Processo 0805356-86.2026.8.23.0010

2026-09-16 · TJRR

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA TURMA RECURSAL DE BOA VISTA - PROJUDI Avenida Glaycon de Paiva, 550 - Fórum da Cidadania - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-250 - Fone: (95)31984751 Obrigação de Fazer / Não Fazer Nº 0805356-86.2026.8.23.0010 Recorrente : GEAP - FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL Advogado: [Gabriela da Cunha Furquim de Almeida( OAB 36545 N-DF ), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI( OAB 24923 N-DF )] Recorrido : OMAR XAUD ARAUJO Advogado: [Maria do Rosário Alves Coêlho( OAB 300 N-RR ), VALÉRIA ROSANA DA SILVA ANDRADE( OAB 2654 N-RR )] Relator(a): DANIELA SCHIRATO Julgadores: DANIELA SCHIRATO, CLÁUDIO ROBERTO BARBOSA DE ARAÚJO, BRUNO FERNANDO ALVES COSTA VOTO/EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT/PET-SCAN COM MARCADOR PSMA. PACIENTE ONCOLÓGICO COM SUSPEITA DE RECIDIVA BIOQUÍMICA (ELEVAÇÃO DO PSA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL). INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E IDÔNEA. LIMITAÇÃO PAUTADA EXCLUSIVAMENTE EM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PREVALÊNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ARTS. 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL). RESSARCIMENTO INTEGRAL DO DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00) MANTIDO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por OMAR XAUD ARAUJO em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, decorrente da recusa indevida de custeio/autorização para realização do exame PET-CT/PET-SCAN com marcador PSMA. Consta da exordial que o autor é paciente acometido por adenocarcinoma de próstata submetido à prostatectomia radical que, ao apresentar elevação nos níveis de PSA, teve prescrito por seu médico assistente o referido exame para investigação de potencial recidiva tumoral. Diante da negativa da operadora sob a alegação de não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT nº 60) da ANS, o recorrido custeou o exame com recursos próprios. 2. O Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. Acolheu a preliminar para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, ante a natureza de autogestão da GEAP (Súmula 608 do STJ). No mérito, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura pautada exclusivamente em critérios administrativos, condenando a requerida ao reembolso do valor pago pelo exame PET-CT PSMA a título de danos materiais, acrescido de taxa SELIC a partir do desembolso, e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, corrigidos pela taxa SELIC a contar do arbitramento. Rejeitou o pedido de reembolso de despesas acessórias (passagens e hospedagem) por ausência de comprovação do nexo causal. 3. A ré GEAP Autogestão em Saúde interpôs Recurso Inominado sustentando, em síntese: (i) regularidade da recusa contratual e administrativa, ante o não preenchimento dos requisitos previstos na DUT nº 60 do Rol de Procedimentos da ANS; (ii) taxatividade do rol da ANS, nos termos do entendimento firmado pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP e ausência de preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 ou nota técnica do NATJus/Conitec; (iii) inocorrência de ato ilícito e descabimento da indenização por danos morais, configurando mero aborrecimento contratual; (iv) a natureza de autogestão pautada no mutualismo e a necessidade de redução do quantum indenizatório em caso de manutenção da condenação. 4. O recorrido apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença, salientando que a prescrição do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas, preenchendo os requisitos da taxatividade mitigada em contexto de doença grave, sendo o dano moral presumido (in re ipsa). II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. A controvérsia recursal resume-se em analisar: (i) A ilicitude da negativa de cobertura do exame PET-CT com marcador PSMA para investigação de recidiva de neoplasia maligna prostática por plano de autogestão; (ii) O dever de ressarcimento dos danos materiais comprovados; (iii) A caracterização do dano moral e a adequação do valor fixado na origem. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Presentes os pressupostos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido. 7. De início, cumpre ratificar o afastamento das normas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista a natureza jurídica de entidade de autogestão da recorrente, incidindo a vedação sumular contida no Enunciado nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Todavia, tal inaplicabilidade não exime a relação jurídica do controle de legalidade pautado no Código Civil e na legislação especial regulatória da Saúde Suplementar (Lei nº 9.656/1998). 8. No mérito, verifica-se que a r. sentença recorrida julgou a causa com irretocável acerto, motivo pelo qual deve ser mantida por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. 9. A alegação da operadora recorrente referente à ausência do procedimento nas Diretrizes de Utilização (DUT nº 60) da ANS não subsiste. Nos termos da alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 ao art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS constitui referência básica de cobertura. 10. Tratando-se de paciente em acompanhamento oncológico para adenocarcinoma de próstata, submetido previamente à prostatectomia e que passa a apresentar elevação persistente do indicador PSA, sobressai a urgência e adequação diagnóstica do exame PET-CT com marcador PSMA, conforme prescrição devidamente fundamentada pelo médico assistente. Cabe ao profissional de saúde habilitado determinar a conduta diagnóstica e therapeutic mais apropriada ao beneficiário, não cabendo à operadora limitar as alternativas de diagnóstico indispensáveis ao tratamento de doença coberta contratualmente. 