0803052-53.2023.8.10.0052

Intimação

TJMA · 2ª Vara de Pinheiro

ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA DA COMARCA DE PINHEIRO PROCESSO: 0803052-53.2023.8.10.0052 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FRANCISCA CRISTINA LUZ Advogado do(a) AUTOR: ADAIAH MARTINS RODRIGUES NETO - MA8336 REU: UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA - ME Advogados do(a) REU: CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI - SP290089-A, CHRISTIANA VILLAS BÔAS SANTOS BARROS - MA5881, FERNANDO VINICIUS REZENDE LINHARES - MA26120-D, JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA - MA17662-A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por FRANCISCA CRISTINA LUZ em face de UNIHOSP SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA - ME (atualmente sucedida por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA), ambos qualificados nos autos. Na petição inicial (ID 100235562), a autora alega ser beneficiária do plano de saúde da ré desde julho de 2018 e portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (CID: M32.1). Relata que, devido à gravidade do quadro e falha em tratamentos anteriores, houve indicação médica para o uso do medicamento Belimumabe (Benlysta®). Contudo, a requerida negou a cobertura administrativa sob a justificativa de que o fármaco não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS. Requereu a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento e, no mérito, a confirmação da medida com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Acompanharam a inicial: documentos de identificação (ID 100236251), laudo médico (ID 100236261) e prova da negativa (ID 100236262). A tutela de urgência foi deferida (ID 100928789), determinando o fornecimento do fármaco sob pena de multa diária. A requerida interpôs Agravo de Instrumento (nº 0825364-82.2023.8.10.0000), ao qual foi dado parcial provimento pela Segunda Câmara de Direito Privado do TJMA apenas para modular e limitar a multa diária a 20 dias, mantendo-se a obrigação de cobertura do tratamento (ID 54050483). Em sede de contestação (ID 110005590), a ré suscitou a preliminar de impugnação ao valor da causa e, no mérito, defendeu a licitude da negativa baseada na natureza taxativa do Rol da ANS e ausência de previsão contratual para o medicamento de uso domiciliar, requerendo a improcedência dos pedidos. A ré comprovou o cumprimento parcial da liminar (ID 107773580). Instadas a produzir novas provas, as partes mantiveram-se silentes. Vieram os autos conclusos. É o relatório. O julgamento antecipado da lide é cabível, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia é eminentemente de direito e o conjunto probatório documental mostra-se suficiente para o deslinde da causa, inexistindo requerimento específico de produção de outras provas pelas partes. Presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passo a análise das preliminares suscitadas. A ré, em sede preliminar, impugna o valor da causa fixado pela parte autora, afirmando que o quantum foi determinado de forma aleatória, sem justificativa plausível. Sobre o tema, enunciam os artigos 258 e 259, inciso II, do Código de Processo Civil: Art. 258. A toda causa será atribuído um valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediato. Art. 259. O valor da causa constará sempre da petição inicial e será: (...)II - havendo cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles; O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou a respeito: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA ONCOLÓGICA DE CABEÇA E PESCOÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. VALOR DA CAUSA. FIXAÇÃO POR ESTIMATIVA CONSIDERANDO A COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS CONFORME A JURISPRUDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pelo Município de Altamira contra sentença que determinou a adoção das providências necessárias para garantir à autora, diagnosticada com neoplasia maligna, a realização de cirurgia oncológica de cabeça e pescoço, bem como o fornecimento de eventuais tratamentos subsequentes. 2. O ente municipal questiona o valor atribuído à causa, sustentando que deveria corresponder ao custo do procedimento cirúrgico conforme a tabela SUS, e não ao montante de R$ 50.000,00 fixado na inicial. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. Possibilidade de fixação do valor da causa com base na amplitude do tratamento requerido, incluindo internação, medicamentos, exames e transporte, e não apenas no custo isolado do procedimento cirúrgico. 4. Legalidade da fixação dos honorários advocatícios sobre o valor estimado da causa, em observância ao princípio da causalidade e da sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O direito à saúde é assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, sendo dever dos entes federativos garantir o acesso universal e igualitário aos serviços médicos necessários. 6. A responsabilidade dos entes públicos na prestação do serviço de saúde é solidária, não cabendo ao Município alegar exclusividade de atribuições para se eximir de cumprir a decisão judicial. 7. O Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que, em demandas cujo objeto seja a prestação de serviços de saúde, o valor da causa pode ser estimado levando em conta a amplitude do tratamento necessário, e não apenas o custo de um único procedimento isolado. 8. A jurisprudência considera legítima a fixação dos honorários advocatícios com base no valor estimado da causa, especialmente em ações que envolvem direito fundamental à saúde, devendo-se adotar critério razoável e proporcional. 