0806242-76.2022.8.14.0301

Intimação

TJPA · 1ª Turma de Direito Privado - Desembargador JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE · Acórdão

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0806242-76.2022.8.14.0301 APELANTE: GIANE SILVA SANTOS SOUZA APELADO: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A RELATOR(A): Desembargador JOSE ANTONIO FERREIRA CAVALCANTE EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA REVISIONAL. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio integral de cirurgia bariátrica revisional (conversão de sleeve para bypass gástrico), prescrita à beneficiária portadora de obesidade grau II associada a comorbidades, confirmando tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. A operadora sustenta a legalidade da negativa de cobertura, fundada na ausência do procedimento no Rol da ANS, na taxatividade do referido rol e na inexistência de situação de urgência que justificasse a cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica revisional sob o fundamento de ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais e clínicos que impõem à operadora o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura quando demonstrada a necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente. 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, conferindo caráter exemplificativo ao Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando comprovada sua eficácia científica e adequação ao caso concreto. 5 Os documentos médicos demonstram que a paciente apresenta obesidade associada a graves comorbidades, sendo a cirurgia bariátrica revisional imprescindível para o tratamento da enfermidade, inexistindo caráter experimental do procedimento. 6. É pacífico o entendimento de que compete ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora limitar a terapêutica indicada quando há cobertura para a doença, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. Mantém-se a sentença que determinou o custeio integral do procedimento e confirmou a tutela de urgência, bem como a multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento da obrigação. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica revisional prescrita por médico assistente quando demonstrada sua necessidade clínica, não podendo a operadora de plano de saúde recusar o custeio exclusivamente com fundamento na ausência do procedimento no Rol da ANS, cujo caráter é exemplificativo após a Lei nº 14.454/2022. V. DISPOSITIVOS E JURISPRUDÊNCIA CITADOS Dispositivos legais: art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998; art. 51, incisos I e IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor; art. 85, § 11, do CPC. Jurisprudência citada: Súmula 608 do STJ; STJ, REsp 1.733.013/PR; STJ, AgInt no REsp 2.001.058/RN, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 12/04/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.001.235/BA; TJPA, Agravo de Instrumento nº 0806626-35.2023.8.14.0000; TJRS, Recurso Inominado nº 5003385-47.2023.8.21.0051. Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Apelação, à unanimidade de votos, para manter a sentença apelada, nos termos do voto do Relator. Julgamento presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Constantino Augusto Guerreiro, na 29ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, com início às 14h00 do dia 24/08/2026 e encerramento às 14h00 do dia 31/08/2026. Belém-PA, data registrada em sistema. Desembargador JOSÉ ANTONIO CAVALCANTE Relator RELATÓRIO Vistos os autos. Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra a r. sentença proferida pelo Juízo de Direito da 13ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada (Processo nº 0806242-76.2022.8.14.0301) ajuizada por GIANE SILVA SANTOS SOUZA. Na origem, a autora narrou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré. Alegou que é portadora de Obesidade Grau II (IMC 39,53), associada a comorbidades (hipertensão arterial, pré-diabetes e esteatose hepática) resultantes do reganho de peso após uma cirurgia bariátrica (técnica sleeve) realizada em 2012. Por recomendação de equipe médica multidisciplinar, foi-lhe prescrita a "Cirurgia Bariátrica Revisional (conversão de sleeve para by-pass gástrico)". Contudo, a operadora negou a autorização do procedimento, sob a justificativa de que este não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Juízo a quo deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio integral da cirurgia. Ao final da instrução processual, adveio a r. sentença (Id. 25038824) julgando procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência deferida, condenando a ré à obrigação de fazer consistente no custeio integral do procedimento cirúrgico prescrito, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Em suas razões recursais (Id. 25038825), a operadora de saúde sustenta, em síntese: a) a licitude de sua conduta, vez que a negativa se pautou na estrita observância do contrato e da legislação aplicável; b) a taxatividade do Rol da ANS, invocando a decisão da 2ª Seção do STJ no julgamento do REsp 1.733.013/PR (overruling); c) a ausência de obrigação de custear tratamento não previsto na cobertura mínima obrigatória, o que geraria desequilíbrio atuarial; d) a inocorrência de situação de urgência/emergência que justificasse a quebra das regras contratuais. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pleitos exordiais e pela revogação da tutela deferida. Em sede de Contrarrazões (Id. 25038833), a autora/apelada refutou os argumentos da operadora, destacando que a Lei nº 14.454/2022 positivou a natureza exemplificativa do rol da ANS. Ressaltou a abusividade da negativa diante da expressa indicação médica e da gravidade de seu quadro clínico, requerendo a manutenção integral da sentença. Os autos foram encaminhados ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC) do 2º Grau, contudo, a tentativa de conciliação restou infrutífera. Vieram os autos distribuídos por prevenção. É o relatório. VOTO O EXMO. DESEMBARGADOR JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE, RELATOR: 1. Análise de Admissibilidade Quanto ao Juízo de admissibilidade, vejo que o recurso é tempestivo, adequado à espécie e comprovado recolhimento do preparo recursal, restando preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade; SOU PELO SEU CONHECIMENTO. 2. Análise das razões recursais A controvérsia devolvida a este Egrégio Tribunal consiste em perquirir a legalidade, ou não, da recusa da operadora de plano de saúde em custear e autorizar o procedimento de "Cirurgia Bariátrica Revisional (conversão de sleeve em by-pass gástrico)", prescrito à apelada para tratamento de obesidade mórbida associada a comorbidades. Inicialmente, insta evidenciar que a relação estabelecida entre as partes é eminentemente de consumo, aplicando-se, portanto, as diretrizes protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos termos do que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Ao compulsar os autos, verifica-se através dos laudos médicos e exames acostados à exordial que a autora/apelada apresenta quadro clínico de reganho de peso considerável, encontrando-se com Índice de Massa Corporal (IMC) de 39,53 (Obesidade Grau II), sofrendo ainda com comorbidades agravantes, quais sejam, hipertensão arterial sistêmica, pré-diabetes e esteatose hepática. Diante da falha terapêutica do procedimento anterior (gastroplastia sleeve realizada em 2012) e do risco iminente ao bem-estar e à vida da paciente, a equipe médica que a acompanha atestou, de forma contundente, a imprescindibilidade da intervenção cirúrgica revisional para a técnica de by-pass gástrico. A recusa da Apelante fundou-se, essencialmente, na alegação de que o procedimento solicitado não está abarcado pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sustentando o caráter taxativo de tal listagem, invocando o entendimento do STJ (REsp 1.733.013/PR). Contudo, a tese da Apelante encontra-se superada pela atual ordem legislativa e jurisprudencial. Embora a Segunda Seção do Colendo STJ tenha, em junho de 2022, firmado tese no sentido da taxatividade mitigada do Rol da ANS, o Poder Legislativo reagiu de imediato à referida decisão. Com a promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 sofreu substancial alteração, sepultando definitivamente a tese da taxatividade. A novel legislação incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei de Planos de Saúde, dispondo expressamente que o Rol da ANS constitui apenas uma "referência básica" (caráter exemplificativo), determinando que as operadoras devem cobrir tratamentos ou procedimentos não previstos no rol, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações da CONITEC ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. No caso em tela, o tratamento prescrito à paciente (Cirurgia Bariátrica Revisional) possui evidente respaldo e eficácia científica no combate à obesidade mórbida refratária e suas comorbidades conexas, não se tratando de procedimento experimental. O fato de a paciente possuir IMC ligeiramente abaixo de 40 kg/m² não é óbice para a cirurgia, uma vez que a literatura médica e o Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM 2.131/15) indicam o procedimento para pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m² quando associado a comorbidades agravadas pelo peso, exatamente a hipótese dos autos. Nesse sentido, entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. DOENÇA CRÔNICA. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 1. Discute-se nos autos a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pelo plano de saúde, diante do argumento de que o índice de massa corpórea (IMC) da paciente encontrar-se-ia fora do padrão estipulado em Diretriz de Utilização da ANS .2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da "impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades." (AgInt no AREsp n. 2 .001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, aplicando-se ao caso a Súmula n . 83 do STJ. E rever as conclusões da Corte de origem, amparada na prova dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.Agravo interno improvido . (STJ - AgInt no REsp: 2001058 RN 2022/0132728-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/04/2024) Ademais, é remansoso na jurisprudência pátria o entendimento de que cabe exclusivamente ao médico assistente — e não à operadora do plano de saúde — determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura ou controle da doença do paciente. O plano de saúde pode estabelecer contratualmente quais as doenças estão excluídas da cobertura, mas não lhe é dado restringir o tipo de tratamento, exame ou medicamento indicado pelo profissional habilitado, sob pena de esvaziar a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde (art. 51, incisos I e IV, e §1º, II, do CDC). Vejamos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento indicado por médico não credenciado, devido à ausência de profissionais habilitados na rede conveniada para o procedimento específico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Duas questões estão em discussão: (i) a possibilidade de julgamento monocrático com base em jurisprudência consolidada, prevista no art. 932, VIII, do CPC e no Regimento Interno do Tribunal; (ii) a legitimidade da negativa de custeio de tratamento por médico não credenciado, quando não há profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento monocrático é autorizado pelo art. 932, VIII, do CPC e pelo Regimento Interno do Tribunal, em casos em que há jurisprudência consolidada, sem violar o princípio da colegialidade . 4. Cabe ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para o paciente, não podendo o plano de saúde interferir. A negativa de custeio, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, contraria o direito à saúde e à vida. 5 . A operadora de saúde não comprovou a existência de profissionais aptos na rede para o tratamento prescrito, o que impõe o custeio integral fora da rede. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido e desprovido . Tese de julgamento: "1. O julgamento monocrático é legítimo quando há jurisprudência consolidada e previsão regimental. 2. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada para o procedimento prescrito por médico assistente ." " Dispositivos relevantes citados ": CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 932, VIII. " Jurisprudência relevante citada ": STJ, AgInt no REsp nº 1 .897.056/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 16 .03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.007.666/SP, Rel . Min. Paulo Sérgio Domingues, DJe 10.03.2023 . (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08066263520238140000 23191320, Relator.: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 04/11/2024, 1ª Turma de Direito Privado) RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA VERTEBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. AO PLANO DE SAÚDE APENAS É FACULTADO ESTABELECER PARA QUAIS PATOLOGIAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO PODENDO LIMITAR OU ESTABELECER O TRATAMENTO ADEQUADO, POIS ESTE CABE, EXCLUSIVAMENTE, AO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL MAJORITÁRIO . PREVISÃO DE COBERTURA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (RN Nº 465/2021). FATO SUPERVENIENTE. NOVA JUNTA MÉDICA REALIZADA APÓS A PROLAÇÃO DA SENTENÇA QUE PASSOU A LEGITIMAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO. (Recurso Inominado, Nº 50033854720238210051, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator.: Marcio Andre Keppler Fraga, Julgado em: 06-11-2024) (TJ-RS - Recurso Inominado: 50033854720238210051 OUTRA, Relator: Marcio Andre Keppler Fraga, Data de Julgamento: 06/11/2024, Segunda Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 08/11/2024) A negativa de cobertura, portanto, revela-se flagrantemente abusiva, frustrando a legítima expectativa da consumidora que contratou o plano visando à proteção integral de sua saúde. Correta, outrossim, a fixação de astreintes (multa cominatória) pelo Juízo de origem, bem como eventual cumprimento provisório dessa multa exigida na origem, visto que a Apelante demonstrou injustificada resistência ao cumprimento da tutela de urgência deferida initio litis, afrontando a dignidade da justiça e colocando em risco a saúde da beneficiária. A r. sentença, portanto, é irretocável, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. CONCLUSÃO À vista do exposto, voto pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO DO RECURSO, mantendo incólume a sentença alvejada por seus próprios fundamentos, bem como pela advertência à parte apelante de que eventual insurgência abusiva não será tolerada. Deixo de majorar os honorários advocatícios em sede recursal (art. 85, §11, do CPC), tendo em vista que a fixação na origem (20% sobre o valor atualizado da condenação) já alcançou o limite máximo legal. Contudo, de ofício, ajusto a r. sentença apenas para readequar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, o qual deverá incidir sobre o proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. É o voto. Belém, data registrada no sistema. Desembargador JOSÉ ANTÔNIO CAVALCANTE Relator Belém, 31/08/2026