0805855-97.2023.8.20.5300

Intimação

TJRN · Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805855-97.2023.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI, THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS Polo passivo TEREZINHA DOS SANTOS VALE Advogado(s): ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE CONFORMAÇÃO. ARTS. 1.040 E 1.041 DO CPC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE (MABTHERA). PACIENTE IDOSA. GRAVE ENFERMIDADE HEMATOLÓGICA. TRATAMENTO ANTERIOR REFRATÁRIO. URGÊNCIA. RISCO À SAÚDE E À PRÓPRIA VIDA. TEMA REPETITIVO Nº 1365 DO STJ. DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO DE CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. ALTERAÇÃO ANÍMICA. LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. AUSÊNCIA DE DIVERGÊNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A TESE VINCULANTE. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. I. CASO EM EXAME 1. Retorno dos autos ao Tribunal de origem por determinação do Superior Tribunal de Justiça, para que, após a publicação do acórdão paradigma relativo ao Tema Repetitivo nº 1365, seja observada a sistemática prevista nos arts. 1.040 e 1.041 do Código de Processo Civil, diante da controvérsia acerca da configuração do dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão anteriormente proferido, ao manter a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais decorrente da negativa indevida de cobertura do medicamento Rituximabe (MabThera), mostra-se compatível com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1365. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Tema Repetitivo nº 1365 do Superior Tribunal de Justiça afastou a configuração automática do dano moral decorrente da simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo a presença de outros elementos que permitam constatar alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 4. No caso concreto, a condenação por danos morais encontra fundamento em circunstâncias específicas demonstradas nos autos, uma vez que a negativa incidiu sobre medicamento prescrito a paciente com mais de 80 anos, acometida por grave enfermidade hematológica, refratária ao tratamento anteriormente empregado e submetida a quadro clínico de acentuada vulnerabilidade. 5. A documentação constante dos autos evidencia a urgência do tratamento, tendo a decisão que deferiu a tutela antecipada reconhecido, à vista dos elementos médicos apresentados, o grave estado de saúde da autora, a indispensabilidade do medicamento e a existência de risco irreversível à saúde e à própria vida caso não fosse prontamente disponibilizado. 6. A submissão da beneficiária, nesse contexto, à incerteza quanto ao acesso ao tratamento reputado indispensável, com necessidade de imediata judicialização para sua obtenção, constitui circunstância concreta apta a evidenciar repercussão sobre sua esfera existencial em intensidade superior ao mero aborrecimento ou dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 7. A condenação, portanto, não decorre da simples ilicitude da negativa de cobertura, mas das circunstâncias concretas que envolveram a recusa e de sua repercussão sobre a esfera extrapatrimonial da autora, em conformidade com os parâmetros estabelecidos pelo Tema Repetitivo nº 1365. 8. Não se verifica incompatibilidade material entre o acórdão recorrido e a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual não há espaço para retratação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Juízo de conformação realizado. 10. Acórdão mantido. Tese de julgamento: 1. O Tema Repetitivo nº 1365 do Superior Tribunal de Justiça não impede o reconhecimento do dano moral quando a negativa indevida de cobertura médico-assistencial é acompanhada de circunstâncias concretas aptas a demonstrar alteração anímica relevante e efetiva lesão aos direitos da personalidade. 2. A negativa de cobertura de medicamento reputado indispensável ao tratamento de paciente idosa, acometida por grave enfermidade e submetida a situação concreta de risco à saúde e à própria vida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual quando as circunstâncias demonstradas nos autos evidenciam repercussão concreta sobre sua esfera existencial. 3. Demonstrado que a condenação por danos morais encontra fundamento nas circunstâncias específicas do caso concreto, e não na mera presunção decorrente da ilicitude da negativa de cobertura, inexiste divergência entre o acórdão recorrido e a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1365. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em manter o acórdão anteriormente proferido, por se encontrar em conformidade com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1365, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO Ratifico o relatório constante do acórdão anteriormente proferido. Retornaram os autos ao Tribunal de origem em razão de determinação do Superior Tribunal de Justiça, proferida no AREsp nº 3.111.616/RN, após a interposição de Recurso Especial pela operadora de plano de saúde, diante da afetação da controvérsia relativa à configuração do dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médico-assistencial ao rito dos recursos repetitivos, Tema nº 1365/STJ. Na ocasião, o Superior Tribunal de Justiça determinou a devolução dos autos, com a devida baixa, para que, após a publicação do acórdão paradigma, fosse observada a sistemática prevista nos arts. 1.040 e 1.041 do Código de Processo Civil. Sobreveio o julgamento do REsp nº 2.197.574/SP, submetido ao rito dos recursos repetitivos, no qual a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou orientação acerca da necessidade de demonstração de elementos concretos para a configuração do dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura médico-assistencial. Em razão disso, procede-se ao reexame do acórdão anteriormente proferido, a fim de verificar sua conformidade com a tese firmada no Tema Repetitivo nº 1365. É o relatório. VOTO Conforme relatado, os autos retornaram ao Tribunal de origem por determinação do Superior Tribunal de Justiça, a fim de que, após a publicação do acórdão paradigma relativo ao Tema Repetitivo nº 1365, seja observada a sistemática prevista nos arts. 1.040 e 1.041 do Código de Processo Civil. Dispõe o art. 1.040, II, do Código de Processo Civil: Art. 1.040. Publicado o acórdão paradigma: (...) II - o órgão que proferiu o acórdão recorrido, na origem, reexaminará o processo de competência originária, a remessa necessária ou o recurso anteriormente julgado, se o acórdão recorrido contrariar a orientação do tribunal superior. A devolução dos autos decorreu da necessidade de verificar eventual incompatibilidade entre o acórdão anteriormente proferido e a orientação a ser consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da configuração do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde. A providência determinada, contudo, não implica conclusão prévia pela existência de desconformidade, impondo o reexame da matéria à luz do precedente qualificado, para verificar se a solução adotada por este Órgão Julgador permanece compatível com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça. Pois bem. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 2.197.574/SP, submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou a seguinte tese no Tema nº 1365: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Ao apreciar a controvérsia, a Segunda Seção deixou claro que a ilicitude da negativa de cobertura, por si só, não basta para justificar a condenação por danos morais. Isso porque as hipóteses de recusa de cobertura apresentam múltiplas situações fáticas, variando conforme a natureza do tratamento, a gravidade da enfermidade, a condição clínica do beneficiário e os reflexos concretos da negativa sobre sua esfera existencial, circunstâncias que impedem o reconhecimento automático do dano moral. Por essa razão, assentou o Superior Tribunal de Justiça que a caracterização da lesão extrapatrimonial exige demonstração, no caso concreto, de elementos capazes de evidenciar efetiva violação aos direitos da personalidade, superando o mero inadimplemento contratual. Examinando-se os fundamentos que sustentaram a condenação no presente processo, verifica-se que o reconhecimento do dano moral não se encontra amparado unicamente na constatação da ilicitude da negativa de cobertura. Ao contrário, estão demonstradas circunstâncias específicas que distinguem o caso concreto das hipóteses em que a recusa contratual produz apenas os dissabores ordinariamente associados ao inadimplemento. É justamente esse aspecto que afasta a incompatibilidade com o Tema Repetitivo nº 1365. O precedente vinculante limitou-se a afastar o reconhecimento automático do dano moral (in re ipsa), preservando sua configuração quando demonstrados outros elementos capazes de revelar alteração anímica relevante e efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do beneficiário. No caso concreto, a condenação por danos morais encontra fundamento nas circunstâncias específicas amplamente demonstradas nos autos, e não como consequência automática da negativa de cobertura. A autora, pessoa com mais de 80 anos de idade, apresentava grave quadro de saúde, relacionado a enfermidade hematológica, com indicação médica para utilização do medicamento Rituximabe (MabThera), após refratariedade ao tratamento anteriormente empregado. A documentação apresentada com a demanda evidencia a gravidade da situação clínica e a necessidade de realização do tratamento prescrito, tendo a operadora, contudo, recusado expressamente a cobertura solicitada. A relevância concreta dessas circunstâncias foi reconhecida desde o início do processo. Com efeito, ao deferir a tutela de urgência, o Juízo de primeiro grau, à vista da documentação médica então apresentada, reconheceu o “grave estado de saúde” da autora e a indispensabilidade do tratamento, consignando que a ausência de fornecimento urgente do medicamento acarretava “risco irreversível de dano à sua saúde e a própria vida”, além de registrar expressamente que a paciente “corre risco de vida”. Não se está, portanto, diante de negativa relativa a tratamento eletivo ou inserida em contexto de estabilidade clínica. A recusa incidiu sobre medicamento reputado indispensável ao tratamento de paciente idosa, submetida a grave enfermidade e a quadro de acentuada vulnerabilidade, em situação na qual a urgência da terapêutica e o risco à saúde e à própria vida foram reconhecidos judicialmente com fundamento nos documentos médicos constantes dos autos. A autora, nesse contexto, viu-se submetida à incerteza quanto ao acesso ao tratamento considerado necessário à preservação de sua saúde, sendo compelida a recorrer imediatamente ao Poder Judiciário para obtê-lo. Essas circunstâncias ultrapassam os efeitos ordinários do inadimplemento contratual. A situação concreta vivenciada pela beneficiária, consideradas conjuntamente a idade avançada, a gravidade da enfermidade, a refratariedade ao tratamento anteriormente empregado, a necessidade urgente da medicação prescrita e o risco associado à ausência de sua pronta disponibilização, constitui elemento objetivo apto a evidenciar repercussão sobre sua esfera existencial em intensidade superior ao mero aborrecimento ou dissabor. Tal conclusão não pressupõe a existência de dano moral como consequência automática da recusa, tampouco exige afirmar agravamento clínico provocado pela negativa que não esteja especificamente demonstrado nos autos. O que se reconhece é que o conjunto das circunstâncias objetivamente comprovadas permite inferir, no caso concreto, alteração anímica relevante decorrente da submissão de paciente idosa e gravemente enferma à insegurança quanto à obtenção de tratamento urgente e reputado indispensável, em contexto de risco à sua saúde e à própria vida. Essa compreensão, ademais, encontra correspondência na fundamentação adotada na origem. A sentença (Id. 28227608), mantida pelo acórdão recorrido, consignou que a autora se encontrava em momento de “extrema vulnerabilidade e com sua saúde em risco”, reconhecendo que a demora e a negativa contribuíram para “postergar ainda mais o sofrimento da paciente, agravando a situação tanto física, quanto psicológica da beneficiária”. Desse modo, a condenação não foi estabelecida a partir de raciocínio segundo o qual toda e qualquer negativa indevida de cobertura médico-assistencial produziria necessariamente dano moral. Ao revés, o reconhecimento da lesão extrapatrimonial encontra suporte nas particularidades do caso concreto, especialmente no estado de acentuada vulnerabilidade da autora e na repercussão da negativa em contexto de necessidade urgente de tratamento. Essa fundamentação harmoniza-se com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1365. Com efeito, a tese repetitiva não estabeleceu que o dano moral somente se configura quando demonstrado agravamento clínico do paciente, tampouco restringiu sua incidência às hipóteses em que haja prova psicológica direta da alteração anímica. O que decidiu a Corte Superior foi que a mera ilicitude da negativa de cobertura não basta, por si só, para justificar a condenação indenizatória, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. É precisamente essa situação que se verifica no presente processo. A idade avançada da autora, a gravidade de sua condição clínica, a refratariedade ao tratamento anteriormente empregado, a necessidade do Rituximabe, a negativa expressa da operadora, a urgência da terapêutica, o risco à saúde e à própria vida e a necessidade de imediata judicialização constituem circunstâncias concretas que, analisadas conjuntamente, permitem constatar repercussão extrapatrimonial qualitativamente distinta dos transtornos ordinários decorrentes do inadimplemento contratual. Nesse contexto, a condenação por danos morais não decorreu da simples negativa de cobertura, mas da repercussão concreta dessa conduta sobre a esfera existencial da beneficiária, consideradas as circunstâncias particulares em que a recusa ocorreu. Em outras palavras, não se presume o dano moral a partir do ilícito contratual, mas se reconhece sua configuração em razão dos elementos concretos comprovados nos autos, que permitem constatar alteração anímica relevante diante da situação de insegurança e sofrimento a que foi submetida a autora, em conformidade com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1365. Não se identifica, assim, incompatibilidade material entre o julgado desta Câmara e a orientação vinculante firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, inexistindo fundamento para retratação. Ante o exposto, em juízo de conformação, voto pela manutenção integral do acórdão anteriormente proferido, por reputá-lo em consonância com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1365, nos termos dos arts. 1.040 e 1.041 do Código de Processo Civil. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 31 de Agosto de 2026.