0804087-46.2024.8.14.0070

Intimação

TJPA · Tribunal Pleno - Vice-presidência do TJPA · Decisão

PROCESSO ELETRÔNICO 0804087-46.2024.8.14.0070 RECURSO ESPECIAL RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE (OAB/PA N.º 11270) RECORRIDO: MARILENE SILVA NEGRÃO REPRESENTANTE: ANTONIO DIEGO NEGRÃO LIMA (OAB/PA 37813) DECISÃO Trata-se de recurso especial (ID 38017102) interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no inciso III, alínea “a” do art. 105 da Constituição Federal e artigo 1.029 do CPC, contra acórdão proferido pela 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sob a relatoria do(a) Exmo(a). Desembargador(a) CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, cuja ementa tem o seguinte teor: (ACORDÃO ID 37290951): “DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 4MG. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve condenação de operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento Ácido Zoledrônico 4mg para tratamento oncológico. A agravante sustenta que o medicamento não está incluído na DUT 163 do Anexo II da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de cobertura. Alega que sua conduta observou estritamente a legislação regente e as disposições da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento antineoplásico (Ácido Zoledrônico 4mg) prescrito por médico assistente para tratamento de câncer, sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, não podendo limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado ao beneficiário. 4. A ausência de previsão do medicamento no rol de procedimentos da ANS não obsta a cobertura, tratando-se de rol exemplificativo e não taxativo quando se refere a tratamento essencial à preservação da saúde ou da vida do paciente. 3. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, independentemente de previsão no rol da ANS e mesmo em uso off-label, quando imprescindíveis à saúde do beneficiário. 4. As operadoras de planos de saúde não podem substituir-se ao médico assistente na indicação do tratamento adequado ao paciente, sob pena de violação à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual. 5. Os fundamentos apresentados no agravo interno não se mostram aptos a modificar a decisão monocrática, que está em consonância com a orientação jurisprudencial consolidada do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno desprovido.” Nas razões do recurso especial, a recorrente sustenta violação ao art. 10, § 4º, ao art. 10, §§ 12 e 13, e ao art. 12, I, “b”, da Lei nº 9.656/1998; ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; aos arts. 186, 188, I, e 927 do Código Civil; ao art. 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor; e ao art. 373, I, do Código de Processo Civil. Alega, em síntese, que o medicamento prescrito não se enquadra nos critérios estabelecidos pela DUT nº 163 do Anexo II da RN nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não tendo a beneficiária demonstrado o preenchimento dos requisitos legais para cobertura excepcional. Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito, falha na prestação do serviço ou dano extrapatrimonial indenizável, requerendo a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, o afastamento da condenação por danos morais. Foram apresentadas contrarrazões (ID 38542072). É o relatório. Decido. De início, observo que não obstante a publicação do acórdão recorrido posteriormente à vigência da Emenda Constitucional n.º 125/2022 (DOU de 15/07/2022), segundo decisão do Tribunal Pleno do Superior Tribunal de Justiça, “a indicação, no recurso especial, dos fundamentos de relevância da questão de direito federal infraconstitucional somente será exigida em recursos interpostos contra acórdãos publicados após a entrada em vigor da lei regulamentadora prevista no art. 105, §2.º, da Constituição Federal” (Enunciado Administrativo n.º 08). Prosseguindo, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é obrigatória a cobertura dos medicamentos prescritos para tratamento oncológico, sendo irrelevante, nessa hipótese, a discussão acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. A Corte Superior também firmou entendimento de que compete ao médico assistente indicar a terapêutica adequada à doença coberta pelo contrato, não podendo a operadora limitar o tratamento prescrito com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol ou nas respectivas diretrizes de utilização. Desse modo, a pretensão recursal encontra óbice na Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”. Ressalte-se que esse enunciado também incide nos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea “a” do permissivo constitucional, quando o acórdão recorrido estiver alinhado à jurisprudência dominante daquela Corte. Nesse sentido, vejamos: “DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO E DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de Alagoas que manteve a condenação da operadora do plano de saúde para fornecer medicamento antineoplásico e indenizar por danos morais. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c danos morais para fornecimento do medicamento Ruxolitinibe (Jakavi) prescrito para neoplasia mieloproliferativa, sob multa diária. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência, determinou o fornecimento do fármaco e fixou indenização por danos morais. 4. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para ajustar os honorários a 10% sobre o valor da condenação, mantendo a cobertura do medicamento e os danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a recusa configurou exercício regular de direito, afastando a condenação por danos morais; (iii) saber se houve violação dos arts. 10, § 4º, 12 e 13 da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III e VII, da Lei n. 9.961/2000; e (iv) saber se há dissídio jurisprudencial quanto à natureza do rol e aos parâmetros excepcionais. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte sobre a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos indicados pelo médico assistente, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS. 7. Incide a Súmula n. 284 do STF porque a alegada violação do art. 13 da Lei n. 9.656/1998 foi deduzida sem fundamentação suficiente, inviabilizando a compreensão da controvérsia. 8. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de afastar os danos morais demanda reexame do acervo fático-probatório quanto à negativa indevida, à demora injustificada e ter sido ultrapassado o mero aborrecimento. 9. Fica prejudicada a análise do dissídio jurisprudencial em razão da incidência de óbices sumulares ao conhecimento do recurso pela alínea a sobre a mesma matéria. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso especial não conhecido.” (REsp2144758/ AL, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/06/2026, DJe 26/06/2026). “CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.931.889/SP, de relatoria do em. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 18/6/2024, consignou que "as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS". 2. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde de cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3. No caso, a Corte de origem concluiu que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Axitinibe, indicado expressamente pelo médico assistente, para o tratamento de neoplasia renal . Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial.” (AREsp 2818557 / AL, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025, DJe 03/11/2025). Incide, portanto, o óbice da Súmula 83 do STJ, porquanto a conclusão adotada pelo órgão julgador está em harmonia com a jurisprudência daquela Corte Superior. Ademais, o Tribunal de origem assentou, com base nos elementos constantes dos autos, que a recorrida é portadora de neoplasia maligna da mama, que o Ácido Zoledrônico 4 mg foi prescrito pelo médico assistente como parte do tratamento oncológico e que a negativa da operadora se revelou abusiva diante das circunstâncias concretas da demanda. A alteração dessas conclusões, para reconhecer a ausência de indicação clínica, de eficácia terapêutica, de enquadramento nas condições regulamentares ou de demonstração dos requisitos necessários à cobertura, exigiria nova apreciação da prescrição médica, dos relatórios clínicos e dos demais elementos probatórios produzidos no processo. De igual modo, a revisão da conclusão acerca da existência de falha na prestação do serviço e das repercussões decorrentes da recusa demandaria incursão no contexto fático-probatório delineado pelas instâncias ordinárias. Tal providência é inviável na via excepcional, consoante dispõe a Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. Sendo assim, inadmito o recurso especial, pelos limitadores das Súmulas 83 e 7 do STJ, consoante os termos do art. 1030, V, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo, previsto nos art.1.030, §1; e 1.042 do CPC, certifique-se o trânsito em julgado da presente decisão, prosseguindo-se os ulteriores de direito (STJ: AgRg no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 2.706.818/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 7/10/2025, DJEN de 13/10/2025.). Estejam as partes cientes de que descabe a oposição de embargos de declaração contra decisões que inadmitem recurso especial, como no caso, conforme orientação adotada pelo STJ (AgRg nos EAREsp n. 2.281.894/BA, relator Ministro Benedito Gonçalves, Corte Especial, julgado em 10/6/2025, DJEN de 16/6/2025.), para quem o único recurso cabível é o agravo àquela Corte destinado. Publique-se. Intimem-se. Data registrada no Sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará