efetiva negativa injustificada de tratamento mostra-se relevante. No caso, a divergência existente foi superada no curso do processo, com a posterior autorização e disponibilização das terapias indicadas, não se evidenciando conduta da ré que tenha ultrapassado os limites do inadimplemento contratual. Assim, embora reconhecido o direito do autor à cobertura integral do tratamento prescrito, a situação retratada nos autos não revela circunstância excepcional apta a caracterizar efetiva violação aos direitos da personalidade, inexistindo elementos que demonstrem abalo extrapatrimonial indenizável. Por conseguinte, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. Ante o exposto,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos,com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a)confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo o direito do autor à cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista - TEA, sem limitação quantitativa arbitrária, enquanto perdurar a indicação médica; b)julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Considerando que o objeto principal da demanda consiste na garantia de continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, direito reconhecido na presente sentença, condeno a ré ao pagamento integral das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10%(dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, (sec) 2º, do CPC. Ficam as partes desde já advertidas de que a oposição de embargos de declaração meramente protelatórios, ou seja, aqueles opostos com o único intuito de atrasar o andamento do processo ou de evitar a sua conclusão, sem apresentar argumentos novos ou relevantes para o esclarecimento de obscuridade, omissão, contradição ou erro material no julgado, ou, ainda, com nítida intenção de rediscussão do mérito, ensejará a aplicação de multa, conforme disposto no art. 1.026 do CPC. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Publicada eletronicamente. Registre-se. Intimem-se. RIO DAS OSTRAS, data da assinatura eletrônica. VICTORIA TELLES PADRAO Juíza Substituta