2 publicações identificadas.
2026-09-16 · TJMA
Processo nº:0803879-95.2026.8.10.0040 Autor (a):CLISMAYANNA SANTOS PALHANO Adv. Autor (a):Advogado do(a) AUTOR: LINDAYANNA MARIA SANTOS PALHANO - MA25511 Ré (u): UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Adv. Ré (u): Advogado do(a) REU: WILZA APARECIDA LOPES SILVA - SP173351 SENTENÇA CLISMAYANNA SANTOS PALHANO ajuizou Ação de Procedimento Comum Cível em face de UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, postulando, em síntese, a condenação da requerida à obrigação de fazer consistente na autorização e no custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial (artroplastia aberta com discopexia bilateral de ATM), incluindo os honorários do cirurgião assistente Dr. João Neto no valor de R$ 9.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. A autora narrou que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que, após sofrer com crises intensas e progressivas de dor orofacial decorrentes de Disfunção Temporomandibular (DTM), recebeu indicação médica para realização do referido procedimento cirúrgico de alta complexidade em ambiente hospitalar. Sustentou que, após percalços administrativos e negativa parcial de cobertura sob o argumento infundado de exclusão contratual e natureza estritamente odontológica, a operadora deixou de disponibilizar prestador credenciado habilitado no município de Imperatriz/MA. Com a inicial, vieram documentos. Não houve apreciação de tutela de urgência na fase postulatória inicial, tendo o feito seguido seu regular trâmite. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação alegando, preliminarmente e no mérito, a legalidade da negativa, sustentando que o procedimento pleiteado possuiria natureza odontológica e que haveria prestador credenciado apto na rede para a realização do atendimento, razão pela qual não estaria obrigada ao custeio fora da rede ou ao pagamento de honorários de profissional não credenciado. Impugnou a ocorrência de danos morais e requereu a total improcedência dos pedidos. Em réplica, a autora rechaçou os argumentos defensivos e juntou documentos novos, destacando e-mails trocados com a operadora que comprovariam a inexistência de rede credenciada no município ao tempo da solicitação e o posterior reconhecimento da recusa. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é de direito e de fato, mas não demanda a produção de outras provas além das já encartadas nos autos, sendo os documentos acostados suficientes para a completa elucidação da lide. Não havendo preliminares pendentes de apreciação, passo diretamente ao exame do mérito. A controvérsia cinge-se em verificar a abusividade da negativa de cobertura securitária e hospitalar para o procedimento cirúrgico de artroplastia aberta com discopexia bilateral de ATM, prescrito à autora para tratamento de DTM grave, sob a justificativa da operadora de que se trataria de especialidade odontológica sem cobertura na segmentação contratada. A análise da legislação de regência e das normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afasta por completo a tese defensiva da requerida. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que disciplina o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, elenca expressamente o "tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmporo-mandibular" na segmentação hospitalar (habilitação hospitalar sem obstetrícia e com obstetrícia), e não na estritamente odontológica. Ademais, o artigo 22, parágrafo 1º, da referida norma regulamentar estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, vedando-se a exclusão contratual abusiva. No mesmo sentido, a Súmula Normativa ANS nº 11/2007 consolida o entendimento de que os referidos procedimentos são de competência comum de médicos e cirurgiões-dentistas, sendo abusiva qualquer recusa fundamentada exclusivamente na formação profissional do solicitante ou no registro em conselho de classe (CRO). Constato, portanto, que a recusa perpetrada pela operadora se afigura manifestamente ilegal e abusiva, porquanto restringe direito inerente à natureza do contrato e ao próprio objeto da assistência à saúde, em afronta direta ao artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, bem como à jurisprudência pacificada sobre a matéria. A operadora sustentou, em sua defesa, a existência de prestador habilitado na rede credenciada em Imperatriz/MA para a realização do procedimento. Todavia, a prova documental constante dos autos demonstra o oposto. Os e-mails intercambiados entre as partes e os registros internos juntados com a réplica revelam que, ao tempo do pedido administrativo, não havia profissional ou estabelecimento apto e disponível no município para a execução de cirurgia de alta complexidade em ATM, tendo a própria ré, posteriormente, finalizado o protocolo administrativo sob a alegação explícita de ausência de cobertura e rede para a especialidade. A Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde o dever de garantir rede assistencial adequada e suficiente nos municípios em que comercializam seus produtos. Quando a operadora falha em cumprir esse dever e se mostra incapaz de indicar prestador apto em tempo hábil para a realização de procedimento urgente e coberto, nasce o dever de custear o tratamento integralmente, inclusive por meio de profissionais não credenciados escolhidos pelo beneficiário, pelo valor efetivamente praticado, a fim de assegurar a eficácia da prestação jurisdicional e a integridade da saúde da consumidora. O pedido de indenização por danos morais prospera. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura para tratamento médico ou cirúrgico essencial, por parte de operadora de plano de saúde, agrava o sofrimento psicológico e a angústia de beneficiário que já se encontra debilitado por enfermidade, configurando dano moral in re ipsa, cujo prejuízo decorre do próprio ato ilícito contratual. No caso concreto, a autora viu-se privada de procedimento cirúrgico indispensável para a mitigação de suas dores orofaciais severas e limitação funcional, enfrentando resistência injustificada e respostas contraditórias da operadora, inclusive com negativa formal emitida em momento posterior. Considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a extensão do dano e o caráter pedagógico-punitivo da medida, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia esta suficiente para reparar o abalo anímico suportado sem representar enriquecimento ilícito. DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na exordial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e diante disso: CONDENO a requerida UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS à obrigação de fazer consistente na autorização e no custeio integral do procedimento cirúrgico pleentado, abrangendo os honorários do cirurgião Dr. João Neto no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), confirmando-se os efeitos da tutela de urgência eventualmente cumprida nos autos; CONDENO a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA a contar da presente data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de acordo com o artigo 406 do Código Civil a contar do evento danoso (dezembro de 2025), nos termos da Súmula 54 do STJ. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, considerando o grau de zelo dos profissionais, o lugar de prestação do serviço e a natureza e a importância da causa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. SERVE DE MANDADO/CARTA/OFÍCIO. Imperatriz, datado eletronicamente. CYNARA ELISA GAMA FREIRE JUÍZA TITULAR DA 1ª VARA CÍVEL
2026-09-16 · TJMA
Processo nº:0803879-95.2026.8.10.0040 Autor (a):CLISMAYANNA SANTOS PALHANO Adv. Autor (a):Advogado do(a) AUTOR: LINDAYANNA MARIA SANTOS PALHANO - MA25511 Ré (u): UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Adv. Ré (u): Advogado do(a) REU: WILZA APARECIDA LOPES SILVA - SP173351 SENTENÇA CLISMAYANNA SANTOS PALHANO ajuizou Ação de Procedimento Comum Cível em face de UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, postulando, em síntese, a condenação da requerida à obrigação de fazer consistente na autorização e no custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial (artroplastia aberta com discopexia bilateral de ATM), incluindo os honorários do cirurgião assistente Dr. João Neto no valor de R$ 9.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. A autora narrou que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que, após sofrer com crises intensas e progressivas de dor orofacial decorrentes de Disfunção Temporomandibular (DTM), recebeu indicação médica para realização do referido procedimento cirúrgico de alta complexidade em ambiente hospitalar. Sustentou que, após percalços administrativos e negativa parcial de cobertura sob o argumento infundado de exclusão contratual e natureza estritamente odontológica, a operadora deixou de disponibilizar prestador credenciado habilitado no município de Imperatriz/MA. Com a inicial, vieram documentos. Não houve apreciação de tutela de urgência na fase postulatória inicial, tendo o feito seguido seu regular trâmite. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação alegando, preliminarmente e no mérito, a legalidade da negativa, sustentando que o procedimento pleiteado possuiria natureza odontológica e que haveria prestador credenciado apto na rede para a realização do atendimento, razão pela qual não estaria obrigada ao custeio fora da rede ou ao pagamento de honorários de profissional não credenciado. Impugnou a ocorrência de danos morais e requereu a total improcedência dos pedidos. Em réplica, a autora rechaçou os argumentos defensivos e juntou documentos novos, destacando e-mails trocados com a operadora que comprovariam a inexistência de rede credenciada no município ao tempo da solicitação e o posterior reconhecimento da recusa. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é de direito e de fato, mas não demanda a produção de outras provas além das já encartadas nos autos, sendo os documentos acostados suficientes para a completa elucidação da lide. Não havendo preliminares pendentes de apreciação, passo diretamente ao exame do mérito. A controvérsia cinge-se em verificar a abusividade da negativa de cobertura securitária e hospitalar para o procedimento cirúrgico de artroplastia aberta com discopexia bilateral de ATM, prescrito à autora para tratamento de DTM grave, sob a justificativa da operadora de que se trataria de especialidade odontológica sem cobertura na segmentação contratada. A análise da legislação de regência e das normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afasta por completo a tese defensiva da requerida. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que disciplina o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, elenca expressamente o "tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmporo-mandibular" na segmentação hospitalar (habilitação hospitalar sem obstetrícia e com obstetrícia), e não na estritamente odontológica. Ademais, o artigo 22, parágrafo 1º, da referida norma regulamentar estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, vedando-se a exclusão contratual abusiva. No mesmo sentido, a Súmula Normativa ANS nº 11/2007 consolida o entendimento de que os referidos procedimentos são de competência comum de médicos e cirurgiões-dentistas, sendo abusiva qualquer recusa fundamentada exclusivamente na formação profissional do solicitante ou no registro em conselho de classe (CRO). Constato, portanto, que a recusa perpetrada pela operadora se afigura manifestamente ilegal e abusiva, porquanto restringe direito inerente à natureza do contrato e ao próprio objeto da assistência à saúde, em afronta direta ao artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, bem como à jurisprudência pacificada sobre a matéria. A operadora sustentou, em sua defesa, a existência de prestador habilitado na rede credenciada em Imperatriz/MA para a realização do procedimento. Todavia, a prova documental constante dos autos demonstra o oposto. Os e-mails intercambiados entre as partes e os registros internos juntados com a réplica revelam que, ao tempo do pedido administrativo, não havia profissional ou estabelecimento apto e disponível no município para a execução de cirurgia de alta complexidade em ATM, tendo a própria ré, posteriormente, finalizado o protocolo administrativo sob a alegação explícita de ausência de cobertura e rede para a especialidade. A Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde o dever de garantir rede assistencial adequada e suficiente nos municípios em que comercializam seus produtos. Quando a operadora falha em cumprir esse dever e se mostra incapaz de indicar prestador apto em tempo hábil para a realização de procedimento urgente e coberto, nasce o dever de custear o tratamento integralmente, inclusive por meio de profissionais não credenciados escolhidos pelo beneficiário, pelo valor efetivamente praticado, a fim de assegurar a eficácia da prestação jurisdicional e a integridade da saúde da consumidora. O pedido de indenização por danos morais prospera. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura para tratamento médico ou cirúrgico essencial, por parte de operadora de plano de saúde, agrava o sofrimento psicológico e a angústia de beneficiário que já se encontra debilitado por enfermidade, configurando dano moral in re ipsa, cujo prejuízo decorre do próprio ato ilícito contratual. No caso concreto, a autora viu-se privada de procedimento cirúrgico indispensável para a mitigação de suas dores orofaciais severas e limitação funcional, enfrentando resistência injustificada e respostas contraditórias da operadora, inclusive com negativa formal emitida em momento posterior. Considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a extensão do dano e o caráter pedagógico-punitivo da medida, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia esta suficiente para reparar o abalo anímico suportado sem representar enriquecimento ilícito. DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na exordial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e diante disso: CONDENO a requerida UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS à obrigação de fazer consistente na autorização e no custeio integral do procedimento cirúrgico pleentado, abrangendo os honorários do cirurgião Dr. João Neto no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), confirmando-se os efeitos da tutela de urgência eventualmente cumprida nos autos; CONDENO a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA a contar da presente data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de acordo com o artigo 406 do Código Civil a contar do evento danoso (dezembro de 2025), nos termos da Súmula 54 do STJ. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, considerando o grau de zelo dos profissionais, o lugar de prestação do serviço e a natureza e a importância da causa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. SERVE DE MANDADO/CARTA/OFÍCIO. Imperatriz, datado eletronicamente. CYNARA ELISA GAMA FREIRE JUÍZA TITULAR DA 1ª VARA CÍVEL