0803597-27.2025.8.19.0045

Intimação

TJRJ · Secretaria da 7ª Câmara de Direito Privado · DECISÃO MONOCRÁTICA

Apelação Cível Nº 0803597-27.2025.8.19.0045/RJ TIPO DE AÇÃO: Indenização por dano moral RELATOR(A): APELANTE: MELISSA RODRIGUES GONCALVES (AUTOR) ADVOGADO(A): DARLAN SOARES MISSAGGIA (OAB RJ173086) APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB RJ095502) EMENTA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. AUSÊNCIA DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA AJUIZADA PARA OBTER COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, INCLUSIVE MATERIAIS, PRÓTESES E INSUMOS, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM RAZÃO DE NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 2. A SENTENÇA JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA, RECONHECER A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA, CONDENAR A RÉ AO CUSTEIO INTEGRAL DOS PROCEDIMENTOS E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 3. A APELAÇÃO DA OPERADORA FOI DESPROVIDA POR DECISÃO MONOCRÁTICA. EM SEGUIDA, FORAM OPOSTOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO QUANTO À ANÁLISE INDIVIDUALIZADA DOS PROCEDIMENTOS, À APLICAÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ, À FACULDADE DE INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA E À DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A DECISÃO MONOCRÁTICA INCORREU EM OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO AO APRECIAR A COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS INDICADAS À PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA; E (II) SABER SE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PODEM SER ACOLHIDOS PARA REDISCUTIR O MÉRITO DO JULGAMENTO E MODIFICAR A CONCLUSÃO ANTERIORMENTE ADOTADA. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO POSSUEM FUNDAMENTAÇÃO VINCULADA, NOS TERMOS DO ART. 1.022 DO CPC, E NÃO SE PRESTAM AO REEXAME DO MÉRITO NEM À MANIFESTAÇÃO DE INCONFORMISMO DA PARTE COM O RESULTADO DO JULGAMENTO. 6. NÃO HÁ CONTRADIÇÃO INTERNA NA DECISÃO EMBARGADA. A PARTE AUTORA PRODUZIU PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO POR MEIO DE LAUDO MÉDICO QUE INDICOU A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS E SEU CARÁTER NÃO PURAMENTE ESTÉTICO. CABIA À OPERADORA DEMONSTRAR FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC. 7. A DECISÃO EMBARGADA APRECIOU A CONTROVÉRSIA À LUZ DO TEMA 1.069 DO STJ. A COBERTURA É OBRIGATÓRIA QUANDO A CIRURGIA PLÁSTICA POSSUI CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. A AUSÊNCIA DE INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA NÃO FOI TRATADA COMO REQUISITO OBRIGATÓRIO, MAS A OPERADORA PERMANECEU SEM PRODUZIR ELEMENTOS TÉCNICOS APTOS A AFASTAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA. 8. TAMBÉM NÃO HÁ OMISSÃO QUANTO À ANÁLISE INDIVIDUALIZADA DOS PROCEDIMENTOS. AS NEGATIVAS ADMINISTRATIVAS FORAM BASEADAS NA ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. O LAUDO MÉDICO INDICOU EXCESSO DE PELE COM DIFICULDADE DE HIGIENIZAÇÃO, PRURIDO E HIPEREMIAS PERIÓDICAS, SEM CONTRAPROVA TÉCNICA IDÔNEA DA OPERADORA. 9. NOS TERMOS DA SÚMULA 52 DO TJRJ, INEXISTE OMISSÃO QUANDO A DECISÃO DEIXA DE ENFRENTAR ARGUMENTOS INCAPAZES DE INFIRMAR A CONCLUSÃO ADOTADA PELO JULGADOR. A PRETENSÃO RECURSAL BUSCA APENAS REDISCUTIR MATÉRIA JÁ DECIDIDA. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DESPROVIDOS PARA MANTER A DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO À APELAÇÃO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 1.022 DO CPC, NÃO SE PRESTAM À REDISCUSSÃO DO MÉRITO DO JULGADO. 2. NÃO HÁ OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO QUANDO A DECISÃO APRECIA DE FORMA SUFICIENTE A APLICAÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ, A DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA E A AUSÊNCIA DE ELEMENTOS TÉCNICOS DA OPERADORA PARA AFASTAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA. 3. EM DEMANDA SOBRE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA, O LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA FINALIDADE REPARADORA SATISFAZ O ÔNUS PROBATÓRIO DA PARTE AUTORA, CABENDO À OPERADORA APRESENTAR CONTRAPROVA TÉCNICA IDÔNEA. 