0803546-97.2023.8.19.0073

Intimação

TJRJ · SECRETARIA DA 15ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL) · Apelação

*** SECRETARIA DA 15ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0803546-97.2023.8.19.0073 Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer / Liquidação / Cumprimento / Execução / DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO Origem: 6. NUCLEO DE JUSTICA 4.0 - SAUDE PRIVADA (V.CIVEL) Ação: 0803546-97.2023.8.19.0073 Protocolo: 3204/2026.00447520 APELANTE: JOAO MIGUEL NASCIMENTO BARRETO BELTRAO REP/P/S/MAE ALINE COUTINHO DO NASCIMENTO DEF.PUBLICO: DEFENSOR PÚBLICO OAB/TJ-000002 APELANTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. ADVOGADO: EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHÃO OAB/RJ-167462 APELADO: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADO: JOSÉ LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR OAB/RJ-086713 APELADO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. ADVOGADO: EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHÃO OAB/RJ-167462 Relator: DES. RICARDO ALBERTO PEREIRA Funciona: Ministério Público e Defensoria Pública Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANO MORAL. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA SEGUNDA RÉ NÃO PROVIDO.I. Caso em exame1. Trata-se de recursos interpostos pela parte autora e pela segunda ré, QUALICORP, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para que a primeira ré, UNIMED, seja compelida a fornecer o tratamento da terapia ABA e a condenação de ambas as rés ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).II. Questão em discussão3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a administradora de benefícios responde possui legitimidade passiva para responder solidariamente pelas falhas decorrentes de plano saúde; (ii) é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, dos tratamentos multidisciplinares prescritos, inclusive acompanhamento terapêutico em ambiente natural; (iii) está configurado o dano moral indenizável; e (iv) analisar se o valor da indenização foi fixado de acordo com a razoabilidade e proporcionalidade.III. Razões de decidir4. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo objetiva a responsabilidade do fornecedor de serviços, nos termos do CDC.5. A operadora de saúde e a administradora de benefícios integram a cadeia de fornecimento de serviços e respondem solidariamente pela falha na prestação do serviço.6. As terapias de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade e terapia ocupacional possuem cobertura obrigatória, conforme Resoluções Normativas da ANS e Lei nº 14.454/2022, não sendo taxativo o rol de procedimentos da ANS.7. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA é ilegítima, quando comprovada a necessidade clínica e a indicação médica.8. O dano moral está configurado diante da recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança, gerando abalo psicológico e prejuízo ao desenvolvimento.9. O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.10. No caso concreto, além da recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde da criança, houve o cancelamento do plano de saúde, razão pela qual se majora os valores fixados em sentença para R$ 10.000,00 (dez mil reais).IV. Dispositivo e tese11. Recurso da parte autora conhecido e provido.12. Recurso da segunda ré conhecido e não provido.Majoração dos honorários advocatícios fixados em sentença de 10% para 12% sobre o proveito econômico da condenação.Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista._________Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, 14, 18; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 387/2015, 465/2021, 539/2022, 541/2022; Decreto nº 6.949/2009; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJRJ, 0179983-82.2022.8.19.000 Conclusões: "Por unanimidade, deu-se provimento ao recurso da parte autora e negou-se provimento ao recurso da parte ré, nos termos do voto do Des. Relator." Lavrará o acórdão o(a) Exmo(a). Sr.(Sra.) DES. RICARDO ALBERTO PEREIRA. Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: DES. RICARDO ALBERTO PEREIRA, DES. JUAN LUIZ SOUZA VAZQUEZ e DES. MARILIA DE CASTRO NEVES VIEIRA.