Processo 0805811-17.2025.8.19.0004

2026-09-16 · STJ

AgInt no REsp 2285505/RJ (2026/0304566-2) RELATOR:MINISTRO LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG) AGRAVANTE:FILIPO VIANNA ROSA DOS SANTOS ADVOGADO:AMANDA DE OLIVEIRA BARBOSA FELIX - RJ244194 AGRAVADO:UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA ADVOGADOS:JOSÉ HÉLIO SARDELLA ALVIM - RJ080210 VINICIUS TRIGO CORGUINHA - RJ148752 Vista à(s) parte(s) agravada(s) para impugnação do Agravo Interno (AgInt).

2026-08-26 · STJ

REsp 2285505/RJ (2026/0304566-2) RELATOR:MINISTRO LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG) RECORRENTE:FILIPO VIANNA ROSA DOS SANTOS ADVOGADO:AMANDA DE OLIVEIRA BARBOSA FELIX - RJ244194 RECORRIDO:UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA ADVOGADOS:JOSÉ HÉLIO SARDELLA ALVIM - RJ080210 VINICIUS TRIGO CORGUINHA - RJ148752 DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por FILIPO VIANNA ROSA DOS SANTOS, fundamentado nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fls. 277-278): DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO PELA ANVISA. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DANO MORAL. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente o pedido para compelir o fornecimento de medicamento à base de canabidiol, prescrito a menor portador de transtorno do espectro autista (TEA), bem como condenou a ré ao pagamento de indenização moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar, ainda que prescrito por médico e autorizado para importação pela ANVISA; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, sem afastar a aplicação da legislação específica da saúde suplementar. A prescrição médica e a comprovação da necessidade do tratamento não afastam, por si só, as limitações legais e contratuais de cobertura. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas que não se aplicam ao caso. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reforça a possibilidade de exclusão de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial. A autorização excepcional da ANVISA para importação do medicamento não equivale a registro sanitário, nem impõe obrigação de custeio pelas operadoras. A tese da taxatividade mitigada ou do rol exemplificativo da ANS não afasta as exclusões legais expressas previstas na Lei nº 9.656/1998. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS não alcança as hipóteses de exclusão legal, como os medicamentos de uso domiciliar. A recusa da operadora, fundada em previsão legal e normativa, não configura falha na prestação do serviço nem ato ilícito. Ausente ilicitude, não se configura o dever de indenizar por danos morais. IV. DISPOSITIVO Recurso provido. Nas razões de recurso especial (fls. 330-363), a parte recorrente aponta violação aos art. 51, IV, § 1º, II, do CDC, 371 e 373, I e II, do CPC, 186, 187, 421 e 927 do Código Civil, 10, VI, §§ 12, I, “b” e “c”, 12, I, “b” e “c”, e 13, da Lei 9.656/1998, 5º, “caput”, e 196, da Constituição Federal, além de divergência jurisprudencial. Sustenta, em síntese: a) a abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento/medicamento imprescindível prescrito por médico assistente para resguardar a saúde e a vida do beneficiário; b) a natureza exemplificativa do rol da ANS, com aplicação da taxatividade mitigada; c) obrigatoriedade de cobertura diante de autorização de importação pela ANVISA (RDC 327/2019; RDC 660/2022; RN 539/2022); d) configuração de danos morais pela recusa indevida de cobertura. Sem contrarrazões. Em juízo de admissibilidade (fls. 370-385), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte. É o relatório. Decido. A‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎ ‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎irresignação não merece‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎ ‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎prosperar. 1. De início, não se conhece da apontada violação a dispositivos constitucionais (arts. 5º, “caput”, e 196 da CF), por não estar no âmbito de competência desta Corte Superior a análise de matéria constitucional, ainda que para fins de prequestionamento, sob pena de usurpação de competência do Supremo Tribunal Federal. 2. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar (canabidiol) para tratamento de Transtorno do Espectro Autista - TEA. No caso dos autos, a Corte de origem dispôs ser legal a negativa de cobertura da medicação de uso domiciliar. Confira-se (fls. 284-287): Contudo, sendo a hipótese relativa à cobertura de medicamento de uso domiciliar, é o caso de justa recusa à autorização pela parte ré, senão vejamos: O artigo 10, VI da Lei nº 9.656/98 prevê expressamente a possibilidade de exclusão de cobertura pelas operadoras de planos de saúde quanto aos medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os casos de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. (...) Importante consignar que a intenção do legislador era de excluir, na forma de exceção, a prestação de medicamento de uso domiciliar. Destaque-se pequeno trecho do voto da Eminente Relatora Nancy Andrighi: (...) Nessa toada, não obstante a comprovação de eficácia do medicamento pleiteado e da necessidade do seu uso pelo paciente, é forçoso concluir que o plano de saúde não tem obrigação de fornecê-lo. Nos autos do REsp n. 1.883.654/SP (Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 08/06/2021), esta Quarta Turma tratou dos medicamentos não incluídos no rol da ANS, concluindo ser lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida. Confira-se, a ementa, do referido precedente: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo , não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021) Nesse sentido, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, Quarta Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). A propósito: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a autorização concedida pela ANVISA para importação de medicamento destinado a uso próprio do paciente, mediante prescrição médica, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, afastando a tipicidade das condutas previstas na legislação sanitária. Tal autorização, conquanto não substitua o devido registro, justifica a realização de distinguishing em relação ao Tema 990/STJ. 2. Contudo, a jurisprudência consolidada desta Corte Superior estabelece que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 3. Na espécie, o medicamento à base de canabidiol destina-se ao uso domiciliar, devendo ser autoadministrado pelo beneficiário em sua residência, não se enquadrando, portanto, na categoria de medicamento antineoplásico. Outrossim, não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado e não integra o rol de cobertura obrigatória previsto na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, relativamente ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). 4. Ademais, a colenda Quarta Turma, ao julgar o REsp 2.224.539/SP (Relator para acórdão o Ministro RAUL ARAÚJO), concluiu que, sendo o medicamento de uso domiciliar e não se enquadrando em nenhuma das exceções previstas na legislação, não se configura abusiva a recusa da operadora em custear sua cobertura, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde. 5. Agravo conhecido para dar provimento ao recurso especial e julgar improcedentes os pedidos formulados pelo autor na petição inicial. (AREsp n. 2.759.399/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026.) RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do fármaco à base de canabidiol, cujo registro não foi aprovado pela Anvisa e de uso domiciliar, indicado ao beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.240.462/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.) Observa-se, na hipótese, a licitude da negativa de cobertura do medicamento, circunstância abordada na jurisprudência desta Corte Superior acima mencionada, uma vez que o fármaco em questão não se enquadra como antineoplásico oral nem como medicação assistida (home care). Dessa forma, não havendo ato ilícito praticado pela recorrida, não resta caracterizada hipótese de reparação de danos morais. Como o aresto recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, atrai a incidência do óbice da Súmula 83/STJ. 3. Do exposto, com‎ ‎fulcro‎ ‎no‎ ‎artigo‎ ‎932‎ ‎do‎ ‎CPC‎ ‎c/c‎ ‎a Súmula‎ ‎568‎ ‎do‎ ‎STJ, não conheço do recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG)