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TJPI · 3ª Câmara Especializada Cível · ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803590-07.2025.8.18.0031 APELANTE: UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ANA LUIZA RIOS DE PAIVA APELADO: SOLANGE APARECIDA DE CAMPOS COSTA Advogado(s) do reclamado: MARINA FONTOURA KOBYLANSKY RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE REFRATÁRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed do Brasil Confederação Nacional das Cooperativas Médicas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento contínuo do medicamento Rituximabe à autora, portadora de Anemia Hemolítica Autoimune grave associada à Doença Mista do Tecido Conjuntivo e síndrome de Sjögren, bem como condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais. As apelantes suscitam preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed do Brasil e, no mérito, defendem a licitude da negativa de cobertura por se tratar de uso off-label, além de postularem a exclusão ou redução da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a Unimed do Brasil possui legitimidade passiva e responde solidariamente com a cooperativa local pelos danos decorrentes da prestação do serviço; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito em caráter off-label para enfermidade coberta pelo contrato; (iii) determinar se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, com fundamento na teoria da aparência, pois se apresentam ao mercado como estrutura nacional integrada, sem prejuízo do direito de regresso entre as entidades. A escolha do tratamento compete ao médico assistente, cabendo à operadora delimitar apenas as doenças cobertas pelo contrato, não podendo substituir o juízo técnico acerca do medicamento mais adequado. A prescrição médica fundamentada, a refratariedade aos tratamentos convencionais, a gravidade da enfermidade e a Nota Técnica do NATJUS demonstram a necessidade clínica do Rituximabe para o caso concreto. O registro válido do medicamento na ANVISA e a existência de evidências científicas acerca de sua eficácia afastam a legitimidade da negativa baseada exclusivamente no uso off-label ou na ausência de previsão expressa no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022. A recusa de cobertura revela-se abusiva por violar a boa-fé objetiva e colocar a consumidora em desvantagem exagerada, sendo incompatível com a proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor. Embora a negativa contratual não gere automaticamente dano moral, as circunstâncias específicas do caso, marcadas pela gravidade da doença, pelo risco concreto de agravamento do quadro clínico e pela necessidade urgente do tratamento, configuram lesão aos direitos da personalidade. A indenização fixada em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica, sem ocasionar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: As entidades integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, com fundamento na teoria da aparência. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que utilizado em caráter off-label, quando demonstrada sua necessidade clínica e a existência de evidências científicas de eficácia. A recusa injustificada de tratamento indispensável a paciente acometido por doença grave configura dano moral quando as circunstâncias do caso evidenciam efetiva lesão aos direitos da personalidade. O arbitramento da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, preservando as funções compensatória e pedagógica da reparação. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.391.252/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 19.10.2020, DJe 26.10.2020; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 2.644.505/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.03.2026, DJEN 19.03.2026; STJ, AgInt no AREsp nº 1.545.603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16.03.2020, DJe 20.03.2020; STJ, AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp nº 1.569.919/AM, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2020, DJe 24.06.2020; TJPI, Agravo Interno Cível nº 0766637-40.2025.8.18.0000, Rel. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, j. 30.06.2026; TJPI, Agravo de Instrumento nº 0755905-68.2023.8.18.0000, Rel. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, j. 03.12.2023; TJPI, Apelação Cível nº 0807759-71.2024.8.18.0031, Rel. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, j. 19.02.2026. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 28/08/2026 a 04/09/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECE-SE de ambos os recursos de apelação cível, REJEITA-SE a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, NEGA-SE PROVIMENTO aos apelos interpostos por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos. Com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a cargo das apelantes, na forma do voto da Relatora. RELATÓRIO Cuida-se de recursos de apelação cível interpostos por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por SOLANGE APARECIDA DE CAMPOS COSTA. Na origem, a autora narrou ser beneficiária do plano de saúde mantido junto à operadora de saúde, portadora de Doença Mista do Tecido Conjuntivo com síndrome de Sjögren e Anemia Hemolítica Autoimune (CID-10: D59.1). Relatou que, após refratariedade aos tratamentos convencionais com corticoides e imunossupressores, os médicos especialistas assistentes prescreveram o tratamento contínuo com o medicamento Rituximabe (MabThera/Vivaxxia). A tutela provisória de urgência foi deferida para determinar o fornecimento do fármaco, sob pena de multa diária (ID 35045581). A requerida Unimed do Brasil apresentou contestação arguindo preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, a ausência de responsabilidade e de dano moral (ID 35045600). A Unimed Teresina noticiou o cumprimento da ordem liminar (ID 35045604) e apresentou defesa sustentando a legalidade da negativa contratual por uso off-label e experimental, além da inexistência do dever de indenizar. O Juízo a quo julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência, nos seguintes termos: Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, e EXTINGO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela de urgência concedida na decisão de ID n.º 74971715, a fim de determinar que as rés forneçam de modo contínuo o medicamento RITUXIMABE para a requerente, conforme prescrição médica e enquanto perdurar seu quadro clínico que justifique o seu fornecimento, sob pena de aplicação da multa já fixada, bem como para CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da requerente, no importe de R$ 5.000,0 (cinco mil reais), desde a citação, calculados pela aplicação da Taxa Selic, deduzido do IPCA (índice de atualização monetária. Se esse valor for negativo, os juros serão considerados zerados para o período. Proceda-se à inclusão, no sistema, da ré UNIMED TERESINA, que apresentou contestação no ID n.º 77188486. Condeno as requeridas ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Nos termos da Portaria Conjunta n.º 42/2021, determino a inclusão do(a)(s) devedor(a)(es)(as) no Sistema SERASAJUD, em caso de não pagamento das custas processuais. Inconformada, a recorrente Unimed Teresina apela postulando a reforma da sentença para julgar improcedente a ação. Afirma que não houve ato ilícito e que a controvérsia contratual não gera dano moral presumido, postulando o afastamento da condenação ou a redução do montante indenizatório (ID 35045636). Por sua vez, a recorrente Unimed do Brasil apela arguindo preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, ao argumento de que atua como confederação de cooperativas de terceiro grau, sem comercializar planos de saúde, sem manter rede credenciada própria e sem ter emitido a negativa administrativa (ID 35045642). No mérito, defende a inaplicabilidade da teoria da aparência, a ausência de grupo econômico, a inexistência de responsabilidade solidária e o descabimento da condenação por danos morais. A autora/apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento de ambos os recursos de apelação e pela manutenção integral da sentença recorrida (ID 35045650). Registre-se que a decisão liminar foi objeto do Agravo de Instrumento nº 0757786-12.2025.8.18.0000, interposto pela Unimed Teresina, ao qual esta 3ª Câmara Especializada Cível negou provimento, por unanimidade, confirmando a abusividade da negativa (ID 35045622). Diante da recomendação do Provimento 163/2026 - PJPI/TJPI/SECPRE, deixo de remeter os autos ao Ministério Público, por não vislumbrar interesse público que justifique sua atuação. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento virtual. Teresina, data e assinatura registradas eletronicamente. Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO Relatora VOTO 2.1. ADMISSIBILIDADE RECURSAL Preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, notadamente a tempestividade e o recolhimento do preparo recursal, conhece-se de ambos os recursos de apelação cível. 2.2. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED DO BRASIL E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO SISTEMA UNIMED A apelante Unimed do Brasil suscita preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, argumentando que ostenta a natureza de confederação nacional de terceiro grau, de caráter estritamente institucional, não atuando como operadora de plano de saúde e nem comercializando produtos no mercado de consumo. À luz do disposto no artigo 7º, parágrafo único, no artigo 14 e no artigo 25, § 1º, da Lei nº 8.078/1990, todos os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor. O Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que a rede Unimed responde solidariamente perante o consumidor com fundamento na teoria da aparência: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REDE UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. ARBITRAMENTO EM PATAMAR QUE NÃO SE MOSTRA MANIFESTAMENTE EXCESSIVO OU IRRISÓRIO. REVISÃO, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020). 3. Houve recusa às vindicadas sessões de radioterapia para tratamento de câncer, sendo bem de ver que nem mesmo a parte ré afirmou em contestação que as sessões não seriam necessárias. Com efeito, a compensação por danos morais em vista da recusa a tratamento, a toda evidência premente, é claramente cabível, e como houve arbitramento no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) - não é manifestamente excessivo -, não comporta revisão em sede de recurso especial. Incide o óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.391.252/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020.) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí ratifica a legitimidade das cooperativas do Sistema Unimed em virtude da marca unificada e do regime de intercâmbio: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) PARA MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. SISTEMA NACIONAL UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA RECONHECIDA. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno Cível interposto por operadora de plano de saúde local contra (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL - No 0766637-40.2025.8.18.0000 - Relator(a): RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 30/06/2026) Portanto, independentemente do arranjo institucional interno das cooperativas, a ostentação da marca Unimed gera no consumidor a legítima expectativa de amparo por uma estrutura integrada, impondo-se a rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva. 2.3. MÉRITO: OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO MEDICAMENTO RITUXIMABE E ABUSIVIDADE DA NEGATIVA POR USO OFF-LABEL No mérito recursal, a controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe (MabThera/Vivaxxia) prescrito para o tratamento de Anemia Hemolítica Autoimune (CID-10: D59.1) que acomete a apelada. A operadora Unimed Teresina defende que a recusa administrativa é legítima porque a indicação prescrita não consta da bula do remédio aprovada pela ANVISA, caracterizando uso off-label e tratamento experimental expressamente excluído pelo contrato e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe exclusivamente ao médico assistente responsável pelo diagnóstico, e não à operadora do plano de saúde. Cabe à operadora delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não a técnica ou o fármaco indicado para alcançar a cura ou mitigar o sofrimento da enfermidade. Na hipótese concreta, a paciente é portadora de Doença Mista do Tecido Conjuntivo com síndrome de Sjögren e Anemia Hemolítica Autoimune grave. O relatório médico do Instituto de Neurologia de Curitiba (ID 35045579) comprova que a autora apresentou refratariedade aos tratamentos convencionais com corticoterapia em altas doses e imunossupressores (azatioprina e ciclofosfamida) (ID 35045580). Ademais, a Nota Técnica do NATJUS ratificou a existência de sólidas evidências na literatura médica sobre a eficácia do Rituximabe em casos de anemia hemolítica autoimune refratária, apontando taxa de resposta de 80% (ID 35045568). O medicamento Rituximabe possui registro válido e ativo na ANVISA. A recusa de custeio sob o pretexto de uso off-label ou de ausência no rol da ANS revela-se flagrantemente abusiva, ferindo a boa-fé objetiva e colocando o consumidor em desvantagem exagerada, vedada pelo artigo 51, inciso IV, do CDC. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou consolidado o caráter exemplificativo do rol da ANS quando demonstrada a eficácia do tratamento prescrito por evidências científicas. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que é abusiva a recusa de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. NEUROMIELITE ÓPTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ADESIVO. RECUSA INDEVIDA. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - Rituximabe (Mabthera), se deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento da neuromielite óptica que acomete a beneficiária. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.644.505/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026.) Na mesma esteira, a jurisprudência desta Corte de Justiça reafirma o dever de fornecimento do fármaco prescrito, rechaçando a recusa embasada em restrição de bula: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. 1.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato (AgInt no REsp n. 1.974.111/DF, (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO - No 0755905-68.2023.8.18.0000 - Relator(a): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 03/12/2023) Desse modo, estando comprovadas a prescrição médica fundamentada, a gravidade da patologia, a falha dos tratamentos ordinários e a regularidade do registro do produto na ANVISA, deve ser mantida a sentença que determinou o fornecimento contínuo do medicamento Rituximabe. 2.4. DANOS MORAIS E QUANTUM INDENIZATÓRIO As apelantes pleiteiam o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, alegando mero descumprimento contratual, ou a redução do montante fixado. Em consonância com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, a simples recusa contratual não gera dano moral presumido (in re ipsa). Todavia, no caso concreto, restaram plenamente demonstrados elementos adicionais que ultrapassam o mero aborrecimento e caracterizam severa lesão aos direitos da personalidade. A autora encontrava-se em estado de saúde extremamente fragilizado por doença rara e grave, com risco iminente de agravamento do quadro e internação hospitalar anterior por tromboembolismo pulmonar (ID 35045573). A recusa injustificada da operadora de saúde em fornecer a medicação essencial prescrevida em caráter urgente intensificou a aflição psicológica, a dor e a angústia da beneficiária, vulnerando sua dignidade humana. O Tribunal de Justiça do Estado do Piauí reconhece o dano moral decorrente do atraso ou recusa indevida de procedimento em situação de risco à saúde: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS. DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconhecendo a legitimidade passiva da ré e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da demora injustificada na realização de procedimento de cateterismo cardíaco (CATE) em paciente acometido por infarto, mesmo diante de prescrição médica urgente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser considerada parte legítima para figurar no polo passivo, em razão do sistema de intercâmbio entre cooperativas da UNIMED; (ii) estabelecer se a conduta da operadora, ao adiar por cinco dias a realização do procedimento prescrito em caráter de urgência, caracteriza negativa indevida de cobertura; (iii) determinar se a demora injustificada enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legitimidade passiva da operadora de plano de saúde que atua por meio do sistema de intercâmbio entre cooperativas do Sistema UNIMED decorre da teoria da aparência, segundo a qual, havendo vínculo de cooperação, responsabilidade solidária pode ser reconhecida quando a cooperativa regional executa ou se omite quanto à prestação do serviço. 4. A demora injustificada na realização de procedimento de urgência — como o cateterismo prescrito para paciente com infarto — configura falha na prestação do serviço, não sendo afastada pela alegação genérica de entraves burocráticos ou operacionais. 5. A relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo inaplicável a cláusula contratual que limite ou dificulte o acesso do paciente ao tratamento urgente, nos termos da Súmula 608 do STJ. 6. A responsabilidade da operadora é objetiva, nos moldes do art. 14 do CDC, sendo suficiente a demonstração do dano e do nexo causal para a configuração do dever de indenizar. 7. O dano moral, in re ipsa, é presumido quando a parte é exposta a risco concreto de agravamento do quadro de saúde, em razão de omissão injustificada da operadora de plano de saúde, não se tratando de mero aborrecimento. 8. O valor arbitrado na sentença (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade da omissão e à finalidade compensatória e pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cooperativa regional integrante do Sistema UNIMED responde solidariamente por falha na prestação de serviço em razão do sistema de intercâmbio entre cooperativas, com fundamento na teoria da aparência. 2. A demora injustificada na realização de procedimento prescrito em situação de urgência configura negativa indevida de cobertura e enseja responsabilidade objetiva da operadora. 3. O dano moral decorrente da negativa de procedimento de urgência em plano de saúde é presumido e independe de prova do sofrimento específico da vítima. ________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, caput, e 196; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1720115/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 30.08.2021; TJDFT, Ap. Cív. 0713778-46.2022.8.07.0004, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 24.01.2024; TJGO, Remessa Necessária 5416417-08.2021.8.09.0100, Rel. Des. Guilherme Gutemberg Isac Pinto, j. s/r. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL - No 0807759-71.2024.8.18.0031 - Relator(a): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 19/02/2026) No tocante à quantificação da indenização, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo Juízo de origem atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo a função compensatória e o caráter pedagógico da sanção, sem importar em enriquecimento sem causa. Portanto, a sentença deve ser mantida incólume também nesse capítulo. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHECE-SE de ambos os recursos de apelação cível, REJEITA-SE a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, NEGA-SE PROVIMENTO aos apelos interpostos por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos. Com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a cargo das apelantes. É como voto. Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO Relatora
TJPI · 3ª Câmara Especializada Cível · ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803590-07.2025.8.18.0031 APELANTE: UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ANA LUIZA RIOS DE PAIVA APELADO: SOLANGE APARECIDA DE CAMPOS COSTA Advogado(s) do reclamado: MARINA FONTOURA KOBYLANSKY RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE REFRATÁRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed do Brasil Confederação Nacional das Cooperativas Médicas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento contínuo do medicamento Rituximabe à autora, portadora de Anemia Hemolítica Autoimune grave associada à Doença Mista do Tecido Conjuntivo e síndrome de Sjögren, bem como condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais. As apelantes suscitam preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed do Brasil e, no mérito, defendem a licitude da negativa de cobertura por se tratar de uso off-label, além de postularem a exclusão ou redução da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a Unimed do Brasil possui legitimidade passiva e responde solidariamente com a cooperativa local pelos danos decorrentes da prestação do serviço; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito em caráter off-label para enfermidade coberta pelo contrato; (iii) determinar se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, com fundamento na teoria da aparência, pois se apresentam ao mercado como estrutura nacional integrada, sem prejuízo do direito de regresso entre as entidades. A escolha do tratamento compete ao médico assistente, cabendo à operadora delimitar apenas as doenças cobertas pelo contrato, não podendo substituir o juízo técnico acerca do medicamento mais adequado. A prescrição médica fundamentada, a refratariedade aos tratamentos convencionais, a gravidade da enfermidade e a Nota Técnica do NATJUS demonstram a necessidade clínica do Rituximabe para o caso concreto. O registro válido do medicamento na ANVISA e a existência de evidências científicas acerca de sua eficácia afastam a legitimidade da negativa baseada exclusivamente no uso off-label ou na ausência de previsão expressa no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022. A recusa de cobertura revela-se abusiva por violar a boa-fé objetiva e colocar a consumidora em desvantagem exagerada, sendo incompatível com a proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor. Embora a negativa contratual não gere automaticamente dano moral, as circunstâncias específicas do caso, marcadas pela gravidade da doença, pelo risco concreto de agravamento do quadro clínico e pela necessidade urgente do tratamento, configuram lesão aos direitos da personalidade. A indenização fixada em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica, sem ocasionar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: As entidades integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, com fundamento na teoria da aparência. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que utilizado em caráter off-label, quando demonstrada sua necessidade clínica e a existência de evidências científicas de eficácia. A recusa injustificada de tratamento indispensável a paciente acometido por doença grave configura dano moral quando as circunstâncias do caso evidenciam efetiva lesão aos direitos da personalidade. O arbitramento da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, preservando as funções compensatória e pedagógica da reparação. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.391.252/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 19.10.2020, DJe 26.10.2020; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 2.644.505/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.03.2026, DJEN 19.03.2026; STJ, AgInt no AREsp nº 1.545.603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16.03.2020, DJe 20.03.2020; STJ, AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp nº 1.569.919/AM, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2020, DJe 24.06.2020; TJPI, Agravo Interno Cível nº 0766637-40.2025.8.18.0000, Rel. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, j. 30.06.2026; TJPI, Agravo de Instrumento nº 0755905-68.2023.8.18.0000, Rel. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, j. 03.12.2023; TJPI, Apelação Cível nº 0807759-71.2024.8.18.0031, Rel. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, j. 19.02.2026. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 28/08/2026 a 04/09/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECE-SE de ambos os recursos de apelação cível, REJEITA-SE a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, NEGA-SE PROVIMENTO aos apelos interpostos por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos. Com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a cargo das apelantes, na forma do voto da Relatora. RELATÓRIO Cuida-se de recursos de apelação cível interpostos por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por SOLANGE APARECIDA DE CAMPOS COSTA. Na origem, a autora narrou ser beneficiária do plano de saúde mantido junto à operadora de saúde, portadora de Doença Mista do Tecido Conjuntivo com síndrome de Sjögren e Anemia Hemolítica Autoimune (CID-10: D59.1). Relatou que, após refratariedade aos tratamentos convencionais com corticoides e imunossupressores, os médicos especialistas assistentes prescreveram o tratamento contínuo com o medicamento Rituximabe (MabThera/Vivaxxia). A tutela provisória de urgência foi deferida para determinar o fornecimento do fármaco, sob pena de multa diária (ID 35045581). A requerida Unimed do Brasil apresentou contestação arguindo preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, a ausência de responsabilidade e de dano moral (ID 35045600). A Unimed Teresina noticiou o cumprimento da ordem liminar (ID 35045604) e apresentou defesa sustentando a legalidade da negativa contratual por uso off-label e experimental, além da inexistência do dever de indenizar. O Juízo a quo julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência, nos seguintes termos: Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, e EXTINGO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela de urgência concedida na decisão de ID n.º 74971715, a fim de determinar que as rés forneçam de modo contínuo o medicamento RITUXIMABE para a requerente, conforme prescrição médica e enquanto perdurar seu quadro clínico que justifique o seu fornecimento, sob pena de aplicação da multa já fixada, bem como para CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da requerente, no importe de R$ 5.000,0 (cinco mil reais), desde a citação, calculados pela aplicação da Taxa Selic, deduzido do IPCA (índice de atualização monetária. Se esse valor for negativo, os juros serão considerados zerados para o período. Proceda-se à inclusão, no sistema, da ré UNIMED TERESINA, que apresentou contestação no ID n.º 77188486. Condeno as requeridas ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Nos termos da Portaria Conjunta n.º 42/2021, determino a inclusão do(a)(s) devedor(a)(es)(as) no Sistema SERASAJUD, em caso de não pagamento das custas processuais. Inconformada, a recorrente Unimed Teresina apela postulando a reforma da sentença para julgar improcedente a ação. Afirma que não houve ato ilícito e que a controvérsia contratual não gera dano moral presumido, postulando o afastamento da condenação ou a redução do montante indenizatório (ID 35045636). Por sua vez, a recorrente Unimed do Brasil apela arguindo preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, ao argumento de que atua como confederação de cooperativas de terceiro grau, sem comercializar planos de saúde, sem manter rede credenciada própria e sem ter emitido a negativa administrativa (ID 35045642). No mérito, defende a inaplicabilidade da teoria da aparência, a ausência de grupo econômico, a inexistência de responsabilidade solidária e o descabimento da condenação por danos morais. A autora/apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento de ambos os recursos de apelação e pela manutenção integral da sentença recorrida (ID 35045650). Registre-se que a decisão liminar foi objeto do Agravo de Instrumento nº 0757786-12.2025.8.18.0000, interposto pela Unimed Teresina, ao qual esta 3ª Câmara Especializada Cível negou provimento, por unanimidade, confirmando a abusividade da negativa (ID 35045622). Diante da recomendação do Provimento 163/2026 - PJPI/TJPI/SECPRE, deixo de remeter os autos ao Ministério Público, por não vislumbrar interesse público que justifique sua atuação. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento virtual. Teresina, data e assinatura registradas eletronicamente. Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO Relatora VOTO 2.1. ADMISSIBILIDADE RECURSAL Preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, notadamente a tempestividade e o recolhimento do preparo recursal, conhece-se de ambos os recursos de apelação cível. 2.2. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED DO BRASIL E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO SISTEMA UNIMED A apelante Unimed do Brasil suscita preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, argumentando que ostenta a natureza de confederação nacional de terceiro grau, de caráter estritamente institucional, não atuando como operadora de plano de saúde e nem comercializando produtos no mercado de consumo. À luz do disposto no artigo 7º, parágrafo único, no artigo 14 e no artigo 25, § 1º, da Lei nº 8.078/1990, todos os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor. O Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que a rede Unimed responde solidariamente perante o consumidor com fundamento na teoria da aparência: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REDE UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. ARBITRAMENTO EM PATAMAR QUE NÃO SE MOSTRA MANIFESTAMENTE EXCESSIVO OU IRRISÓRIO. REVISÃO, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020). 3. Houve recusa às vindicadas sessões de radioterapia para tratamento de câncer, sendo bem de ver que nem mesmo a parte ré afirmou em contestação que as sessões não seriam necessárias. Com efeito, a compensação por danos morais em vista da recusa a tratamento, a toda evidência premente, é claramente cabível, e como houve arbitramento no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) - não é manifestamente excessivo -, não comporta revisão em sede de recurso especial. Incide o óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.391.252/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020.) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí ratifica a legitimidade das cooperativas do Sistema Unimed em virtude da marca unificada e do regime de intercâmbio: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) PARA MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. SISTEMA NACIONAL UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA RECONHECIDA. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno Cível interposto por operadora de plano de saúde local contra (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL - No 0766637-40.2025.8.18.0000 - Relator(a): RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 30/06/2026) Portanto, independentemente do arranjo institucional interno das cooperativas, a ostentação da marca Unimed gera no consumidor a legítima expectativa de amparo por uma estrutura integrada, impondo-se a rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva. 2.3. MÉRITO: OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO MEDICAMENTO RITUXIMABE E ABUSIVIDADE DA NEGATIVA POR USO OFF-LABEL No mérito recursal, a controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe (MabThera/Vivaxxia) prescrito para o tratamento de Anemia Hemolítica Autoimune (CID-10: D59.1) que acomete a apelada. A operadora Unimed Teresina defende que a recusa administrativa é legítima porque a indicação prescrita não consta da bula do remédio aprovada pela ANVISA, caracterizando uso off-label e tratamento experimental expressamente excluído pelo contrato e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe exclusivamente ao médico assistente responsável pelo diagnóstico, e não à operadora do plano de saúde. Cabe à operadora delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não a técnica ou o fármaco indicado para alcançar a cura ou mitigar o sofrimento da enfermidade. Na hipótese concreta, a paciente é portadora de Doença Mista do Tecido Conjuntivo com síndrome de Sjögren e Anemia Hemolítica Autoimune grave. O relatório médico do Instituto de Neurologia de Curitiba (ID 35045579) comprova que a autora apresentou refratariedade aos tratamentos convencionais com corticoterapia em altas doses e imunossupressores (azatioprina e ciclofosfamida) (ID 35045580). Ademais, a Nota Técnica do NATJUS ratificou a existência de sólidas evidências na literatura médica sobre a eficácia do Rituximabe em casos de anemia hemolítica autoimune refratária, apontando taxa de resposta de 80% (ID 35045568). O medicamento Rituximabe possui registro válido e ativo na ANVISA. A recusa de custeio sob o pretexto de uso off-label ou de ausência no rol da ANS revela-se flagrantemente abusiva, ferindo a boa-fé objetiva e colocando o consumidor em desvantagem exagerada, vedada pelo artigo 51, inciso IV, do CDC. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou consolidado o caráter exemplificativo do rol da ANS quando demonstrada a eficácia do tratamento prescrito por evidências científicas. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que é abusiva a recusa de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. NEUROMIELITE ÓPTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ADESIVO. RECUSA INDEVIDA. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - Rituximabe (Mabthera), se deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento da neuromielite óptica que acomete a beneficiária. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.644.505/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026.) Na mesma esteira, a jurisprudência desta Corte de Justiça reafirma o dever de fornecimento do fármaco prescrito, rechaçando a recusa embasada em restrição de bula: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. 1.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato (AgInt no REsp n. 1.974.111/DF, (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO - No 0755905-68.2023.8.18.0000 - Relator(a): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 03/12/2023) Desse modo, estando comprovadas a prescrição médica fundamentada, a gravidade da patologia, a falha dos tratamentos ordinários e a regularidade do registro do produto na ANVISA, deve ser mantida a sentença que determinou o fornecimento contínuo do medicamento Rituximabe. 