0803753-84.2021.8.12.0001

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

AREsp 3335404/MS (2026/0310089-6) RELATOR:MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE:UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO:WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098 AGRAVANTE:UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ADVOGADO:WILZA APARECIDA LOPES SILVA - MS020818 AGRAVADO:ANA CLAUDIA OJEDA ESTIGARRILHA ADVOGADOS:MARIO SERGIO ROSA - MS001456 FABIO AUGUSTO ROSA - MS026453 INTERESSADO:HUGO ANDRÉ BRUNE INTERESSADO:FERNANDO COUTINHO PEREIRA DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e OUTRO contra decisão que obstou a subida de recurso especial. A parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL assim ementado (fls. 772-774): DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. CARÁTER REPARADOR COMPROVADO POR PERÍCIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL IN RE IPSA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1) Recursos de apelação interpostos por UNIMED CAMPO GRANDE MS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar solidariamente as rés ao custeio de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2) Há duas questões em discussão: (i) definir se a mamoplastia redutora indicada à autora portadora de gigantomastia possui caráter reparador, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3) A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável à beneficiária. 4) A perícia médica judicial conclui que a autora é portadora de gigantomastia grau IV, associada a espondilodiscopatia vertebral e transtorno ansioso, indicando a mamoplastia redutora como tratamento terapêutico necessário, afastando o caráter meramente estético do procedimento. 5) Estando a doença coberta pelo contrato, é abusiva a limitação do tratamento indicado pelo médico assistente, não podendo a operadora interferir na escolha da terapêutica adequada. 6) A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência básica, admitindo cobertura de procedimentos não previstos quando preenchidos requisitos técnicos, consagrando a taxatividade mitigada. 7) O julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal admite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando presentes prescrição médica, inexistência de alternativa eficaz e comprovação científica de eficácia, requisitos atendidos no caso concreto. 8) A negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral in re ipsa, por agravar o sofrimento físico e psicológico da beneficiária, ultrapassando o mero inadimplemento contratual. 9) O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 10) O desprovimento dos recursos autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em grau recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE 11) Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 12) A mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia, quando comprovado por perícia o caráter terapêutico e reparador do procedimento, possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 13) O rol de procedimentos da ANS tem natureza de referência básica, admitindo mitigação quando preenchidos os requisitos legais e técnicos previstos na Lei nº 14.454/2022 e na interpretação conferida pelo STF na ADI 7.265. 14) A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º, 3º e 47; CPC, arts. 1.003, § 5º, 1.009, 1.010 e 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265, j. 18.09.2025; STJ, REsp nº 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgRg no AREsp nº 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma; TJMS, Apelação Cível nº 0811911-91.2022.8.12.0002, Rel. Des. Marcelo Câmara Rasslan, 1ª Câmara Cível, j. 20.01.2025. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados, com aplicação de multa (fls. 871-879). No recurso especial, alega que o acórdão contrariou as disposições contidas nos arts. 1°, § 1°, 10, §§ 1° e 4°, 35-C, e 35-G, da Lei n. 9.656/1998; arts. 927 e 1.026, § 2°, do CPC; bem como no art. 188, I, do CC. Aponta divergência jurisprudencial com arestos de outros tribunais e desta Corte. Sem contrarrazões ao recurso especial (fls. 1.008). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 1.010-1.016), o que ensejou a interposição do presente agravo. Não apresentada contraminuta do agravo (fl. 1.032). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. O recurso especial tem origem em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta contra operadora de plano de saúde. A controvérsia decorre da negativa de cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, indicado para tratamento de gigantomastia, sob a alegação de se tratar de cirurgia estética. A sentença condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais (fls. 772-780). Em apelação, o Tribunal de origem manteve integralmente a sentença, reconhecendo o caráter reparador do procedimento, a obrigatoriedade de cobertura nas condições verificadas no caso e a ocorrência de dano moral indenizável, confirmando o dever de custeio e a compensação pleiteada, nos seguintes termos (fls. 777-780): Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a autora consumidora (art. 2º do CDC) e as rés fornecedoras de serviços (art. 3º do CDC). Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. A perícia médica judicial, realizada por profissional equidistante das partes, concluiu de forma categórica que a autora apresenta: "1. Hipertrofia mamária bilateral grau IV (gigantomastia) – CID-10: N62; 2. Espondilodiscopatia coluna vertebral cervical, dorsal e lombar – CID-10: M51.1; 3. Transtorno Ansioso não especificado – CID-10: F41.9" O perito foi enfático ao afirmar que: "Não resta dúvidas a este perito que o quadro apresentado pela autora de gigantomastia pode ser classificado como doença, atuando como agente causador ou agravante nas duas patologias associadas a ela e diagnosticadas em avaliação pericial: Espondilodiscopatia vertebral, em especial parte cervical e dorsal e o Transtorno Ansiedade. A redução do volume mamário (mamoplastia redutora) na autora está indicada com finalidades terapêuticas." Assim, resta inequívoco que o procedimento cirúrgico indicado não possui natureza estética, mas reparadora, destinando-se ao tratamento de condição patológica que causa prejuízos funcionais significativos à saúde da autora. Quanto à alegação de taxatividade do rol da ANS, observo que a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu em seu art. 10, § 12, que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos de saúde, e o § 13 prevê hipóteses de cobertura obrigatória mesmo para tratamentos não previstos expressamente no rol. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, concluído em 18/09/2025, conferiu interpretação conforme à Constituição aos dispositivos impugnados, fixando que os planos de saúde devem autorizar tratamentos fora do rol da ANS quando preenchidos requisitos técnicos cumulativos, adotando a chamada "taxatividade mitigada". Dentre os requisitos, destacam-se: prescrição por profissional habilitado; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; e comprovação científica de eficácia e segurança. No caso concreto, todos os requisitos estão preenchidos: há prescrição médica fundamentada; a perícia judicial comprovou a necessidade terapêutica do procedimento; não há alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS; e a mamoplastia redutora é procedimento reconhecido cientificamente para tratamento de gigantomastia. Ademais, estando a doença coberta pelo contrato (CID-10: N62), não pode a operadora limitar o tratamento indicado pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça: [...] Ao assim decidir, o Tribunal de origem alinhou-se à jurisprudência desta Corte sobre a matéria. A propósito, destacam-se os seguintes precedentes: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. SÚMULA 284 DO STF. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. ASTREINTES. REVISÃO. INVIABILIDADE. EXORBITÂNCIA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A parte ora agravante não desenvolveu argumentação que evidenciasse a ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, apontado como violado, caracterizando-se a deficiência na fundamentação do apelo especial, circunstância que atrai, por analogia, a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 2. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de procedimento de gigantomastia prescrito à parte autora para a correção de hipertrofia mamária, mesmo não previsto no rol da ANS. 3. O Tribunal de origem concluiu que o procedimento era necessário para resguardar a saúde da autora, considerando o rol da ANS e destacando parecer técnico favorável do e-NatJus sobre a eficácia e a segurança do tratamento. 4. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 5. A Lei 14.454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ permitem a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que respaldados por critérios técnicos e analisados de forma individualizada. 6. No caso concreto, o procedimento foi considerado essencial para a saúde da autora, além de atender aos requisitos estabelecidos pela legislação e jurisprudência. 7. A multa cominatória prevista no art. 537 do CPC tem natureza coercitiva, destinada a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação judicial, não podendo constituir fonte de enriquecimento sem causa da parte beneficiária, tal como ocorreu no caso concreto. 8. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.217.264/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/5/2026, DJEN de 12/5/2026.) DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE CIRURGIA TERAPÊUTICA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de mamoplastia redutora indicada para tratamento de escoliose sinistroconvexa lombar, sob o fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva. 2. O rol de procedimentos da ANS, embora seja em regra taxativo, pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ e pela nova redação da Lei 9.656/98, desde que preenchidos critérios técnicos específicos. 3. O Tribunal de origem, no exercício de sua competência para análise do conjunto fático-probatório, concluiu pela presença dos requisitos necessários à flexibilização do rol da ANS, considerando o caráter terapêutico da cirurgia e a necessidade de preservação da saúde da autora. 4. A revisão das conclusões da instância ordinária demandaria reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 5. Recurso improvido. (REsp n. 1.989.288/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.) Nesse contexto, tendo em vista que o acórdão impugnado está no mesmo sentido da jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Cabe destacar que a questão jurídica relativa à obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS foi apreciada pelo STF no julgamento da ADI n. 7.265, de relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, em 18 de setembro de 2025, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos das seguintes teses: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. O acórdão recorrido expressamente consignou que "no caso concreto, todos os requisitos estão preenchidos" (fl. 778), de modo que alterar tal conclusão demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, medida vedada por meio de recurso especial em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial". Por fim, no tocante aos danos morais, o acórdão registrou que "[...] a negativa de cobertura ultrapassou o mero inadimplemento contratual, configurando conduta abusiva que atingiu a esfera extrapatrimonial da autora, razão pela qual é devida a indenização por danos morais. O valor fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades compensatória e preventiva da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa." (fls. 779-780). Desse modo, considerando a fundamentação do julgamento objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente, tais como ausência de ato ilícito e exercício regular de direito, somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória, procedimento vedado a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS