0805650-83.2025.8.19.0205

Intimação

TJRJ · Secretaria da 19ª Câmara de Direito Privado · Acórdão

Apelação Cível Nº 0805650-83.2025.8.19.0205/RJ APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A (RÉU) ADVOGADO(A): ANTONIA DE ARAUJO LIMA (OAB RJ171377) ADVOGADO(A): JAIME HENRIQUE PORCHAT SECCO (OAB RJ129059) ADVOGADO(A): JOAO FELIPE BARTHOLO VALDETARO MATHIAS (OAB RJ226248) APELADO: GRAZIELA HELENA CRUZ SILVA (AUTOR) ADVOGADO(A): MARIA DOROTÉIA RODRIGUES COSTA (OAB RJ119250) ADVOGADO(A): MONICA LIMA DA COSTA SILVESTRE (OAB RJ111895) APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A (RÉU) ADVOGADO(A): ANTONIA DE ARAUJO LIMA (OAB RJ171377) ADVOGADO(A): JAIME HENRIQUE PORCHAT SECCO (OAB RJ129059) ADVOGADO(A): JOAO FELIPE BARTHOLO VALDETARO MATHIAS (OAB RJ226248) APELADO: GRAZIELA HELENA CRUZ SILVA (AUTOR) ADVOGADO(A): MARIA DOROTÉIA RODRIGUES COSTA (OAB RJ119250) ADVOGADO(A): MONICA LIMA DA COSTA SILVESTRE (OAB RJ111895) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA E PLÁSTICA DA LATERAL DO TÓRAX COM PRÓTESES. CARÁTER REPARADOR D FUNCIONAL. TEM 1.069/STJ. NEGATIVA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIA SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA, COM PERDA PONDERAL APROXIMADA DE 40 KG, QUE APRESENTOU FLACIDEZ INTENSA, PTOSE MAMÁRIA, ASSIMETRIA E DEFORMIDADES TORÁCICA E AXILAR. O MÉDICO ASSISTENTE INDICOU MAMOPLASTIA E PLÁSTICA DA LATERAL DO TÓRAX, COM INCLUSÃO DE PRÓTESES. A OPERADORA RECUSOU COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DOS PROCEDIMENTOS E FIXOU COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL EM R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE OS PROCEDIMENTOS PÓS-BARIÁTRICOS INDICADOS À AUTORA POSSUEM NATUREZA REPARADORA/FUNCIONAL E SÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA; (II) EXAMINAR O PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE EVENTUAL REEMBOLSO; E (III) VERIFICAR A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. INCIDE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ, POR SE TRATAR DE PLANO DE SAÚDE NÃO ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. 3.2. O TEMA 1.069/STJ ESTABELECE A COBERTURA OBRIGATÓRIA DAS CIRURGIAS PLÁSTICAS DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE AO PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. HAVENDO DÚVIDA JUSTIFICADA E RAZOÁVEL QUANTO À FINALIDADE ESTÉTICA, A OPERADORA PODE VALER-SE DE JUNTA MÉDICA, NOS MOLDES FIXADOS NO PRECEDENTE QUALIFICADO. 3.3. NO CASO, A INDICAÇÃO MÉDICA DESCREVE REPERCUSSÕES FUNCIONAIS CONCRETAS DECORRENTES DO EMAGRECIMENTO ACENTUADO. A OPERADORA NÃO PRODUZIU ELEMENTO TÉCNICO IDÔNEO CAPAZ DE AFASTAR ESSA CONCLUSÃO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 258 DO TJRJ. A INCLUSÃO DE PRÓTESES INDISPENSÁVEIS AO ÊXITO DO TRATAMENTO TAMBÉM ENCONTRA AMPARO NAS SÚMULAS 340 E 341 DO TJRJ. 3.4. A INVOCAÇÃO DO ERESP 1.886.929/SP NÃO AFASTA A SOLUÇÃO DO CASO, DIANTE DA DISCIPLINA SUPERVENIENTE DA LEI 14.454/2022 E, SOBRETUDO, DO TEMA 1.069/STJ, PRECEDENTE REPETITIVO ESPECÍFICO SOBRE CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. 3.5. O PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO NÃO REPERCUTE SOBRE O TÍTULO JUDICIAL, QUE IMPÔS OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR E CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS, JÁ REALIZADOS NO CURSO DA DEMANDA POR FORÇA DA TUTELA DE URGÊNCIA, SEM CONDENAÇÃO AUTÔNOMA AO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DESEMBOLSADAS PELA AUTORA. 3.6. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS, ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E ENSEJA DANO MORAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA 339 DO TJRJ. MANTIDO O VALOR DE R$ 10.000,00, COMPATÍVEL COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. IV. DISPOSITIVO E TESES 4. RECURSO NÃO PROVIDO. TESES DE JULGAMENTO: (I) É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, RESSALVADA A POSSIBILIDADE DE JUNTA MÉDICA NA HIPÓTESE DE DÚVIDA JUSTIFICADA E RAZOÁVEL, CONFORME O TEMA 1.069/STJ; (II) PEDIDO CONDICIONAL DE LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO NÃO ALTERA SENTENÇA QUE IMPÕE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO E NÃO CONTÉM CONDENAÇÃO AUTÔNOMA AO REEMBOLSO; (III) A RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, CONFIGURA DANO MORAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 6º, VI, E 51, IV; LEI 9.656/1998, ARTS. 10, §§ 12 E 13, E 12, VI; CPC, ARTS. 373, I E II, E 85, § 11. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, TEMA REPETITIVO 1.069, RESP 1.870.834/SP E RESP 1.872.321/SP, SEGUNDA SEÇÃO, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, J. 13/09/2023, DJE 19/09/2023; TJRJ, SÚMULAS 258, 339, 340 E 341. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 19ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, se negar provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026.