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TJPI · 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba · Sentença
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba e-mail: sec.1varacivelparnaiba@tjpi.jus.br - Fone: (86) 31984151 Avenida Dezenove de Outubro, 3495, Fórum "Salmon Lustosa", Conselheiro Alberto Silva, PARNAÍBA - PI - CEP: 64209-060 PROCESSO Nº: 0805563-60.2026.8.18.0031 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Plano de Saúde ] AUTOR: LAURENCE STAJESSI REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. S E N T E N Ç A Vistos etc., Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (ID n.º 98083811), ajuizada por LAURENCE STAJESSI em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ambos qualificados nos autos. A autora, atualmente com 48 (quarenta e oito) anos de idade, narra que possui histórico de patologia degenerativa na coluna lombar (espondilolistese em L4-L5), tendo sido submetida anteriormente a tratamento cirúrgico de descompressão e artrodese. Informa que, após refratariedade do tratamento conservador, novos exames de imagem revelaram discopatia degenerativa em L3-L4 associada a cisto facetário de 1,2 cm (um centímetro e dois milímetros) à direita, causador de severa estenose foraminal e compressão do saco dural e da raiz nervosa L3. Relata que o quadro clínico evoluiu com dor incapacitante avaliada em grau 8/10 (oito sobre dez) na Escala Visual Analógica e déficit neurológico motor com redução da força muscular em flexores do quadril para o grau 4/5 (quatro sobre cinco). Diante da gravidade da compressão neural e do risco de sequelas motoras permanentes, o médico assistente ortopedista e traumatologista prescreveu, em caráter de urgência, a realização de descompressão cirúrgica com ressecção do cisto e foraminoplastia direita L3-L4 por via endoscópica, mediante a utilização dos procedimentos codificados sob os números TUSS 3.07.15.05-9, 3.07.15.18-0, 3.07.15.09-1, 3.07.15.36-9 e 4.08.11.02-6, além dos materiais especiais constituídos por Kit Spine Out, Plasma Versaknife, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização neurofisiológica intraoperatória. Sustenta a requerente que a ré emitiu autorização apenas parcial, promovendo a glosa dos códigos de descompressão medular (30715091) e canal estreito (30715369), sugerindo a substituição do Kit Spine Out e do Kit Endo Acesso por similares, indeferindo o sistema de neuromonitorização por entender haver baixo risco de lesão e recusando expressamente o fornecimento do Plasma Versaknife sob o argumento de que a técnica de radiofrequência não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Postulou a concessão de tutela de urgência para a liberação integral do procedimento e dos insumos, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atribuindo inicialmente à causa o valor de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais). Por meio da Decisão de ID n.º 98259326, foi deferida a tutela de urgência postulada, determinando que a demandada autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico por via endoscópica com todos os códigos TUSS prescritos e os materiais especiais requeridos (Kit Spine Out, Plasma Versaknife com registro ANVISA n.º 82209520073, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização), vedada a substituição unilateral, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) (ID n.º 98259326). A ré foi formalmente citada e intimada do provimento de urgência por carta precatória em 17/06/2026 (ID n.º 99409941). A operadora ré peticionou informando a emissão das guias de autorização para o procedimento e materiais sob o cumprimento da ordem judicial (ID n.º 99807194 a 99807199). A autora apresentou manifestação cumulada com aditamento da petição inicial (ID n.º 100698096), informando que a demandada não realizou a cobertura integral determinada, tendo ignorado a solicitação médica de inclusão dos códigos complementares para a remuneração da equipe médica assistente (códigos 3.07.15.19-9, 3.07.15.38-5, 3.16.02.16-9 e 3.14.03.33-6), fato que compeliu a demandante a efetuar o desembolso particular de R$ 12.000,00 (doze mil reais) diretamente ao cirurgião assistente em 25/06/2026 e 26/06/2026 para permitir o ingresso no centro cirúrgico (ID n.º 100698103 e 100698105). Requereu a inclusão do pedido de condenação em danos materiais supervenientes no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a execução da multa cominatória por 7 (sete) dias de atraso no cumprimento da ordem no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a retificação do valor da causa para R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos) e o diferimento do recolhimento de eventuais custas complementares ao final (ID n.º 100698096). A requerida comunicou a interposição de agravo de instrumento autuado sob o n.º 0760129-44.2026.8.18.0000 perante o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí (ID n.º 100209811 e 100209812). Regularmente citada, a ré apresentou contestação tempestiva (ID n.º 100947656). Em sede preliminar, impugnou a concessão de gratuidade da justiça e o valor atribuído à causa na inicial. No mérito, defendeu a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e a constitucionalidade dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, sustentando a legalidade do procedimento de junta médica regulado pela Resolução Normativa n.º 424/2017 e a vedação ética à indicação de marcas comerciais exclusivas de materiais pelo médico assistente conforme a Resolução CFM n.º 2.318/2022. Aduziu a ausência de cobertura obrigatória para a técnica de radiofrequência, a limitação de reembolso conforme a tabela contratual e a necessidade de realização de perícia médica judicial. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido de indenização por danos morais com base no Tema n.º 1.365 do Superior Tribunal de Justiça e pelo afastamento da inversão do ônus da prova. A autora foi intimada para se manifestar sobre a peça contestatória (ID n.º 100947663). Os autos vieram conclusos para julgamento (ID n.º 102054273). É o relatório. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto os elementos fático-probatórios constantes dos autos são suficientes para a elucidação das questões controvertidas, tornando despicienda a produção de outras provas. Indefere-se o pleito de produção de prova pericial formulado pela operadora ré (ID n.