9. O valor de R$ 50.000,00 atribuído à causa reflete a complexidade do tratamento oncológico demandado e não pode ser considerado exorbitante, pois engloba não apenas a cirurgia indicada, mas também os custos associados a exames, medicamentos, internação e outros cuidados essenciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Apelação Cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: O valor da causa em demandas envolvendo o direito à saúde pode ser fixado com base na estimativa do tratamento integral necessário ao paciente e não apenas no custo isolado do procedimento, considerando a relevância da prestação jurisdicional e a complexidade do atendimento demandado. (TJPA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801523-32.2023.8.14.0005 Relator (a): EZILDA PASTANA MUTRAN 1ª Turma de Direito Público Julgado em 07/04/2025) Assim, a fixação do valor da causa em R$ 408.000,00 ainda que estimativa não pode ser tida como irrazoável ou desproporcional frente à natureza da pretensão deduzida e à gravidade do quadro clínico enfrentado. Nesse contexto, REJEITO a preliminar suscitada. Superada a preliminar arguida, passo ao exame do mérito. No mérito, a controvérsia consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Belimumabe (Benlysta), prescrito pelo médico assistente da autora para o tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico, sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS, bem como se subsiste o dever de fornecimento contínuo da medicação. É incontroverso que a autora é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico CID M32.1 e que recebeu prescrição médica para utilização do medicamento Belimumabe, conforme relatório de ID 100236261. Também não se controverte que, quando formulado o pedido administrativo, em 2023, a cobertura foi recusada pela operadora. Contudo, a existência de prescrição médica, embora constitua elemento relevante, não torna automaticamente obrigatória a cobertura de todo tratamento não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A matéria foi definitivamente disciplinada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, quando conferiu interpretação conforme à Constituição ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS pressupõe o atendimento cumulativo de critérios técnicos e jurídicos específicos. Segundo a tese firmada, exige-se: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente já prevista no rol; (iv) comprovação da eficácia e segurança da tecnologia segundo medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologia em saúde respaldada por evidência científica de alto nível; e (v) registro sanitário perante a Anvisa. Os requisitos são cumulativos e precisariam ser comprovados pela autora. No caso concreto, embora haja prescrição médica e registro sanitário do medicamento, os demais pressupostos não foram suficientemente demonstrados. À época da negativa administrativa, a terapia pretendida não estava contemplada pela Diretriz de Utilização nº 65 da RN ANS nº 546/2022 para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico. A documentação trazida pela requerida evidencia que a referida DUT abrangia outras doenças submetidas a terapia imunobiológica, mas não a condição clínica apresentada pela autora. Mais do que isso, não há nos autos prova técnica suficiente de que inexistia alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS para o tratamento do quadro clínico da autora. O relatório médico particular de ID n. 100236261 informa utilização anterior de Prednisona, Hidroxicloroquina e Azatioprina e descreve dificuldades terapêuticas e efeitos adversos. Todavia, não apresenta análise comparativa de todas as alternativas terapêuticas disponíveis e cobertas, nem demonstra, em perspectiva de avaliação de tecnologia em saúde, a inexistência de opção adequada no rol.a Assim, embora comprovadas a prescrição médica e a indicação do Belimumabe, a autora não demonstrou a comprovação da excepcionalidade ou inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente já prevista no rol. O relatório médico (ID n. 100236261): a) não apresentou análise comparativa de todas as alternativas existentes no Rol; b) não comprovou que as terapias disponíveis seriam inadequadas ou ineficazes; c) não demonstrou, com base em evidências científicas de alto nível, a superioridade ou imprescindibilidade do medicamento; d) não foi corroborado por prova técnica independente capaz de afastar as conclusões da Nota Técnica do NATJUS e da CONITEC. A jurisprudência admite a cobertura extrarrol apenas quando comprovadas a inexistência de substituto eficaz e a eficácia científica da terapia. Sem esses elementos, prevalece a regra de não obrigatoriedade da cobertura. Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça (STJ): PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.3. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção.4. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 00000000000002251835 SP 2025/0507978-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/04/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 17/04/2026) Também não foi produzida prova satisfatória quanto ao requisito de evidência científica de alto grau. Ao contrário, a requerida juntou a Nota Técnica do NATJUS/TJDFT, ID 110005592, que, embora reconheça a existência de estudos sobre o uso do Belimumabe, registra que a CONITEC concluiu pela ausência de custo-efetividade da tecnologia e consignou que o caso então examinado não configurava urgência ou emergência médica. A documentação técnica acostada também registra que os estudos analisados indicavam evidência fraca para sugerir a incorporação do Belimumabe como terapia adjunta em pacientes adultos com LES que não responderam à terapia padrão. Do mesmo modo, o relatório técnico da CONITEC juntado aos autos registrou recomendação preliminar desfavorável à incorporação do Belimumabe, apontando incertezas quanto às evidências clínicas e econômicas, além de dificuldades de implementação. Tais elementos afastam a conclusão de que, naquele momento, a negativa administrativa configurasse comportamento manifestamente arbitrário ou destituído de fundamento técnico. A circunstância de a RN ANS nº 645/2025 ter posteriormente incluído o Belimumabe entre as coberturas obrigatórias não altera essa conclusão quanto à conduta praticada em 2023. A superveniente incorporação da tecnologia ao rol não produz efeito retroativo capaz de transformar automaticamente em ilícita uma negativa baseada no quadro regulatório e técnico vigente à época. Também não impede essa conclusão o acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0825364-82.2023.8.10.0000. Naquele julgamento, o Tribunal examinou a presença dos requisitos necessários à manutenção da tutela provisória, em cognição própria das medidas de urgência, tendo inclusive considerado alteração normativa posterior. O pronunciamento interlocutório não substitui o julgamento exauriente do mérito nem produz coisa julgada material acerca da responsabilidade civil ou da obrigação definitiva de custeio. A sentença deve ser formada a partir do conjunto probatório completo e da disciplina jurídica atualmente vinculante. Não fosse o bastante, o relatório médico de ID 100236261, datado de 26/06/2023, estimava tratamento por período aproximado de dois anos. Após longo período de suspensão processual, este Juízo, no ID 175387786, determinou que a autora esclarecesse se ainda realizava o tratamento e apresentasse documentação médica atualizada capaz de demonstrar a persistência da indicação. Apesar da oportunidade concedida, a autora permaneceu silente, conforme certidão de ID 178560580. Assim, além de não estar suficientemente demonstrado que a negativa originária contrariava os parâmetros técnicos que hoje regem a cobertura de tratamento extra rol, não existe prova contemporânea de que a terapia ainda seja clinicamente necessária. Não é juridicamente possível impor obrigação de fazer permanente ou prospectiva fundada exclusivamente em prescrição médica emitida mais de três anos antes da sentença, especialmente quando o próprio relatório previa horizonte terapêutico aproximado de dois anos e a beneficiária, especificamente intimada para atualizar o quadro, deixou de fazê-lo. Por essas razões, a tutela provisória concedida no ID 100928789 não deve ser confirmada. O pedido indenizatório igualmente não procede. A configuração de dano moral pela negativa de cobertura não decorre automaticamente da existência de divergência entre beneficiário e operadora. Exige-se que a recusa seja indevida e que as circunstâncias concretas revelem efetiva violação à esfera extrapatrimonial. Inclusive, o STJ firmou entendimento de que é necessária a demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual ou dissabor: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. TAVI. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO. COBERTURA. RECUSA. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS NÃO PROVIDO. I. Razões de decidir1. Para a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de custeio do implante da prótese via transcateter - TAVI, pelo fato de o referido procedimento estar incluso no rol da ANS. Precedentes. 2. O Tribunal de origem, ao determinar que o plano de saúde custeasse a cirurgia da contraparte descrita na inicial (implante do TAVI), conforme a prescrição médica apresentada, decidiu segundo o entendimento desta Corte Superior. 3. A Segunda Seção do STJ, na sistemática dos recursos repetitivos concluiu que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor" (Tema n. 1.365/STJ). 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 5. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.II. Dispositivo6. Agravo nos próprios autos não provido. (STJ - AREsp: 00000000000003025104 ES 2025/0312969-9, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/06/2026, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 30/06/2026) No caso, como demonstrado, a negativa administrativa encontrava suporte no quadro regulatório então vigente e estava amparada em discussão técnica concreta quanto à inclusão do medicamento nas diretrizes de utilização e à suficiência das evidências científicas disponíveis. Além disso, após o deferimento da tutela, a requerida informou seu cumprimento, juntando a correspondente Guia TISS no ID 107773583. Não há prova de internação, agravamento clínico imputável à recusa, interrupção prolongada do tratamento após a ordem judicial ou qualquer outra repercussão concreta que, autonomamente, demonstre lesão extrapatrimonial indenizável. A própria autora, intimada posteriormente a informar seu estado atual e eventual continuidade do tratamento, permaneceu silente. Não se evidencia, portanto, atuação abusiva, arbitrária ou desprovida de fundamento. Desse modo, não demonstrados ato ilícito e dano moral concretamente indenizável, inexiste dever de reparação, à luz dos arts. 186 e 927, do Código Civil. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, CPC, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos da inicial e, por consequência. REVOGO a tutela provisória concedida no ID n. 100928789 para efeitos futuros, sem prejuízo dos efeitos regularmente produzidos durante sua vigência. Diante da sucumbência, CONDENO a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Todavia, considerando que a autora é beneficiária da gratuidade da justiça, fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Por consequência, DETERMINO à Secretaria Judicial que: 1. INTIMEM-SE as partes, observando-se os pedidos de publicação exclusiva regularmente formulados nos autos; 2. Após o trânsito em julgado e não havendo requerimentos pendentes, ARQUIVEM-SE os autos com as baixas devidas. 3. Caso interposta apelação, intime-se a parte contrária para apresentação de contrarrazões no prazo legal. Havendo recurso adesivo, intime-se a primeira recorrente para, querendo, também apresentar contrarrazões. 4. Após tais providências, remetam-se imediatamente os autos ao Tribunal de Justiça, independentemente de juízo de admissibilidade, nos termos do art. 1.010, § 3º, do CPC. SERVE A PRESENTE SENTENÇA COMO MANDADO DE INTIMAÇÃO/OFÍCIO. CUMPRA-SE. Pinheiro/MA, datado e assinado digitalmente. Juiz Alexandre Sabino Meira Titular da 2ª Vara da Comarca de Pinheiro