4. A JUNTA MÉDICA CONSTITUI FACULDADE DA OPERADORA, MAS SUA NÃO INSTAURAÇÃO NÃO AFASTA O ÔNUS DE DEMONSTRAR FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO ALEGADO. 5. INEXISTE OMISSÃO QUANDO OS ARGUMENTOS SUSCITADOS NÃO SÃO APTOS A INFIRMAR A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CPC, ARTS. 1.022, 1.025, 1.026, § 2º, E 373, I E II; CF/1988, ART. 93, IX; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13, I. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, TEMA 1.069; TJRJ, SÚMULA 52; STF, RCL 16717 ED; STJ, EDCL NO AGRG NO RESP 1.293.990/RN. DECISÃO MONOCRÁTICA Embargos declaratórios opostos por SulAmerica Companhia de Seguro Saúde contra a decisão monocrática em Ev. 3- It. 1 que conheceu e negou provimento ao recurso de apelação no qual a embargante pretendia a reforma da sentença oriunda da 2ª Vara Cível da Comarca de Resende, a qual, em ação de procedimento comum com pedido de tutela antecipada ajuizada por Melissa Rodrigues Goncalves, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e o dever de custeio integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos à autora, inclusive materiais, próteses e insumos necessários, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, além das custas e honorários advocatícios (Ev. 75 – It 1). Alega o embargante que a decisão monocrática incorreu em omissões relevantes e contradição, ao deixar de enfrentar argumentos capazes de infirmar a conclusão adotada. Sustenta, em resumo, que a controvérsia não se limitava à obrigatoriedade abstrata de cobertura de cirurgias plásticas em paciente pós-bariátrica, mas envolvia a natureza e finalidade dos procedimentos especificamente indicados à autora, bem como a legitimidade da análise administrativa feita à luz do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Aduz que a decisão reproduziu o Tema 1.069 do STJ, mas não enfrentou a tese de que a junta médica constitui faculdade da operadora, e não requisito obrigatório, nem esclareceu por que a ausência de sua instauração seria suficiente para infirmar a análise administrativa. Afirma, ainda, omissão quanto à necessidade de análise individualizada dos procedimentos pleiteados, bem como contradição entre o reconhecimento da suficiência do acervo probatório para julgamento antecipado e a conclusão de insuficiência da prova produzida pela ré para demonstrar a natureza estética dos procedimentos. Requer, ao final, o acolhimento dos embargos com saneamento dos vícios apontados, inclusive com efeitos infringentes, para modificação da decisão monocrática, além de pronunciamento expresso para fins de prequestionamento. Alega a embargada, em síntese que a embargante apenas busca rediscutir o mérito já apreciado na decisão monocrática, sem apontar efetiva obscuridade, contradição, omissão ou erro material. Sustenta, em resumo, que o pronunciamento recorrido examinou expressamente o Tema 1.069 do STJ, a questão da junta médica, a natureza reparadora dos procedimentos, a suficiência do conjunto probatório e a configuração do dano moral, tendo concluído, com base nos autos, que a operadora não apresentou qualquer prova técnica individualizada apta a demonstrar caráter exclusivamente estético das intervenções. Aduz que não existe contradição entre o julgamento antecipado da lide e a conclusão de que a ré não se desincumbiu de seu ônus probatório, e que a pretensão da embargante de obter novo julgamento da causa é incompatível com a via integrativa eleita. Requer, ao final, a rejeição integral dos embargos de declaração, o indeferimento dos efeitos infringentes e a aplicação de multa por caráter protelatório, na forma do art. 1.026, § 2º, do CPC. É o relatório. Decido. 1. Presentes os requisitos de admissibilidade, os embargos de declaração devem ser conhecidos. No entanto, não merecem acolhimento. 