º 100853877). A realização de perícia médica judicial afigura-se inócua e impertinente no presente momento processual, haja vista que o ato cirúrgico de descompressão já foi efetivamente realizado pela paciente com pleno êxito em 26/06/2026 (ID n.º 100698096 e 100698103). Ademais, a prova documental pré-constituída é robusta e esclarecedora, contemplando laudos médicos detalhados, exame de ressonância magnética que demonstra a compressão radicular em L3-L4 (ID n.º 98084317), notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (ID n.º 98084312 a 98084315) e posicionamento formal das sociedades médicas de especialidade (SBN, SBC e SBOT) (ID n.º 98084309). Aplicam-se os artigos 370, parágrafo único, e 464, § 1º, incisos I e II, do Código de Processo Civil, sendo dever do Magistrado indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias. A ré impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça em desfavor da autora (ID n.º 100853877). A arguição preliminar não comporta acolhimento por manifesta ausência de objeto. A requerente não pleiteou a concessão da justiça gratuita na petição inicial, tendo recolhido as custas processuais de distribuição no importe de R$ 1.975,29 (mil e novecentos e setenta e cinco reais e vinte e nove centavos) (ID n.º 98110084 e 98110085), bem como a taxa de expedição de carta precatória no valor de R$ 414,29 (quatrocentos e quatorze reais e vinte e nove centavos) (ID n.º 98579325 e 98579328). No aditamento de ID n.º 100698096, a demandante requereu apenas o diferimento do recolhimento de eventuais custas complementares para o final do processo, mantendo sua condição de parte pagadora das despesas judiciais. Rejeita-se, pois, a preliminar. A demandada impugnou o valor inicial da causa de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais), alegando que não espelhava o conteúdo econômico da lide (ID n.º 100853877). Por sua vez, a autora, na petição de ID n.º 100698096, promoveu o aditamento do pedido para incluir os danos materiais supervenientes e requereu a retificação do valor da causa para R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos). O aditamento formulado pela requerente é plenamente admissível. O fato gerador do pedido indenizatório material (desembolso de honorários médicos para a realização da cirurgia) ocorreu em momento posterior à propositura da demanda, configurando fato superveniente que se relaciona diretamente com a obrigação de cobertura litigiosa, em observância ao artigo 493 do Código de Processo Civil. Ademais, o aditamento ocorreu antes do saneamento do processo, restando garantido o contraditório e a ampla defesa com a manifestação da ré nos autos, consoante prevê o artigo 329, inciso II, do diploma processual civil. Nos termos do artigo 292, incisos V e VI, e § 3º, do Código de Processo Civil, o valor da causa nas ações com cumulação de pedidos deve corresponder à quantia integral dos proveitos econômicos colimados. No caso em apreço, o proveito econômico perseguido abrange a obrigação de fazer referente ao custeio da cirurgia e fornecimento de materiais especiais orçados em R$ 108.908,43 (cento e oito mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos) (ID n.º 100698104), a indenização por danos materiais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) (ID n.º 100698103) e a pretensão por danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID n.º 98083811). Desse modo, acolhe-se a impugnação e a retificação postulada, fixando-se em definitivo o valor da causa em R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos). Defere-se o diferimento das custas complementares para o término da demanda, devendo ser recolhidas ou cobradas da parte que for condenada nos ônus da sucumbência. A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítido caráter consumerista, uma vez que a autora figura como destinatária final dos serviços médico-hospitalares prestados pela ré, enquadrando-se nas definições dos artigos 2º e 3º da Lei n.º 8.078/1990. Aplica-se o enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por empresas privadas de medicina de grupo. Presentes a verossimilhança das alegações da usuária autora, corroboradas por prova documental irrefutável, e a sua manifesta hipossuficiência técnica e informacional frente à empresa fornecedora, impõe-se a aplicação da inversão do ônus probatório, na forma do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Cinge-se a controvérsia principal à licitude da recusa parcial de cobertura assistencial perpetrada pela operadora demandada, consubstanciada na glosa de códigos operatórios de descompressão neural e na negativa de insumos indispensáveis ao ato cirúrgico (Kit Spine Out, Plasma Versaknife, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização neurofisiológica intraoperatória) (ID n.º 98084308). Os elementos probatórios encartados aos autos revelam que a autora apresentava quadro clínico crítico decorrente de cisto facetário de 1,2 cm (um centímetro e dois milímetros) na coluna lombar em L3-L4, projetando-se para o interior do canal vertebral com estenose foraminal e compressão severa da raiz nervosa L3 (ID n.º 98084317). O relatório emitido pelo médico especialista assistente atesta de forma categórica que a paciente apresentava déficit neurológico motor funcional em flexores do quadril (força grau 4/5) e dor cruralgia de intensidade 8/10 (oito sobre dez), advertindo que o retardo cirúrgico causaria lesões motoras irreversíveis e dor neuropática crônica permanente (ID n.º 98084309). A conduta da operadora de saúde em recusar os materiais e códigos solicitados configura violação expressa aos artigos 10, inciso VII, 12, inciso II, e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, bem como ao artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. A escolha da técnica operatória mais segura e adequada, bem como a definição dos materiais e órteses, próteses e materiais especiais diretamente vinculados ao procedimento, constituem prerrogativa técnica privativa do médico assistente habilitado. A operadora pode delimitar contratualmente as patologias cobertas, mas não lhe é dado restringir o tipo de tratamento ou os insumos necessários ao sucesso da intervenção prescrita para a cura da doença. O Superior Tribunal de Justiça sedimentou posicionamento no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”, in verbis: “SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO. TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido”. (REsp n.