0803091-32.2023.8.10.0058

Intimação

TJMA · Quinta Câmara de Direito Privado · Acórdão

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação Cível nº 0803091-32.2023.8.10.0058 Apelante: Humana Assistência Médica LTDA Advogado: Carlos Eduardo Coimbra Donegatti – OAB/MA nº 29.131 Apelado: A.R.A.S, representado por Renata Silva Azevedo Santos Advogado: José Demóstenes Ferreira Saraiva Júnior – OAB/MA nº 18.128 Relator: Desembargador José Eulálio Figueiredo de Almeida Órgão julgador colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. CUSTEIO INTEGRAL SEM LIMITAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica LTDA, incorporadora da Unihosp Serviços de Saúde, contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de São José de Ribamar, que julgou procedentes os pedidos iniciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se deve ser revogado o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora; (ii) estabelecer se o valor da causa deve ser reduzido ao montante do pedido de danos morais; (iii) determinar se a operadora cumpriu adequadamente sua obrigação contratual ao indicar rede credenciada; e (iv) verificar a ocorrência de dano moral indenizável decorrente da falha na prestação do serviço. III. RAZÕES DE DECIDIR A declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade, cabendo à parte contrária o ônus de afastá-la, o que não ocorreu. O valor da causa, em demandas com cumulação de pedidos, deve corresponder à soma dos proveitos econômicos pretendidos, incluindo obrigação de fazer e indenização por danos morais. A operadora de saúde deve garantir não apenas a indicação de rede credenciada, mas a efetiva prestação do tratamento prescrito, de forma integral e na frequência indicada pelo médico. A disponibilização de clínicas incapazes de atender à carga terapêutica necessária configura falha na prestação do serviço e recusa indireta de cobertura. A limitação de sessões ou a inadequação do tratamento prescrito para TEA revela conduta abusiva, incompatível com o direito à saúde e com a finalidade do contrato. O valor da indenização fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação conhecida e não provida. Tese de julgamento: A declaração de hipossuficiência possui presunção relativa de veracidade, cabendo à parte adversa comprovar a capacidade econômica para afastar a justiça gratuita. O valor da causa, em ações cumulativas, corresponde à soma de todos os pedidos formulados. A operadora de plano de saúde deve assegurar o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA, não se limitando à mera indicação de rede credenciada ineficiente. A oferta de tratamento inadequado ou insuficiente configura falha na prestação do serviço e recusa indireta de cobertura. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer negar provimento à apelação, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento o Desembargador Francisco Ronaldo Maciel Oliveira, a Desembargadora Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos e este Relator. Presente a Procuradoria de Justiça. São Luís/MA, Palácio da Justiça Clóvis Bevilácqua, sala da sessão virtual da Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Maranhão, data do sistema. Desembargador José Eulálio Figueiredo de Almeida Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica LTDA, incorporadora da Unihosp Serviços de Saúde, contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de São José de Ribamar, que julgou procedentes os pedidos iniciais. A sentença confirmou a liminar anteriormente deferida e determinou que a operadora de saúde custeie, de forma integral e sem limitação de sessões, o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), abrangendo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Em suas razões recursais, a Apelante impugna a concessão do benefício da Justiça Gratuita ao autor e o valor atribuído à causa pugnando pela sua adequação, de ofício, ao proveito econômico dos danos morais. No mérito, defende a ausência de ato ilícito, alegando que observou as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que disponibilizou clínica credenciada, rechaçando a condenação por danos morais sob o argumento de mero aborrecimento contratual. As contrarrazões foram apresentadas conforme ID 48114485. O Ministério Público opinou pelo conhecimento da apelação, rejeição das preliminares e, no mérito, pelo desprovimento do recurso, conforme parecer de ID 50936214. É o relatório. Inclua-se em pauta virtual. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A Apelante sustenta que a parte recorrida não comprovou sua hipossuficiência financeira, motivo pelo qual o benefício da justiça gratuita deveria ser revogado. Sem razão. A declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural goza de presunção iuris tantum de veracidade, conforme inteligência do art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil. Caberia à operadora de saúde o ônus de trazer aos autos elementos concretos que ilidissem tal presunção, demonstrando a capacidade financeira da parte autora em arcar com as custas processuais, encargo do qual não se desincumbiu. Sendo assim, visando garantir o pleno acesso à justiça à criança, rejeito a preliminar e mantenho o benefício concedido. A Apelante pugna pela correção de ofício do valor da causa, pretendendo reduzi-lo sob o argumento de que não reflete o real conteúdo econômico e deveria se limitar ao pedido de danos morais. A tese não merece prosperar. Em ações de obrigação de fazer cumuladas com pedido de indenização, o valor da causa deve corresponder à soma de todos os pedidos, conforme prevê o art. 292, inciso VI, do CPC. O proveito econômico perseguido engloba não apenas os danos morais, mas, precipuamente, o custeio integral e ininterrupto de um tratamento multidisciplinar complexo e de alto custo (terapias ABA, Terapia Ocupacional, etc.) ao longo do tempo. O montante de R$ 88.000,00 mostra-se adequado face à cumulação e ao custo estimado das terapias, não configurando excesso. Nesse sentido, veja-se: “RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS . VALOR DA CAUSA. PROVEITO ECONÔMICO. IDENTIFICAÇÃO. POSSIBILIDADE . CUMULAÇÃO. SOMA DOS PEDIDOS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ) . 2. Se desde logo é possível estimar um valor, ainda que mínimo, para o benefício requerido na demanda, a fixação do valor da causa deve corresponder a essa quantia. Precedentes. 3 . De acordo com a iterativa jurisprudência desta Corte, quando há indicação na petição inicial do valor requerido a título de danos morais, ou quando há elementos suficientes para sua quantificação, ele deve integrar o valor da causa. 4. O Código de Processo Civil de 2015 estabelece que o valor da causa, nas ações indenizatórias, inclusive as fundadas em dano moral, será o valor pretendido. 5 . Na hipótese em que há pedido de danos materiais cumulado com danos morais, o valor da causa deve corresponder à soma dos pedidos. 6. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1698665 SP 2014/0048451-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/04/2018) Portanto, rejeito a preliminar. No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de saúde em custear o tratamento multidisciplinar (Fonoterapia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional e Integração Sensorial) pelo método ABA, prescrito à criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), bem como à verificação da falha na prestação do serviço e consequente incidência de danos morais. A Apelante alega que não cometeu ato ilícito e que garantiu o serviço pela sua rede credenciada. Contudo, o farto acervo probatório e as declarações processuais atestam a falha na prestação do serviço por parte das clínicas indicadas pela requerida, que não se mostraram aptas a ofertar a totalidade da carga horária prescrita, gerando incompletude no tratamento da criança e frustrando seu desenvolvimento. É dever da operadora não apenas disponibilizar um prestador credenciado, mas garantir, materialmente, que o tratamento adequado seja fornecido de forma integral e nos exatos moldes prescritos pelo médico assistente. A jurisprudência pátria e do STJ são uníssonas quanto à abusividade da recusa ou imposição de limitações de carga horária em terapias especializadas para o Transtorno do Espectro Autista. Nesse sentido, destaca-se: "DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar o custeio integral de tratamento prescrito a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada (BEABA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL LTDA). A decisão impôs prazo de 72 horas para cumprimento, sob pena de multa diária. Após decisão liminar parcial que suspendeu parte da obrigação (relativa ao AEE e facilitador educacional), foi interposto Agravo Interno para buscar a suspensão total da tutela deferida em primeiro grau. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano; (ii) verificar se é legítima a determinação judicial de custeio de tratamento em clínica não credenciada diante da insuficiência de rede própria; e (iii) avaliar a possibilidade de limitação do custeio aos valores da tabela contratual da operadora. III . RAZÕES DE DECIDIR Estando comprovada a prescrição médica para tratamento multidisciplinar específico e a ausência de disponibilidade da rede credenciada da operadora no tempo necessário, configuram-se os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. A negativa tácita da operadora, ao encaminhar o beneficiário a clínicas com lista de espera superior a seis meses, equivale à recusa de cobertura, autorizando a busca por tratamento fora da rede. A cláusula contratual que limita o tratamento ou o impõe exclusivamente à rede conveniada é abusiva, nos termos do CDC, especialmente quando contraria a prescrição médica e o direito fundamental à saúde. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, não podendo justificar a negativa de cobertura para tratamentos prescritos com respaldo técnico e científico. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 12.764/2012 asseguram cobertura obrigatória para tratamento multiprofissional de pessoas com TEA, sendo vedada a limitação de sessões ou a recusa imotivada. Havendo falha da operadora em ofertar o serviço na rede credenciada, o reembolso ou custeio fora da rede deve ser integral, sob pena de se transferir ao consumidor os efeitos da ineficiência contratual da prestadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Agravo Interno prejudicado. Decisão liminar parcialmente reformada para manter apenas a exclusão do AEE e do facilitador/mediador educacional. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito para beneficiário com TEA, inclusive em clínica não credenciada, quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de rede própria. A negativa tácita de cobertura ou a imposição de longa espera para início do tratamento equivale à recusa injustificada, autorizando a busca por prestadores particulares. O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode limitar tratamentos prescritos com base técnica, sobretudo quando respaldados em norma legal específica e em evidências científicas. A cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA é obrigatória, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e da RN ANS nº 539/2022, sendo ilegal qualquer limitação injustificada ou negativa de cobertura com base em critérios unilaterais da operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 373, II; Lei nº 9 .656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, art. 12, VI; CDC, arts. 4º, 51; Lei nº 12 .764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929/SP; STJ, REsp 2008280/SP; STJ, EAREsp 1459849/ES; TJ-SP, AC 1007869-14 .2021.8.26.0405; TJ-SP, AI 2069959-58 .2022.8.26.0000; TJPA, AI 0800199-95 .2018.8.14.0000; TJPA, AI 0807455-45 .2025.8.14.0000”. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08064121020248140000 30148803, Relator.: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 15/09/2025, 1ª Turma de Direito Privado)" A indicação de clínica incapaz de absorver as terapias na metodologia e frequência exigidas traduz-se em uma recusa indireta e ilícita. Quanto à reparação extrapatrimonial, a interrupção e a prestação flagrantemente deficiente de cobertura para o tratamento de TEA ultrapassa, em muito, o mero dissabor cotidiano ou inadimplemento contratual estrito. A falha da operadora ao ofertar uma rede inicialmente incapaz de cobrir as terapias de fonoaudiologia e integração sensorial na carga exigida expôs uma criança de apenas 3 anos de idade a um risco concreto de prejuízo em seu momento de maior neuroplasticidade. A intervenção precoce é essencial, pois o cérebro da criança possui uma plasticidade única que, se não estimulada adequadamente a tempo, compromete severamente suas chances de desenvolvimento e independência A submissão da criança a um tratamento precário ou incompleto, aliada à tentativa arbitrária da operadora de romper o vínculo terapêutico mediante mudança compulsória de clínica, gerou inequívoca aflição, angústia e quebra da legítima expectativa da genitora. A mãe viu-se desamparada diante da oferta de um serviço deficitário para seu filho em condição de extrema vulnerabilidade, caracterizando flagrante ofensa à boa-fé objetiva e aos direitos de personalidade. O quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende à dupla finalidade da condenação, compensatória e pedagógica, devendo ser integralmente mantido em atenção aos postulados da razoabilidade e proporcionalidade. Ante o exposto, conheço e nego provimento à Apelação. Considerando que o Juízo a quo fixou os honorários sucumbenciais no patamar máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, deixo de majorá-los. É como voto. São Luís/MA, data do sistema. Desembargador José Eulálio Figueiredo de Almeida Relator