11. Em hipótese substancialmente idêntica, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.133.817/PE, ocorrido em abril de 2026, assentou que, em se tratando de tratamento oncológico, a natureza do rol da ANS é irrelevante para afastar a cobertura de exame necessário, desde que comprovada a indicação médica, sendo abusiva a recusa fundada exclusivamente na ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização. Naquele caso, igualmente envolvendo plano de saúde na modalidade de autogestão, recidiva bioquímica de câncer de próstata e prescrição de exame PET-CT com marcador PSMA, o STJ manteve o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura, do reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário e dos danos morais decorrentes da negativa indevida. 12. A recusa administrativa pautada exclusivamente em diretriz restritiva viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), frustrando a própria finalidade da avença assistencial. Desta forma, imperioso o dever de ressarcir integralmente o dano material suportado pelo recorrido para o pagamento do exame. 13. Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de exame indispensável em contexto de doença de extrema gravidade (câncer) ultrapassa a esfera do mero descumprimento contratual, ensejando abalo psíquico, dor e angústia intensos que configuram dano moral. 14. O quantum indenizatório fixado pelo juízo de origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico da condenação e compensatório para a vítima, sem gerar enriquecimento ilícito. IV. DISPOSITIVO E TESE 15. Recurso inominado conhecido e desprovido, mantendo-se a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. Tese de julgamento: “A recusa injustificada de cobertura de exame diagnóstico prescrito por médico assistente para investigação de recidiva tumoral em paciente oncológico afigura-se abusiva, não se prestando as restrições de Diretrizes de Utilização da ANS a suplantar a indicação clínica idônea, ensejando a obrigação de ressarcimento material e reparação por dano moral in re ipsa.” V. SUCUMBÊNCIA 16. Diante do desprovimento do recurso, condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95. Dispositivos legais citados: Art. 46 e Art. 55 da Lei nº 9.099/95; Art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 (redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Arts. 421 e 422 do Código Civil. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça; STJ - REsp nº 2.133.817/PE. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Juízes integrantes da Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso inominado, nos termos do voto da Relatora. Participaram do julgamento os Senhores Juízes de Direito DANIELA SCHIRATO, CLÁUDIO ROBERTO BARBOSA DE ARAÚJO, BRUNO FERNANDO ALVES COSTA Boa Vista/RR, data constante do sistema. DANIELA SCHIRATO COLLESI MINHOLI Juíza Relatora (Assinado Eletronicamente) RELATÓRIO Relatório dispensado, na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Inclua-se o processo em pauta de julgamento. DANIELA SCHIRATO COLLESI MINHOLI Juíza Relatora (Assinado Eletronicamente)

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA TURMA RECURSAL DE BOA VISTA - PROJUDI Avenida Glaycon de Paiva, 550 - Fórum da Cidadania - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-250 - Fone: (95)31984751 Obrigação de Fazer / Não Fazer Nº 0805356-86.2026.8.23.0010 Recorrente : GEAP - FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL Advogado: [Gabriela da Cunha Furquim de Almeida( OAB 36545 N-DF ), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI( OAB 24923 N-DF )] Recorrido : OMAR XAUD ARAUJO Advogado: [Maria do Rosário Alves Coêlho( OAB 300 N-RR ), VALÉRIA ROSANA DA SILVA ANDRADE( OAB 2654 N-RR )] Relator(a): DANIELA SCHIRATO Julgadores: DANIELA SCHIRATO, CLÁUDIO ROBERTO BARBOSA DE ARAÚJO, BRUNO FERNANDO ALVES COSTA VOTO/EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT/PET-SCAN COM MARCADOR PSMA. PACIENTE ONCOLÓGICO COM SUSPEITA DE RECIDIVA BIOQUÍMICA (ELEVAÇÃO DO PSA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL). INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E IDÔNEA. LIMITAÇÃO PAUTADA EXCLUSIVAMENTE EM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PREVALÊNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ARTS. 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL). RESSARCIMENTO INTEGRAL DO DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00) MANTIDO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por OMAR XAUD ARAUJO em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, decorrente da recusa indevida de custeio/autorização para realização do exame PET-CT/PET-SCAN com marcador PSMA. Consta da exordial que o autor é paciente acometido por adenocarcinoma de próstata submetido à prostatectomia radical que, ao apresentar elevação nos níveis de PSA, teve prescrito por seu médico assistente o referido exame para investigação de potencial recidiva tumoral. Diante da negativa da operadora sob a alegação de não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT nº 60) da ANS, o recorrido custeou o exame com recursos próprios. 2. O Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. Acolheu a preliminar para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, ante a natureza de autogestão da GEAP (Súmula 608 do STJ). No mérito, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura pautada exclusivamente em critérios administrativos, condenando a requerida ao reembolso do valor pago pelo exame PET-CT PSMA a título de danos materiais, acrescido de taxa SELIC a partir do desembolso, e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, corrigidos pela taxa SELIC a contar do arbitramento. Rejeitou o pedido de reembolso de despesas acessórias (passagens e hospedagem) por ausência de comprovação do nexo causal. 3. A ré GEAP Autogestão em Saúde interpôs Recurso Inominado sustentando, em síntese: (i) regularidade da recusa contratual e administrativa, ante o não preenchimento dos requisitos previstos na DUT nº 60 do Rol de Procedimentos da ANS; (ii) taxatividade do rol da ANS, nos termos do entendimento firmado pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP e ausência de preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 ou nota técnica do NATJus/Conitec; (iii) inocorrência de ato ilícito e descabimento da indenização por danos morais, configurando mero aborrecimento contratual; (iv) a natureza de autogestão pautada no mutualismo e a necessidade de redução do quantum indenizatório em caso de manutenção da condenação. 4. O recorrido apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença, salientando que a prescrição do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas, preenchendo os requisitos da taxatividade mitigada em contexto de doença grave, sendo o dano moral presumido (in re ipsa). II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. A controvérsia recursal resume-se em analisar: (i) A ilicitude da negativa de cobertura do exame PET-CT com marcador PSMA para investigação de recidiva de neoplasia maligna prostática por plano de autogestão; (ii) O dever de ressarcimento dos danos materiais comprovados; (iii) A caracterização do dano moral e a adequação do valor fixado na origem. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Presentes os pressupostos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido. 7. De início, cumpre ratificar o afastamento das normas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista a natureza jurídica de entidade de autogestão da recorrente, incidindo a vedação sumular contida no Enunciado nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Todavia, tal inaplicabilidade não exime a relação jurídica do controle de legalidade pautado no Código Civil e na legislação especial regulatória da Saúde Suplementar (Lei nº 9.656/1998). 8. No mérito, verifica-se que a r. sentença recorrida julgou a causa com irretocável acerto, motivo pelo qual deve ser mantida por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. 9. A alegação da operadora recorrente referente à ausência do procedimento nas Diretrizes de Utilização (DUT nº 60) da ANS não subsiste. Nos termos da alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 ao art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS constitui referência básica de cobertura. 10. Tratando-se de paciente em acompanhamento oncológico para adenocarcinoma de próstata, submetido previamente à prostatectomia e que passa a apresentar elevação persistente do indicador PSA, sobressai a urgência e adequação diagnóstica do exame PET-CT com marcador PSMA, conforme prescrição devidamente fundamentada pelo médico assistente. Cabe ao profissional de saúde habilitado determinar a conduta diagnóstica e therapeutic mais apropriada ao beneficiário, não cabendo à operadora limitar as alternativas de diagnóstico indispensáveis ao tratamento de doença coberta contratualmente. 11. Em hipótese substancialmente idêntica, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.133.817/PE, ocorrido em abril de 2026, assentou que, em se tratando de tratamento oncológico, a natureza do rol da ANS é irrelevante para afastar a cobertura de exame necessário, desde que comprovada a indicação médica, sendo abusiva a recusa fundada exclusivamente na ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização. Naquele caso, igualmente envolvendo plano de saúde na modalidade de autogestão, recidiva bioquímica de câncer de próstata e prescrição de exame PET-CT com marcador PSMA, o STJ manteve o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura, do reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário e dos danos morais decorrentes da negativa indevida. 12. A recusa administrativa pautada exclusivamente em diretriz restritiva viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), frustrando a própria finalidade da avença assistencial. Desta forma, imperioso o dever de ressarcir integralmente o dano material suportado pelo recorrido para o pagamento do exame. 13. Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de exame indispensável em contexto de doença de extrema gravidade (câncer) ultrapassa a esfera do mero descumprimento contratual, ensejando abalo psíquico, dor e angústia intensos que configuram dano moral. 14. O quantum indenizatório fixado pelo juízo de origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico da condenação e compensatório para a vítima, sem gerar enriquecimento ilícito. IV. DISPOSITIVO E TESE 15. Recurso inominado conhecido e desprovido, mantendo-se a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. Tese de julgamento: “A recusa injustificada de cobertura de exame diagnóstico prescrito por médico assistente para investigação de recidiva tumoral em paciente oncológico afigura-se abusiva, não se prestando as restrições de Diretrizes de Utilização da ANS a suplantar a indicação clínica idônea, ensejando a obrigação de ressarcimento material e reparação por dano moral in re ipsa.” V. SUCUMBÊNCIA 16. Diante do desprovimento do recurso, condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95. Dispositivos legais citados: Art. 46 e Art. 55 da Lei nº 9.099/95; Art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 (redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Arts. 421 e 422 do Código Civil. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça; STJ - REsp nº 2.133.817/PE. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Juízes integrantes da Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso inominado, nos termos do voto da Relatora. Participaram do julgamento os Senhores Juízes de Direito DANIELA SCHIRATO, CLÁUDIO ROBERTO BARBOSA DE ARAÚJO, BRUNO FERNANDO ALVES COSTA Boa Vista/RR, data constante do sistema. DANIELA SCHIRATO COLLESI MINHOLI Juíza Relatora (Assinado Eletronicamente) RELATÓRIO Relatório dispensado, na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Inclua-se o processo em pauta de julgamento. DANIELA SCHIRATO COLLESI MINHOLI Juíza Relatora (Assinado Eletronicamente)