2.4. DANOS MORAIS E QUANTUM INDENIZATÓRIO As apelantes pleiteiam o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, alegando mero descumprimento contratual, ou a redução do montante fixado. Em consonância com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, a simples recusa contratual não gera dano moral presumido (in re ipsa). Todavia, no caso concreto, restaram plenamente demonstrados elementos adicionais que ultrapassam o mero aborrecimento e caracterizam severa lesão aos direitos da personalidade. A autora encontrava-se em estado de saúde extremamente fragilizado por doença rara e grave, com risco iminente de agravamento do quadro e internação hospitalar anterior por tromboembolismo pulmonar (ID 35045573). A recusa injustificada da operadora de saúde em fornecer a medicação essencial prescrevida em caráter urgente intensificou a aflição psicológica, a dor e a angústia da beneficiária, vulnerando sua dignidade humana. O Tribunal de Justiça do Estado do Piauí reconhece o dano moral decorrente do atraso ou recusa indevida de procedimento em situação de risco à saúde: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS. DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconhecendo a legitimidade passiva da ré e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da demora injustificada na realização de procedimento de cateterismo cardíaco (CATE) em paciente acometido por infarto, mesmo diante de prescrição médica urgente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser considerada parte legítima para figurar no polo passivo, em razão do sistema de intercâmbio entre cooperativas da UNIMED; (ii) estabelecer se a conduta da operadora, ao adiar por cinco dias a realização do procedimento prescrito em caráter de urgência, caracteriza negativa indevida de cobertura; (iii) determinar se a demora injustificada enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legitimidade passiva da operadora de plano de saúde que atua por meio do sistema de intercâmbio entre cooperativas do Sistema UNIMED decorre da teoria da aparência, segundo a qual, havendo vínculo de cooperação, responsabilidade solidária pode ser reconhecida quando a cooperativa regional executa ou se omite quanto à prestação do serviço. 4. A demora injustificada na realização de procedimento de urgência — como o cateterismo prescrito para paciente com infarto — configura falha na prestação do serviço, não sendo afastada pela alegação genérica de entraves burocráticos ou operacionais. 5. A relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo inaplicável a cláusula contratual que limite ou dificulte o acesso do paciente ao tratamento urgente, nos termos da Súmula 608 do STJ. 6. A responsabilidade da operadora é objetiva, nos moldes do art. 14 do CDC, sendo suficiente a demonstração do dano e do nexo causal para a configuração do dever de indenizar. 7. O dano moral, in re ipsa, é presumido quando a parte é exposta a risco concreto de agravamento do quadro de saúde, em razão de omissão injustificada da operadora de plano de saúde, não se tratando de mero aborrecimento. 8. O valor arbitrado na sentença (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade da omissão e à finalidade compensatória e pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cooperativa regional integrante do Sistema UNIMED responde solidariamente por falha na prestação de serviço em razão do sistema de intercâmbio entre cooperativas, com fundamento na teoria da aparência. 2. A demora injustificada na realização de procedimento prescrito em situação de urgência configura negativa indevida de cobertura e enseja responsabilidade objetiva da operadora. 3. O dano moral decorrente da negativa de procedimento de urgência em plano de saúde é presumido e independe de prova do sofrimento específico da vítima. ________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, caput, e 196; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1720115/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 30.08.2021; TJDFT, Ap. Cív. 0713778-46.2022.8.07.0004, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 24.01.2024; TJGO, Remessa Necessária 5416417-08.2021.8.09.0100, Rel. Des. Guilherme Gutemberg Isac Pinto, j. s/r. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL - No 0807759-71.2024.8.18.0031 - Relator(a): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 19/02/2026) No tocante à quantificação da indenização, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo Juízo de origem atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo a função compensatória e o caráter pedagógico da sanção, sem importar em enriquecimento sem causa. Portanto, a sentença deve ser mantida incólume também nesse capítulo. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHECE-SE de ambos os recursos de apelação cível, REJEITA-SE a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, NEGA-SE PROVIMENTO aos apelos interpostos por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos. Com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a cargo das apelantes. É como voto. Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO Relatora
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