0806060-29.2023.8.20.5300

Intimação

TJRN · Gab. do Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinôco na Câmara Cível

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806060-29.2023.8.20.5300 Polo ativo BARBARA DANIELLE MENDES GOMES Advogado(s): GABRIEL MENDES GOMES Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes - 1ª Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, Natal - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível n° 0806060-29.2023.8.20.5300. Apelante: Bárbara Danielle Mendes Gomes. Advogado: Gabriel Mendes Gomes. Apelada: Humana Saúde Nordeste Ltda. Advogado: Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto. Relator: Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes. Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NEUROCIRÚRGICO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. CARÊNCIA REDUZIDA DE 24 HORAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Bárbara Danielle Mendes Gomes contra a sentença que, com base na guia de solicitação de internação, qualificou o procedimento cirúrgico pleiteado (ressecção tumoral por via transnasal/transseptal, associada a neurocirurgia com neuroendoscópio e neuronavegação) como eletivo, submetendo sua cobertura ao prazo de carência de 180 dias, e julgou antecipadamente o mérito, sem produção de prova pericial, resultando na improcedência da pretensão de custeio do tratamento e de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o julgamento antecipado da lide, sem produção de prova pericial, configurou cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se o procedimento cirúrgico prescrito à autora ostentava natureza eletiva, sujeita à carência de 180 dias, ou de urgência/emergência, sujeita à carência reduzida de 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, por se tratar de relação consumerista. 4. Não há cerceamento de defesa no julgamento antecipado da lide, uma vez que os documentos médicos acostados aos autos continham elementos suficientes para a formação do convencimento acerca da natureza do quadro clínico da autora, tornando dispensável a dilação probatória. 5. A conclusão da sentença, no sentido de que o procedimento seria eletivo, limitou-se ao preenchimento do campo "Caráter da Internação" da guia de internação como eletivo, sem considerar a indicação clínica detalhada lançada pelo próprio médico assistente no mesmo documento. 6. O campo "Indicação Clínica" da guia revela que a paciente foi diagnosticada com Síndrome de Cushing e macroadenoma volumoso em base do crânio, com compressão de vasos e nervos, havendo expressa indicação médica de cirurgia em caráter de prioridade, o que contradiz a premissa fática de eletividade adotada na sentença. 7. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, cabendo essa caracterização ao médico assistente. 8. A natureza compressiva do tumor sobre estruturas vitais da base do crânio, associada à indicação médica de prioridade cirúrgica, evidencia quadro compatível com risco de agravamento e de lesão irreversível em caso de não realização oportuna da intervenção, justificando a aplicação do prazo de carência reduzido de 24 horas, previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, em vez do prazo de 180 dias. 9. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado como prioritário, para tratamento de tumor cerebral com compressão de estruturas vitais, extrapola o mero aborrecimento inerente às relações contratuais, pois expõe o consumidor, em momento de vulnerabilidade física e emocional, à incerteza quanto ao próprio tratamento de saúde, configurando dano moral indenizável. 10. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se compatível com a extensão do abalo suportado e com as circunstâncias do caso, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da reparação, sem incorrer em enriquecimento sem causa. 11. A correção monetária e os juros de mora sobre a indenização por danos morais devem observar a sistemática do art. 406, § 1º, do Código Civil, na redação da Lei nº 14.905/2024, vedada a cumulação da taxa Selic integral com qualquer outro índice de correção monetária. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso provido, para reformar a sentença e julgar parcialmente procedente o pedido, determinando a cobertura integral do procedimento cirúrgico e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1. Não há cerceamento de defesa no julgamento antecipado da lide quando os documentos dos autos são suficientes para a formação do convencimento acerca da natureza do quadro clínico do paciente. 2. A qualificação de um procedimento cirúrgico como eletivo ou de urgência/emergência deve considerar a indicação clínica detalhada lançada pelo médico assistente, e não apenas o campo formal de "caráter da internação" da guia de internação. 3. Constatado, pela indicação clínica do médico assistente, risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente, aplica-se o prazo de carência reduzido de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, ainda que a guia de internação classifique o procedimento como eletivo. 4. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico prioritário, voltado ao tratamento de tumor cerebral com compressão de estruturas vitais, extrapola o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Bárbara Danielle Mendes Gomes contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer ajuizada por Bárbara Danielle Mendes Gomes, julgou improcedente o pleito autoral. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que ajuizou a presente ação em decorrência da recusa de cobertura cirúrgica pela operadora de saúde ré. Sustenta que foi diagnosticada com Síndrome de Cushing, decorrente de macroadenoma volumoso na base do crânio (tumor hipofisário), com severa compressão sobre o hipotálamo, vasos e nervos vitais. Justifica que o juízo a quo, ao julgar antecipadamente o mérito, considerou que a guia médica indicava caráter "eletivo" do procedimento e que, portanto, deveria ser observado o prazo de carência contratual de 180 dias, razão pela qual afastou a obrigação de fazer e o pedido de indenização por dano moral. Assevera que o médico assistente especialista atestou de forma inequívoca a necessidade urgente de intervenção neurocirúrgica por via transnasal, o que contraria a classificação de "eletivo" atribuída pelo juízo de origem. Defende que, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura em casos de emergência, assim definidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Informa que a operadora ré esquivou-se de sua responsabilidade sob o pretexto de carência contratual para procedimentos de alta complexidade. Tal recusa, todavia, em se tratando de situação de urgência comprovada, mostra-se flagrantemente ilegal. Ao final, requer o provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo. Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O ponto central da controvérsia reside em decidir se o procedimento neurocirúrgico prescrito à autora ostentava, de fato, natureza de urgência/emergência, hipótese em que o prazo de carência aplicável seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, bem como se o julgamento antecipado da lide, sem produção de prova pericial, configurou cerceamento de defesa e se estão presentes os pressupostos para a condenação em danos morais. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." De início, registro que o juízo de primeiro grau julgou antecipadamente o mérito com fundamento no art. 355, I, do CPC, sob o entendimento de que os elementos constantes dos autos seriam suficientes para o deslinde da causa. Nesse sentido, os documentos médicos acostados aos autos continham elementos suficientes para a formação do convencimento acerca da natureza do quadro clínico da autora, tornando dispensável, no caso concreto, a dilação probatória. Por essa razão, a preliminar de cerceamento de defesa não comporta acolhimento, tendo em vista que a matéria pode ser resolvida com base na prova documental já produzida, sem prejuízo à ampla defesa das partes. Quanto ao mérito propriamente dito, verifico que a sentença recorrida partiu da premissa de que a guia de solicitação de internação (Id 39813919) demonstrou o caráter eletivo do procedimento cirúrgico, razão pela qual submeteu a cobertura ao prazo de carência de 180 dias. Ocorre que essa conclusão limitou-se ao preenchimento do campo "Caráter da Internação" como eletivo, sem considerar a indicação clínica detalhada lançada pelo próprio médico assistente no mesmo documento. O exame do campo "Indicação Clínica" dessa guia revela que a paciente, então com 37 anos de idade, foi diagnosticada como portadora de Síndrome de Cushing e de macroadenoma volumoso na base do crânio, o qual comprometia a função endócrina e promovia compressão sobre vasos e nervos. Havia, ainda, expressa indicação de que a paciente necessitava de cirurgia em caráter de prioridade, para ressecção tumoral por via transnasal/transseptal, associada a neurocirurgia com neuroendoscópio e neuronavegação. Dessa forma, o próprio documento em que se apoiou a sentença não qualificou o procedimento como eletivo quando examinado em sua integralidade, mas sim como prioritário segundo a avaliação técnica do médico assistente, o que contradiz a premissa fática adotada na origem e compromete a conclusão dela extraída. Nesse contexto, cabe lembrar que a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, I, estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterização que compete ao médico assistente. No caso dos autos, a natureza compressiva do tumor sobre estruturas vitais da base do crânio, associada à indicação médica expressa de prioridade cirúrgica, evidencia quadro compatível com risco de agravamento e de lesão irreversível caso não realizada a intervenção em tempo oportuno. Por conseguinte, aplica-se o prazo de carência reduzido de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, e não o prazo de 180 dias adotado na sentença, de modo que a recusa de custeio, amparada exclusivamente na carência ordinária, não encontra respaldo na própria documentação dos autos. Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado com caráter de prioridade, direcionado ao tratamento de tumor cerebral com compressão de estruturas vitais, extrapola o mero aborrecimento inerente às relações contratuais, pois expõe o consumidor, em momento de vulnerabilidade física e emocional, à incerteza quanto ao próprio tratamento de saúde. Considerando a gravidade da situação vivenciada pela autora, a conduta da operadora e as finalidades compensatória e pedagógica da reparação, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento sem causa, entendo que o valor de R$ 8.000,00 mostra-se compatível com a extensão do abalo suportado e com as circunstâncias do caso. Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso, a fim de reformar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedente o pleito autoral, para: (i) determinar a Unimed Natal a autorizar e custear integralmente o procedimento de ressecção tumoral por via transnasal/transseptal, com a neurocirurgia correlata e os insumos necessários; e (ii) condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 corrigido monetariamente pelo IPCA a contar desta data (arbitramento), e acrescido de juros de mora, a contar da citação, calculados da seguinte forma: (i) no período da citação a 29 de agosto de 2024, juros de mora de 1% (um por cento) ao mês; e (ii) a partir de 30 de agosto de 2024, juros calculados pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA no mesmo período, nos termos do art. 406, §1º, do Código Civil (redação da Lei 14.905/2024), vedada a cumulação da Selic integral com qualquer outro índice de correção monetária. Em razão da inversão do resultado, condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes Relator 09 Natal/RN, 31 de Agosto de 2026.