º 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265) No que tange aos requisitos da Lei n.º 14.454/2022 e aos critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, constata-se o preenchimento cumulativo de todos os pressupostos autorizadores da cobertura obrigatória de insumos e procedimentos: a) Existência de prescrição formal e fundamentada subscrita por médico especialista assistente (ID n.º 98084309); b) Inexistência de decisão administrativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar indeferindo ou proibindo a tecnologia postulada, estando a cirurgia de coluna por via endoscópica expressamente contemplada no rol vigente sob o código TUSS 30715059 (ID n.º 98084310 e 98084311); c) Ausência de alternativa terapêutica eficaz capaz de descomprimir a raiz nervosa sem causar agressão aos tecidos e instabilidade musculoesquelética, mormente ante a falha prévia do tratamento conservador e o histórico de artrodese prévia da paciente (ID n.º 98084309 e 98084317); d) Eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto grau, respaldadas por notas técnicas de Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (ID n.º 98084312, 98084313, 98084314 e 98084315) e pelas diretrizes oficiais da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Sociedade Brasileira de Coluna e Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (ID n.º 98084309); e) Existência de registro ativo e válido dos materiais perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, em especial do dispositivo de dissecação por plasma Versaknife sob o registro n.º 82209520073 (ID n.º 98084316). A tentativa da requerida de justificar a negativa com base em parecer unilateral ou divergência em junta médica não prevalece. As notas emitidas pelas entidades médicas de especialidade demonstram que a cirurgia endoscópica constitui meio de acesso por magnificação de imagem, sendo legítima e necessária a codificação autônoma das etapas de descompressão medular e canal estreito diante da complexidade anatômica do caso (ID n.º 98084309). Da mesma forma, a neuromonitorização intraoperatória consubstancia recurso preditivo indispensável para preservar a integridade funcional da raiz nervosa já lesada, evitando danos neurológicos permanentes durante a manipulação do cisto. Sobre a abusividade da recusa de cobertura de materiais prescritos por médico assistente para cirurgia de coluna em plano de saúde, destaca-se o precedente da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de procedimento neurocirúrgico, incluindo materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e adequação do procedimento, bem como da abusividade da negativa de cobertura, demandaria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora. 5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte. 6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n.º 2.210.112/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025) Portanto, impõe-se a confirmação definitiva da tutela de urgência deferida em ID n.º 98259326, declarando-se a obrigatoriedade da ré em custear integralmente o procedimento e fornecer todos os materiais especiais e códigos requisitados. No tocante aos danos materiais supervenientes deduzidos no aditamento de ID n.º 100698096, assiste plena razão à autora. Resta comprovado nos autos que, conquanto a demandada tenha sido intimada para autorizar o procedimento cirúrgico, omitiu-se em cobrir a totalidade dos honorários devidos à equipe cirúrgica indispensável ao ato operatório de urgência, recusando os códigos complementares solicitados pelo especialista assistente (códigos 3.07.15.19-9, 3.07.15.38-5, 3.16.02.16-9 e 3.14.03.33-6) (ID n.º 100698105). Em razão dessa recusa e da imperiosa necessidade de realizar a cirurgia em 26/06/2026 para evitar sequelas motoras irreversíveis, a autora foi compelida a pagar diretamente ao cirurgião a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em 25/06/2026 e R$ 2.000,00 (dois mil reais) em 26/06/2026, perfazendo o montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais), conforme comprovantes de transferência bancária via Pix acostados aos autos (ID n.º 100698103). Tratando-se de procedimento cirúrgico de urgência coberto pelo plano e executado em hospital credenciado da rede (Hospital Prontomed Adulto), a inércia da operadora em garantir a cobertura completa dos honorários dos profissionais habilitados indispensáveis ao ato transfere indevidamente o ônus financeiro ao consumidor, configurando defeito na prestação do serviço (artigo 14 do CDC e artigos 12, inciso II, alínea c, e 35-C da Lei n.º 9.656/1998). Em tais hipóteses excepcionais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral das despesas suportadas pela paciente, afastando a limitação aos preços de tabela da operadora quando demonstrada a omissão ou recusa indevida de cobertura em situação de urgência, consoante se extrai dos seguintes precedentes: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada”. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ‘o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’ (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, ‘razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral’ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, ‘a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário’ (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido”. (AgInt no REsp n.º 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C /C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que ‘a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento’. 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”. (REsp n.º 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023) Assim, procede o pedido de condenação da ré a ressarcir a quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais) desembolsada pela requerente. No tocante à pretensão reparatória por danos morais, impõe-se a análise pormenorizada da tese defensiva que invoca a orientação firmada no Tema n.º 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), fazendo-se necessária a presença de elementos concretos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau suficiente para extrapolar o mero aborrecimento. No caso concreto, contudo, a hipótese fática se distingue de um mero descumprimento contratual decorrente de dúvida jurídica razoável ou atraso em procedimento eletivo simples. A negativa parcial da operadora ré recaiu sobre cirurgia de urgência destinada a conter compressão foraminal severa por cisto de 1,2 cm em raiz nervosa lombar, em paciente que já apresentava perda de força muscular funcional (grau 4/5), com risco iminente e expressamente diagnosticado de consolidação de sequelas neurológicas irreversíveis e perda da capacidade de locomoção (ID n.º 98084309 e 98084317). A recalcitrância injustificada da demandada em autorizar os materiais de segurança (como a neuromonitorização e o plasma de dissecação) e em cobrir a integralidade dos procedimentos prescritos impôs à requerente estado de extrema angústia, aflição e desespero, vendo-se ameaçada de paralisia definitiva enquanto aguardava autorizações burocráticas e se via coagida a despender economias próprias para ingressar no bloco cirúrgico. Tal quadro caracteriza dano moral efetivo e indenizável, violando a integridade psíquica e a dignidade da pessoa humana. A respeito do cabimento de indenização por dano moral decorrente de negativa injustificada de cobertura para tratamento cirúrgico urgente e materiais necessários, colaciona-se precedente da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas. 2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta. 3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado. 4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui ‘referência básica’ e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora. 5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença. 6. O procedimento ‘Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea’ (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado. 7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ). 8. Recurso especial conhecido e improvido”. (REsp n.º 1.978.386/PB, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) Quanto ao montante indenizatório, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômico-financeira da operadora, a repercussão do ilícito sobre a saúde da consumidora e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixa-se a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que atende à finalidade compensatória e ao caráter pedagógico da medida. Na decisão que deferiu a tutela provisória de urgência em 09/06/2026 (ID n.º 98259326), foi assinalado prazo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento das determinações de custeio integral e fornecimento dos materiais, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). A ré foi citada e intimada pessoalmente por oficial de justiça em 17/06/2026 às 10h35min (ID n.º 99409941), expirando o prazo para cumprimento em 19/06/2026. Conforme se infere das guias acostadas em ID n.º 99807196 e 99807198, as emissões de autorização só foram finalizadas no sistema da operadora em 23/06/2026, tendo o procedimento sido realizado em 26/06/2026 após o desembolso particular de honorários pela paciente. Resta configurado o descumprimento parcial e o atraso injustificado no cumprimento da ordem judicial no período de 19/06/2026 a 26/06/2026, perfazendo 7 (sete) dias de mora, o que totaliza R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de astreintes devidas pela demandada. A confirmação da exigibilidade das astreintes consolidadas faz-se impositiva, postergando-se os atos de execução forçada para a fase de cumprimento de sentença após o trânsito em julgado, consoante disciplina o artigo 537, § 3º, do Código de Processo Civil. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial e em seu aditamento, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR em definitivo os efeitos da tutela provisória de urgência deferida em ID n.º 98259326, determinando à ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. a obrigação de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de descompressão com ressecção de cisto e foraminoplastia direita L3-L4 por via endoscópica em favor da autora LAURENCE STAJESSI, contemplando os códigos TUSS 3.07.15.05-9, 3.07.15.18-0, 3.07.15.09-1, 3.07.15.36-9 e 4.08.11.02-6, bem como todos os materiais especiais prescritos (Kit Spine Out, Plasma Versaknife com registro ANVISA n.º 82209520073, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização neurofisiológica intraoperatória) (ID n.º 98259326). CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos materiais supervenientes em favor da autora, no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), correspondente aos honorários da equipe médica desembolsados para viabilizar o ato cirúrgico (ID n.º 100698103), atualizado pela Taxa Selic deduzida do IPCA, computados a partir da citação (17/06/2026). CONDENAR a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em benefício da autora, com atualização pela Taxa Selic deduzido o IPCA, a partir da data da citação (17/06/2026). CONFIRMAR a exigibilidade da multa diária por descumprimento da tutela de urgência no período de 7 (sete) dias de mora, consolidada no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), cuja cobrança e levantamento observarão a fase de cumprimento de sentença após o trânsito em julgado (artigo 537, § 3º, do CPC); ACOLHER a retificação do valor da causa para o patamar de R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos), autorizando o recolhimento das custas remanescentes ao final da demanda pela parte sucumbente; CONDENAR a requerida ao pagamento integral das custas, taxas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da autora, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação atualizada, nos moldes do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Nos termos da Portaria Conjunta n.º 42/2021, determino a inclusão do(a)(s) devedor(a)(es)(as) no Sistema SERASAJUD, em caso de não pagamento das custas processuais. Considerando que o Código de Processo Civil de 2015 suprimiu o Juízo de admissibilidade dos recursos realizado pelo primeiro grau, sem necessidade de nova conclusão, exceto na hipótese de embargos de declaração, em sendo interposta a apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias (§ 1º, do art. 1.010, NCPC). Na hipótese de sobrevir apelação adesiva, no mesmo lapso, intime-se o recorrido adesivo para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias (§ 2º, do art. 1.010, NCPC). Cumpridas as diligências legais, encaminhe-se ao e. Tribunal de Justiça. Transitado em julgado, arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intime-se. PARNAÍBA-PI, 8 de setembro de 2026. HELIOMAR RIOS FERREIRA Juiz(a) de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba
TJPI · 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba · Sentença
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba e-mail: sec.1varacivelparnaiba@tjpi.jus.br - Fone: (86) 31984151 Avenida Dezenove de Outubro, 3495, Fórum "Salmon Lustosa", Conselheiro Alberto Silva, PARNAÍBA - PI - CEP: 64209-060 PROCESSO Nº: 0805563-60.2026.8.18.0031 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Plano de Saúde ] AUTOR: LAURENCE STAJESSI REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. S E N T E N Ç A Vistos etc., Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (ID n.º 98083811), ajuizada por LAURENCE STAJESSI em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ambos qualificados nos autos. A autora, atualmente com 48 (quarenta e oito) anos de idade, narra que possui histórico de patologia degenerativa na coluna lombar (espondilolistese em L4-L5), tendo sido submetida anteriormente a tratamento cirúrgico de descompressão e artrodese. Informa que, após refratariedade do tratamento conservador, novos exames de imagem revelaram discopatia degenerativa em L3-L4 associada a cisto facetário de 1,2 cm (um centímetro e dois milímetros) à direita, causador de severa estenose foraminal e compressão do saco dural e da raiz nervosa L3. Relata que o quadro clínico evoluiu com dor incapacitante avaliada em grau 8/10 (oito sobre dez) na Escala Visual Analógica e déficit neurológico motor com redução da força muscular em flexores do quadril para o grau 4/5 (quatro sobre cinco). Diante da gravidade da compressão neural e do risco de sequelas motoras permanentes, o médico assistente ortopedista e traumatologista prescreveu, em caráter de urgência, a realização de descompressão cirúrgica com ressecção do cisto e foraminoplastia direita L3-L4 por via endoscópica, mediante a utilização dos procedimentos codificados sob os números TUSS 3.07.15.05-9, 3.07.15.18-0, 3.07.15.09-1, 3.07.15.36-9 e 4.08.11.02-6, além dos materiais especiais constituídos por Kit Spine Out, Plasma Versaknife, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização neurofisiológica intraoperatória. Sustenta a requerente que a ré emitiu autorização apenas parcial, promovendo a glosa dos códigos de descompressão medular (30715091) e canal estreito (30715369), sugerindo a substituição do Kit Spine Out e do Kit Endo Acesso por similares, indeferindo o sistema de neuromonitorização por entender haver baixo risco de lesão e recusando expressamente o fornecimento do Plasma Versaknife sob o argumento de que a técnica de radiofrequência não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Postulou a concessão de tutela de urgência para a liberação integral do procedimento e dos insumos, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atribuindo inicialmente à causa o valor de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais). Por meio da Decisão de ID n.º 98259326, foi deferida a tutela de urgência postulada, determinando que a demandada autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico por via endoscópica com todos os códigos TUSS prescritos e os materiais especiais requeridos (Kit Spine Out, Plasma Versaknife com registro ANVISA n.º 82209520073, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização), vedada a substituição unilateral, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) (ID n.º 98259326). A ré foi formalmente citada e intimada do provimento de urgência por carta precatória em 17/06/2026 (ID n.º 99409941). A operadora ré peticionou informando a emissão das guias de autorização para o procedimento e materiais sob o cumprimento da ordem judicial (ID n.º 99807194 a 99807199). A autora apresentou manifestação cumulada com aditamento da petição inicial (ID n.º 100698096), informando que a demandada não realizou a cobertura integral determinada, tendo ignorado a solicitação médica de inclusão dos códigos complementares para a remuneração da equipe médica assistente (códigos 3.07.15.19-9, 3.07.15.38-5, 3.16.02.16-9 e 3.14.03.33-6), fato que compeliu a demandante a efetuar o desembolso particular de R$ 12.000,00 (doze mil reais) diretamente ao cirurgião assistente em 25/06/2026 e 26/06/2026 para permitir o ingresso no centro cirúrgico (ID n.º 100698103 e 100698105). Requereu a inclusão do pedido de condenação em danos materiais supervenientes no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a execução da multa cominatória por 7 (sete) dias de atraso no cumprimento da ordem no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a retificação do valor da causa para R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos) e o diferimento do recolhimento de eventuais custas complementares ao final (ID n.º 100698096). A requerida comunicou a interposição de agravo de instrumento autuado sob o n.º 0760129-44.2026.8.18.0000 perante o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí (ID n.º 100209811 e 100209812). Regularmente citada, a ré apresentou contestação tempestiva (ID n.º 100947656). Em sede preliminar, impugnou a concessão de gratuidade da justiça e o valor atribuído à causa na inicial. No mérito, defendeu a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e a constitucionalidade dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, sustentando a legalidade do procedimento de junta médica regulado pela Resolução Normativa n.º 424/2017 e a vedação ética à indicação de marcas comerciais exclusivas de materiais pelo médico assistente conforme a Resolução CFM n.º 2.318/2022. Aduziu a ausência de cobertura obrigatória para a técnica de radiofrequência, a limitação de reembolso conforme a tabela contratual e a necessidade de realização de perícia médica judicial. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido de indenização por danos morais com base no Tema n.º 1.365 do Superior Tribunal de Justiça e pelo afastamento da inversão do ônus da prova. A autora foi intimada para se manifestar sobre a peça contestatória (ID n.º 100947663). Os autos vieram conclusos para julgamento (ID n.º 102054273). É o relatório. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto os elementos fático-probatórios constantes dos autos são suficientes para a elucidação das questões controvertidas, tornando despicienda a produção de outras provas. Indefere-se o pleito de produção de prova pericial formulado pela operadora ré (ID n.º 100853877). A realização de perícia médica judicial afigura-se inócua e impertinente no presente momento processual, haja vista que o ato cirúrgico de descompressão já foi efetivamente realizado pela paciente com pleno êxito em 26/06/2026 (ID n.º 100698096 e 100698103). Ademais, a prova documental pré-constituída é robusta e esclarecedora, contemplando laudos médicos detalhados, exame de ressonância magnética que demonstra a compressão radicular em L3-L4 (ID n.º 98084317), notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (ID n.º 98084312 a 98084315) e posicionamento formal das sociedades médicas de especialidade (SBN, SBC e SBOT) (ID n.º 98084309). Aplicam-se os artigos 370, parágrafo único, e 464, § 1º, incisos I e II, do Código de Processo Civil, sendo dever do Magistrado indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias. A ré impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça em desfavor da autora (ID n.º 100853877). A arguição preliminar não comporta acolhimento por manifesta ausência de objeto. A requerente não pleiteou a concessão da justiça gratuita na petição inicial, tendo recolhido as custas processuais de distribuição no importe de R$ 1.975,29 (mil e novecentos e setenta e cinco reais e vinte e nove centavos) (ID n.º 98110084 e 98110085), bem como a taxa de expedição de carta precatória no valor de R$ 414,29 (quatrocentos e quatorze reais e vinte e nove centavos) (ID n.º 98579325 e 98579328). No aditamento de ID n.º 100698096, a demandante requereu apenas o diferimento do recolhimento de eventuais custas complementares para o final do processo, mantendo sua condição de parte pagadora das despesas judiciais. Rejeita-se, pois, a preliminar. A demandada impugnou o valor inicial da causa de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais), alegando que não espelhava o conteúdo econômico da lide (ID n.º 100853877). Por sua vez, a autora, na petição de ID n.º 100698096, promoveu o aditamento do pedido para incluir os danos materiais supervenientes e requereu a retificação do valor da causa para R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos). O aditamento formulado pela requerente é plenamente admissível. O fato gerador do pedido indenizatório material (desembolso de honorários médicos para a realização da cirurgia) ocorreu em momento posterior à propositura da demanda, configurando fato superveniente que se relaciona diretamente com a obrigação de cobertura litigiosa, em observância ao artigo 493 do Código de Processo Civil. Ademais, o aditamento ocorreu antes do saneamento do processo, restando garantido o contraditório e a ampla defesa com a manifestação da ré nos autos, consoante prevê o artigo 329, inciso II, do diploma processual civil. Nos termos do artigo 292, incisos V e VI, e § 3º, do Código de Processo Civil, o valor da causa nas ações com cumulação de pedidos deve corresponder à quantia integral dos proveitos econômicos colimados. No caso em apreço, o proveito econômico perseguido abrange a obrigação de fazer referente ao custeio da cirurgia e fornecimento de materiais especiais orçados em R$ 108.908,43 (cento e oito mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos) (ID n.º 100698104), a indenização por danos materiais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) (ID n.º 100698103) e a pretensão por danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID n.º 98083811). Desse modo, acolhe-se a impugnação e a retificação postulada, fixando-se em definitivo o valor da causa em R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos). Defere-se o diferimento das custas complementares para o término da demanda, devendo ser recolhidas ou cobradas da parte que for condenada nos ônus da sucumbência. A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítido caráter consumerista, uma vez que a autora figura como destinatária final dos serviços médico-hospitalares prestados pela ré, enquadrando-se nas definições dos artigos 2º e 3º da Lei n.º 8.078/1990. Aplica-se o enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por empresas privadas de medicina de grupo. Presentes a verossimilhança das alegações da usuária autora, corroboradas por prova documental irrefutável, e a sua manifesta hipossuficiência técnica e informacional frente à empresa fornecedora, impõe-se a aplicação da inversão do ônus probatório, na forma do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Cinge-se a controvérsia principal à licitude da recusa parcial de cobertura assistencial perpetrada pela operadora demandada, consubstanciada na glosa de códigos operatórios de descompressão neural e na negativa de insumos indispensáveis ao ato cirúrgico (Kit Spine Out, Plasma Versaknife, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização neurofisiológica intraoperatória) (ID n.º 98084308). Os elementos probatórios encartados aos autos revelam que a autora apresentava quadro clínico crítico decorrente de cisto facetário de 1,2 cm (um centímetro e dois milímetros) na coluna lombar em L3-L4, projetando-se para o interior do canal vertebral com estenose foraminal e compressão severa da raiz nervosa L3 (ID n.º 98084317). O relatório emitido pelo médico especialista assistente atesta de forma categórica que a paciente apresentava déficit neurológico motor funcional em flexores do quadril (força grau 4/5) e dor cruralgia de intensidade 8/10 (oito sobre dez), advertindo que o retardo cirúrgico causaria lesões motoras irreversíveis e dor neuropática crônica permanente (ID n.º 98084309). A conduta da operadora de saúde em recusar os materiais e códigos solicitados configura violação expressa aos artigos 10, inciso VII, 12, inciso II, e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, bem como ao artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. A escolha da técnica operatória mais segura e adequada, bem como a definição dos materiais e órteses, próteses e materiais especiais diretamente vinculados ao procedimento, constituem prerrogativa técnica privativa do médico assistente habilitado. A operadora pode delimitar contratualmente as patologias cobertas, mas não lhe é dado restringir o tipo de tratamento ou os insumos necessários ao sucesso da intervenção prescrita para a cura da doença. O Superior Tribunal de Justiça sedimentou posicionamento no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”, in verbis: “SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO. TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido”. (REsp n.º 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265) No que tange aos requisitos da Lei n.º 14.454/2022 e aos critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, constata-se o preenchimento cumulativo de todos os pressupostos autorizadores da cobertura obrigatória de insumos e procedimentos: a) Existência de prescrição formal e fundamentada subscrita por médico especialista assistente (ID n.º 98084309); b) Inexistência de decisão administrativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar indeferindo ou proibindo a tecnologia postulada, estando a cirurgia de coluna por via endoscópica expressamente contemplada no rol vigente sob o código TUSS 30715059 (ID n.º 98084310 e 98084311); c) Ausência de alternativa terapêutica eficaz capaz de descomprimir a raiz nervosa sem causar agressão aos tecidos e instabilidade musculoesquelética, mormente ante a falha prévia do tratamento conservador e o histórico de artrodese prévia da paciente (ID n.º 98084309 e 98084317); d) Eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto grau, respaldadas por notas técnicas de Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (ID n.º 98084312, 98084313, 98084314 e 98084315) e pelas diretrizes oficiais da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Sociedade Brasileira de Coluna e Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (ID n.º 98084309); e) Existência de registro ativo e válido dos materiais perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, em especial do dispositivo de dissecação por plasma Versaknife sob o registro n.º 82209520073 (ID n.º 98084316). A tentativa da requerida de justificar a negativa com base em parecer unilateral ou divergência em junta médica não prevalece. As notas emitidas pelas entidades médicas de especialidade demonstram que a cirurgia endoscópica constitui meio de acesso por magnificação de imagem, sendo legítima e necessária a codificação autônoma das etapas de descompressão medular e canal estreito diante da complexidade anatômica do caso (ID n.º 98084309). Da mesma forma, a neuromonitorização intraoperatória consubstancia recurso preditivo indispensável para preservar a integridade funcional da raiz nervosa já lesada, evitando danos neurológicos permanentes durante a manipulação do cisto. Sobre a abusividade da recusa de cobertura de materiais prescritos por médico assistente para cirurgia de coluna em plano de saúde, destaca-se o precedente da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de procedimento neurocirúrgico, incluindo materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e adequação do procedimento, bem como da abusividade da negativa de cobertura, demandaria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora. 5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte. 6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n.º 2.210.112/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025) Portanto, impõe-se a confirmação definitiva da tutela de urgência deferida em ID n.º 98259326, declarando-se a obrigatoriedade da ré em custear integralmente o procedimento e fornecer todos os materiais especiais e códigos requisitados. No tocante aos danos materiais supervenientes deduzidos no aditamento de ID n.º 100698096, assiste plena razão à autora. Resta comprovado nos autos que, conquanto a demandada tenha sido intimada para autorizar o procedimento cirúrgico, omitiu-se em cobrir a totalidade dos honorários devidos à equipe cirúrgica indispensável ao ato operatório de urgência, recusando os códigos complementares solicitados pelo especialista assistente (códigos 3.07.15.19-9, 3.07.15.38-5, 3.16.02.16-9 e 3.14.03.33-6) (ID n.º 100698105). Em razão dessa recusa e da imperiosa necessidade de realizar a cirurgia em 26/06/2026 para evitar sequelas motoras irreversíveis, a autora foi compelida a pagar diretamente ao cirurgião a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em 25/06/2026 e R$ 2.000,00 (dois mil reais) em 26/06/2026, perfazendo o montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais), conforme comprovantes de transferência bancária via Pix acostados aos autos (ID n.º 100698103). Tratando-se de procedimento cirúrgico de urgência coberto pelo plano e executado em hospital credenciado da rede (Hospital Prontomed Adulto), a inércia da operadora em garantir a cobertura completa dos honorários dos profissionais habilitados indispensáveis ao ato transfere indevidamente o ônus financeiro ao consumidor, configurando defeito na prestação do serviço (artigo 14 do CDC e artigos 12, inciso II, alínea c, e 35-C da Lei n.º 9.656/1998). Em tais hipóteses excepcionais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral das despesas suportadas pela paciente, afastando a limitação aos preços de tabela da operadora quando demonstrada a omissão ou recusa indevida de cobertura em situação de urgência, consoante se extrai dos seguintes precedentes: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada”. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido”. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ‘o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’ (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, ‘razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral’ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, ‘a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário’ (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido”. (AgInt no REsp n.º 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C /C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que ‘a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento’. 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”. (REsp n.º 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023) Assim, procede o pedido de condenação da ré a ressarcir a quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais) desembolsada pela requerente. No tocante à pretensão reparatória por danos morais, impõe-se a análise pormenorizada da tese defensiva que invoca a orientação firmada no Tema n.º 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), fazendo-se necessária a presença de elementos concretos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau suficiente para extrapolar o mero aborrecimento. No caso concreto, contudo, a hipótese fática se distingue de um mero descumprimento contratual decorrente de dúvida jurídica razoável ou atraso em procedimento eletivo simples. A negativa parcial da operadora ré recaiu sobre cirurgia de urgência destinada a conter compressão foraminal severa por cisto de 1,2 cm em raiz nervosa lombar, em paciente que já apresentava perda de força muscular funcional (grau 4/5), com risco iminente e expressamente diagnosticado de consolidação de sequelas neurológicas irreversíveis e perda da capacidade de locomoção (ID n.º 98084309 e 98084317). A recalcitrância injustificada da demandada em autorizar os materiais de segurança (como a neuromonitorização e o plasma de dissecação) e em cobrir a integralidade dos procedimentos prescritos impôs à requerente estado de extrema angústia, aflição e desespero, vendo-se ameaçada de paralisia definitiva enquanto aguardava autorizações burocráticas e se via coagida a despender economias próprias para ingressar no bloco cirúrgico. Tal quadro caracteriza dano moral efetivo e indenizável, violando a integridade psíquica e a dignidade da pessoa humana. A respeito do cabimento de indenização por dano moral decorrente de negativa injustificada de cobertura para tratamento cirúrgico urgente e materiais necessários, colaciona-se precedente da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas. 2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta. 3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado. 4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui ‘referência básica’ e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora. 5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença. 6. O procedimento ‘Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea’ (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado. 7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ). 8. Recurso especial conhecido e improvido”. (REsp n.º 1.978.386/PB, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) Quanto ao montante indenizatório, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômico-financeira da operadora, a repercussão do ilícito sobre a saúde da consumidora e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixa-se a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que atende à finalidade compensatória e ao caráter pedagógico da medida. Na decisão que deferiu a tutela provisória de urgência em 09/06/2026 (ID n.º 98259326), foi assinalado prazo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento das determinações de custeio integral e fornecimento dos materiais, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). A ré foi citada e intimada pessoalmente por oficial de justiça em 17/06/2026 às 10h35min (ID n.º 99409941), expirando o prazo para cumprimento em 19/06/2026. Conforme se infere das guias acostadas em ID n.º 99807196 e 99807198, as emissões de autorização só foram finalizadas no sistema da operadora em 23/06/2026, tendo o procedimento sido realizado em 26/06/2026 após o desembolso particular de honorários pela paciente. Resta configurado o descumprimento parcial e o atraso injustificado no cumprimento da ordem judicial no período de 19/06/2026 a 26/06/2026, perfazendo 7 (sete) dias de mora, o que totaliza R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de astreintes devidas pela demandada. A confirmação da exigibilidade das astreintes consolidadas faz-se impositiva, postergando-se os atos de execução forçada para a fase de cumprimento de sentença após o trânsito em julgado, consoante disciplina o artigo 537, § 3º, do Código de Processo Civil. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial e em seu aditamento, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR em definitivo os efeitos da tutela provisória de urgência deferida em ID n.º 98259326, determinando à ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. a obrigação de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de descompressão com ressecção de cisto e foraminoplastia direita L3-L4 por via endoscópica em favor da autora LAURENCE STAJESSI, contemplando os códigos TUSS 3.07.15.05-9, 3.07.15.18-0, 3.07.15.09-1, 3.07.15.36-9 e 4.08.11.02-6, bem como todos os materiais especiais prescritos (Kit Spine Out, Plasma Versaknife com registro ANVISA n.º 82209520073, Kit Endo Acesso e Sistema de Neuromonitorização neurofisiológica intraoperatória) (ID n.º 98259326). CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos materiais supervenientes em favor da autora, no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), correspondente aos honorários da equipe médica desembolsados para viabilizar o ato cirúrgico (ID n.º 100698103), atualizado pela Taxa Selic deduzida do IPCA, computados a partir da citação (17/06/2026). CONDENAR a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em benefício da autora, com atualização pela Taxa Selic deduzido o IPCA, a partir da data da citação (17/06/2026). CONFIRMAR a exigibilidade da multa diária por descumprimento da tutela de urgência no período de 7 (sete) dias de mora, consolidada no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), cuja cobrança e levantamento observarão a fase de cumprimento de sentença após o trânsito em julgado (artigo 537, § 3º, do CPC); ACOLHER a retificação do valor da causa para o patamar de R$ 130.908,43 (cento e trinta mil, novecentos e oito reais e quarenta e três centavos), autorizando o recolhimento das custas remanescentes ao final da demanda pela parte sucumbente; CONDENAR a requerida ao pagamento integral das custas, taxas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da autora, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação atualizada, nos moldes do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Nos termos da Portaria Conjunta n.º 42/2021, determino a inclusão do(a)(s) devedor(a)(es)(as) no Sistema SERASAJUD, em caso de não pagamento das custas processuais. Considerando que o Código de Processo Civil de 2015 suprimiu o Juízo de admissibilidade dos recursos realizado pelo primeiro grau, sem necessidade de nova conclusão, exceto na hipótese de embargos de declaração, em sendo interposta a apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias (§ 1º, do art. 1.010, NCPC). Na hipótese de sobrevir apelação adesiva, no mesmo lapso, intime-se o recorrido adesivo para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias (§ 2º, do art. 1.010, NCPC). Cumpridas as diligências legais, encaminhe-se ao e. Tribunal de Justiça. Transitado em julgado, arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intime-se. PARNAÍBA-PI, 8 de setembro de 2026. HELIOMAR RIOS FERREIRA Juiz(a) de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba
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