0803475-74.2022.8.14.0201

Intimação

TJPA · 2ª Turma de Direito Privado - Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES · Acórdão

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0803475-74.2022.8.14.0201 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: GEORGIA DANIERE MOURA ORTEGA RELATOR(A): Desembargador AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0803475-74.2022.8.14.0201 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELANTE: LUCCA DARWICH MENDES - PA22040-A, ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A, DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A APELADO: GEORGIA DANIERE MOURA ORTEGA Advogado do(a) APELADO: THIAGO DE LUCAS ORTEGA - PA26660-A RELATOR: DES. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS E REGULATÓRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO ABUSIVA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para confirmar tutela de urgência e condenar a requerida a autorizar e custear tratamento com aplicação de toxina botulínica prescrito à beneficiária diagnosticada com enxaqueca crônica do tipo migrânea sem aura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com toxina botulínica para enxaqueca crônica, quando o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS e não há comprovação dos requisitos legais para cobertura excepcional. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998 e a Lei nº 9.961/2000 atribuem à ANS competência para estabelecer o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória e as respectivas Diretrizes de Utilização Técnica. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o Rol da ANS possui, em regra, natureza taxativa, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não previstos apenas quando preenchidos os critérios definidos pela Corte Superior e pela legislação aplicável. A Lei nº 14.454/2022 autoriza a cobertura de procedimento não previsto no rol desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existente recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. O uso de toxina botulínica para migrânea crônica não consta como cobertura obrigatória no Rol da ANS, e as Diretrizes de Utilização nº 8 e nº 73 da RN nº 465/2021 não abrangem a enfermidade apresentada pela autora. A prescrição médica, embora demonstre a opção terapêutica do profissional assistente, não basta, por si só, para afastar as normas regulatórias da ANS. A autora não comprovou o preenchimento dos requisitos técnicos e legais necessários à cobertura obrigatória ou excepcional do tratamento requerido. O parecer da FenaSaúde e a nota técnica do NatJus indicam a não incorporação do tratamento ao Rol da ANS para a doença indicada e a ausência de diferença entre o tratamento convencional e o tratamento prescrito. A negativa de cobertura não é abusiva quando decorre da observância das normas regulatórias aplicáveis ao contrato de assistência suplementar à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento não previsto como cobertura obrigatória no Rol da ANS quando não comprovados os requisitos legais e regulatórios para cobertura excepcional. A prescrição médica isolada não afasta as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS nem comprova, por si só, a obrigatoriedade de cobertura. A cobertura excepcional de procedimento não incorporado ao Rol da ANS exige demonstração dos requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. A negativa de cobertura fundada na ausência de preenchimento dos critérios técnicos da ANS não configura abusividade. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98, § 3º, e 1.015, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 9.961/2000, arts. 3º e 4º, III; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, Diretrizes de Utilização nº 8 e nº 73. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, EAREsp nº 988.070/SP; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.834.266/PR; STJ, AgInt no REsp nº 1.823.636/PR; STJ, REsp nº 1.124.552/RS; CNJ, Enunciado nº 21 da I Jornada de Direito da Saúde. A C Ó R D à O Vistos, relatados e discutidos, Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros componentes da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Recurso, nos termos do voto relatado pelo Exmo. Desembargador Relator Amílcar Roberto Bezerra Guimarães RELATÓRIO RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível e Empresarial do Distrito de Icoaraci, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por GEORGIA DANIERE LOBATO MOURA ORTEGA, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial. Narra a autora, na petição inicial, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e sofre, há vários anos, de enxaqueca crônica do tipo migrânea sem aura, apresentando crises recorrentes e incapacitantes, em frequência aproximada de quinze dias por mês, acompanhadas de intensa dor, náuseas, fotofobia, fadiga e comprometimento significativo de suas atividades laborais e da vida cotidiana. Aduz que se submeteu, ao longo do tempo, a diversos tratamentos medicamentosos prescritos por especialistas, sem obtenção de melhora clínica satisfatória, circunstância que motivou o acompanhamento por médica neurologista especialista em cefaleia, a qual, diante da refratariedade aos tratamentos convencionais, prescreveu a realização de tratamento com aplicação de Toxina Botulínica, indicando, inicialmente, a necessidade mínima de três sessões. Sustenta que o procedimento foi regularmente solicitado à operadora do plano de saúde, a qual negou sua cobertura por duas oportunidades, razão pela qual requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, além da confirmação definitiva da obrigação de fazer. A tutela de urgência foi deferida para determinar que a operadora autorizasse o tratamento indicado, sob pena de multa diária. Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, sustentando, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade contratual de cobertura do procedimento prescrito, defendendo a licitude da negativa administrativa e pugnando pela improcedência dos pedidos. Após regular instrução processual, sobreveio sentença (ID 29411086), na qual o Juízo de origem julgou procedente a demanda para confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, condenando a requerida a autorizar e custear integralmente o tratamento com aplicação de Toxina Botulínica, conforme prescrição do médico assistente, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura diante da imprescindibilidade do procedimento ao tratamento da enfermidade apresentada pela autora. Inconformada, a requerida interpôs recurso de apelação (ID 29411104), sustentando, em síntese, que a sentença merece reforma por inexistir obrigação contratual ou legal de custear o procedimento pleiteado. Argumenta que o tratamento prescrito não preencheria os critérios estabelecidos pelas diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, defendendo a regularidade da negativa administrativa. Aduz, ainda, que a cobertura pretendida extrapolaria os limites do contrato celebrado entre as partes e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, requerendo, ao final, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Apresentadas contrarrazões, a apelada pugna pela manutenção integral da sentença, sustentando que o tratamento prescrito constitui medida indispensável ao controle de sua enfermidade, sendo abusiva a negativa de cobertura imposta pela operadora do plano de saúde. É o relatório. VOTO VOTO DO RECEBIMENTO O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), devidamente preparado, tempestivo, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento. Prepara recolhido. DO CONHECIMENTO Tendo sido preenchidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do presente recurso. DA ANÁLISE DO PEDIDO DA REFORMA A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se a verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com aplicação de toxina botulínica para tratamento de enxaqueca crônica (migrânea sem aura), prescrito pelo médico assistente da autora, embora a recorrente sustente que o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Após detida análise dos autos, entendo que assiste razão à apelante. Com efeito, o sistema da saúde suplementar é disciplinado pela Lei nº 9.656/1998, competindo à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecer o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, bem como as respectivas Diretrizes de Utilização Técnica, nos termos dos arts. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000 e 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o Rol da ANS possui, em regra, natureza taxativa, admitindo-se cobertura de procedimento não previsto apenas em situações excepcionais e desde que observados os requisitos fixados pela própria Corte Superior. Nesse sentido, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, firmou orientação no sentido de que as operadoras não estão obrigadas a custear tratamentos não contemplados pelo Rol da ANS, ressalvadas hipóteses excepcionais expressamente delimitadas. Vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" ( AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022) Posteriormente, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo critérios objetivos para a cobertura de procedimentos não incorporados ao Rol da ANS. Todavia, mesmo após a alteração legislativa, permanece imprescindível a demonstração do preenchimento dos requisitos legais autorizadores da excepcionalidade. Em consulta à lista dos procedimentos previstos no rol da ANS (RN 465/2021 e demais atualizações), constato que não se encontra o uso da toxina botulínica para migrânea crônica, também conhecida como enxaqueca. O anexo II da Resolução 465/2001 da ANS dispõe, nas Diretrizes de Utilização nº 8 e nº 73, o fornecimento da toxina botulínica, porém não para a doença que assola a recorrida. Com efeito, através de alteração legislativa, foi editada a Lei nº 14.454 que alterou a lei que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que disciplina o seguinte: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) No caso concreto, verifico que a autora pretende o custeio de tratamento cuja cobertura obrigatória depende do atendimento às Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. Dessa forma, para que a operadora do plano de saúde tivesse a obrigação de custear o tratamento indicado pelo médico assistente, deveria a parte agravada ter apresentado algum documento que cumprisse o que dispõe o dispositivo acima citado. Entretanto, dos elementos constantes dos autos não se verifica demonstração de que a beneficiária preencha os critérios técnicos exigidos pela regulamentação administrativa para a cobertura obrigatória do procedimento. A simples existência de prescrição médica, embora revele a opção terapêutica do profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, não é suficiente, por si só, para afastar as normas regulatórias editadas pela agência especializada. Isso porque compete à ANS, por expressa determinação legal, estabelecer os procedimentos mínimos obrigatórios a partir de critérios científicos, de medicina baseada em evidências, avaliação de tecnologias em saúde, segurança, efetividade e impacto atuarial, buscando harmonizar a proteção do consumidor com a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Além disso, não se verifica nos autos prova técnica robusta capaz de infirmar os critérios científicos adotados pela ANS ou de demonstrar o preenchimento das Diretrizes de Utilização específicas para o procedimento pleiteado. Aliás, no parecer da FenaSaúde juntado em ID 29411033, pg. 19-28, a conclusão foi pela não incorporação ao rol da ANS para a doença indicada. No mesmo sentido, a nota técnica do NatJus apresentada em documento de ID 29411035 indica que não há diferença entre tratamento convencional e o requerido pelo médico assistente da agravada. Nessas condições, a negativa de cobertura não se revela abusiva, mas decorre da observância das normas regulatórias aplicáveis ao contrato de assistência suplementar à saúde. Assim, não estando comprovado o preenchimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para cobertura obrigatória do procedimento requerido, impõe-se a reforma da sentença. DISPOSITIVO Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação para reformar integralmente a sentença recorrida, julgando improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, afastando a obrigação imposta à operadora de fornecer o medicamento indicado na inicial, bem como excluindo a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Em consequência, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão de exigibilidade prevista no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, visto que a apelada é beneficiária da gratuidade da justiça. É o voto. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator Belém, 06/08/2026