2. Como é cediço, os embargos de declaração têm fundamentação vinculada, na forma do art. 1.022 do CPC, não se prestam a novo julgamento da lide e não tem o condão de os tornar cabíveis o mero descontentamento da parte com o teor do julgado. 3. Após detida análise dos autos, é possível concluir que a decisão colegiada não se omitiu quanto aos pontos aventados pelo embargante, bem como não possui qualquer contradição. 4. De acordo com a doutrina e jurisprudência, o vício da contradição é configurado quando a decisão judicial apresenta proposições internamente incompatíveis, como fundamentos que não se alinham com sua conclusão ou diferentes partes do texto que adotam teses contrárias. Não há qualquer falha de lógica interna presente na fundamentação ou no dispositivo do julgamento objeto dos presentes embargos. 5. A embargante alega que, de um lado, reconheceu-se a suficiência do acervo probatório existente nos autos, mas, de outro, atribuiu-se à ausência de produção de prova técnica adicional pela embargante consequência desfavorável quanto à demonstração da natureza dos procedimentos, sem esclarecer por qual razão a prova existente seria suficiente para afastar a tese defensiva, mas insuficiente para permitir a análise da natureza estética suscitada pela operadora. 6. Ocorre que, como explicitado na decisão embargada, a parte autora, ao apresentar laudo médico que afirmou, de maneira categórica, a necessidade de realização do procedimento e seu caráter não puramente estético, produziu a prova que lhe cabia, desincumbindo-se o ônus do art. 373, I do CPC. Evidente, portanto, que competia tão somente à ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, na forma do art. 373, II do mesmo diploma legal. 7. Leia-se a seguir trecho extraído do julgamento monocrático que demonstra de forma clara a inexistência de contradição: "Em resumo, a apelante pretende reforma da sentença sem produzir uma única prova de que a hipótese dos autos não se trata de procedimento de cobertura obrigatória, em contraposição aos documentos apresentados pela apelada, os quais indicam o caráter reparador do procedimento, à tese fixada pelo STJ no tema repetitivo nº 1.069, no sentido de que é obrigatória a cobertura de procedimentos reparadores decorrentes da perda de peso pós cirurgia bariátrica e ao disposto no art. 10, §13, I da Lei nº 9.656/98, no sentido de que obrigatória cobertura de tratamento indicado por médico e não constante de rol da ANS sobre os quais haja “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, de tal modo que impossível se afastar a conclusão de existência de falha na prestação do serviço." 8. Conforme consignado na sentença apelada, a operadora não produziu elementos aptos a afastar a prescrição médica, não tendo sequer instaurado junta médica para dirimir a controvérsia, limitando-se a arguir que os procedimentos pleiteados não se encontrariam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sem, contudo, demonstrar nos autos qual seria a verdadeira natureza das intervenções. 9. Mais adiante, quanto às omissões aventadas, é preciso invocar a Súmula 52 do TJRJ, segundo a qual inexiste omissão a sanar quando a decisão deixar de enfrentar argumentos que não são capazes de infirmar a conclusão adotada pelo julgador. No caso em análise, o desprovimento do recurso se encontrou bem lastreado por meio da decisão monocrática de Ev. 3. 10. A decisão impugnada embasou-se no tema repetitivo nº 1.069, em que foi firmada tese pelo STJ no seguinte sentido: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 11. A embargante sustenta que a decisão discutida, ao concluir que a operadora não teria apresentado apreciação técnica capaz de demonstrar o caráter puramente estético do procedimento, não enfrentou de forma suficiente quais seriam os elementos concretos considerados pelo plano para realizar a análise administrativa e por qual motivo tais elementos não seriam aptos a caracterizar dúvida técnico-assistencial prevista no item ii do mencionado tema. 12. Ocorre que as negativas decorreram do argumento de ausência de cobertura obrigatória dos procedimentos, não havendo outros fundamentos válidos, mesmo que meramente administrativos, imputados pela embargante. Em relação à mamoplastia, informou que apenas seria obrigatória a cobertura na hipótese de relação com lesões traumáticas e tumores e, quanto à abdominoplastia, que a obrigatoriedade decorreria da apresentação de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, em consequente de tratamento clínico para obesidade mórbida ou cirurgia de redução de estômago. 13. No primeiro caso, a negativa encontra-se em evidente descompasso com o fixado no Tema 1.069 do STJ, na medida em que a mamoplastia também assume caráter obrigatório quando possui natureza reparadora ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, que é o caso da embargada. Quanto à abdominoplastia, o laudo médico apresentado pela paciente sugere que restaram preenchidos os requisitos necessários à cobertura do procedimento, não havendo nenhum elemento nos autos capaz de sugerir o contrário. 14. Havendo dúvida justificada e razoável acerca do não enquadramento da paciente à obrigatoriedade da realização das cirurgias, caberia à embargante produzir elementos técnicos suficientes a subsidiar tais alegações, sendo certo que a embargada produziu a prova que lhe cabia por meio da apresentação do documento de Ev. 1 – Its. 12/13, que confirma que a perda excessiva de peso resultou em excesso de pele nos seios e abdome gerando dificuldade de higienização, prurido constante e hiperemias periódicas. 15. Ainda que a instauração da junta médica constitua faculdade das operadoras de saúde, sobre elas recai o ônus probatório de afastar o fato constitutivo do direito do autor, quando devidamente demonstrado no processo. 16. Igualmente, inexiste omissão quanto à análise individualizada dos procedimentos controvertidos, acerca da natureza e finalidade concreta de cada intervenção. Consignou-se com clareza na decisão monocrática debatida que a parte autora demonstrou a natureza reparadora e não puramente estética dos procedimentos, ao que a ré não apresentou contraprova, atraindo a aplicação do Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça. 17. Desse modo, conclui-se que, a pretexto de apontar omissão e contradição na decisão impugnada, o embargante pretende, pela via inadequada, reverter o resultado que lhe é desfavorável. Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento consolidado pelo STF, de que “os embargos de declaração não se prestam a veicular mero inconformismo da parte recorrente, sendo incabível a reforma do julgado a pretexto de sanar vícios de omissão, contradição ou obscuridade inexistentes" (Rcl 16717 ED). 18. Por fim, saliente-se que o pré-questionamento implícito é admitido pelos Tribunais Superiores. 19. Contudo, o órgão julgador não está obrigado a mencionar todos os pontos que se pretende pré-questionar, se a decisão atacada decidiu a controvérsia com fundamento suficiente para manutenção do julgado, em consonância com o disposto no art. 93, IX, da CRFB. 20. Com efeito, há que se invocar o entendimento jurisprudencial do STJ (EDcl no AgRg no REsp 1.293.990/RN) já enquadrado no art. 1.025 do CPC, que dispõe: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”. 21. Ademais, todas as questões foram devidamente apreciadas pelo aresto combatido, não havendo nenhuma contradição, omissão ou obscuridade a ser sanada, de modo que o inconformismo da recorrente com o resultado do julgamento deverá ser manifestado por meio do recurso cabível, não sendo a finalidade dos embargos de declaração. 22. No que diz respeito ao caráter protelatório do recurso, aduzido pela embargada, entrevejo que não restou caracterizado. Na forma da súmula nº 98 do STJ, embargos de declaração com notório propósito de prequestionamento não têm caráter protelatório, tendo constado pedido expresso conhecimento do recurso para fins de prequestionamento da matéria. 23. Por tais fundamentos, VOTO no sentido de CONHECER os embargos de declaração e, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO.