0802581-89.2025.8.19.0028

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · Acórdão

Apelação Cível Nº 0802581-89.2025.8.19.0028/RJ APELANTE: DAVI ABREU VENTURA (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): LIVIA ABREU DE SOUZA (OAB RJ208311) APELADO: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): LUIZA ALVARENGA COSTA (OAB RJ181859) APELANTE: DAVI ABREU VENTURA (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): LIVIA ABREU DE SOUZA (OAB RJ208311) APELADO: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA (RÉU) ADVOGADO(A): LUIZA ALVARENGA COSTA (OAB RJ181859) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA, INDISPONIBILIDADE DA REDE OU URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso das despesas realizadas com avaliação neuropsicológica em estabelecimento particular e de condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. O autor sustenta que, diante da demora e da inadequação dos atendimentos disponibilizados pela operadora, custeou o exame em clínica particular para investigação de transtornos do neurodesenvolvimento, sem obter reembolso administrativo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde incorreu em falha na prestação do serviço ao disponibilizar atendimento reputado inadequado para a realização de avaliação neuropsicológica, de modo a justificar o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de assegurar cobertura adequada dos procedimentos contratualmente previstos, sem afastar o ônus do autor de comprovar os fatos constitutivos de seu direito. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada possui caráter excepcional e exige demonstração de urgência ou emergência do procedimento, ou da inexistência ou insuficiência de prestador credenciado apto ao atendimento. O conjunto probatório não demonstra urgência na realização da avaliação neuropsicológica, inexistindo indicação médica de risco iminente ou agravamento imediato do quadro clínico que justificasse a realização do exame em estabelecimento particular. A operadora comprovou ter autorizado o procedimento e indicado prestadores integrantes da rede credenciada, inicialmente em Rio das Ostras e, posteriormente, no Município de Macaé, inexistindo prova de negativa de cobertura ou de indisponibilidade do serviço. A incompatibilidade entre o horário disponibilizado e a rotina escolar do menor não caracteriza recusa de atendimento nem falha na prestação do serviço, por não ser exigível que a rede credenciada se adapte integralmente às conveniências do beneficiário. A realização do exame em clínica particular localizada em município mais distante daquele inicialmente disponibilizado pela operadora evidencia que a opção decorreu de escolha da família, e não da impossibilidade de utilização da rede credenciada. Ausente conduta ilícita da operadora e inexistente demonstração de agravamento do estado de saúde do beneficiário, não se configuram os pressupostos para o dever de indenizar por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas as hipóteses excepcionais previstas na Lei nº 9.656/98 e na jurisprudência consolidada do STJ. A autorização do procedimento e a disponibilização de prestadores credenciados afastam a alegação de falha na prestação do serviço, salvo demonstração concreta de impossibilidade de utilização da rede. A incompatibilidade de horários do atendimento disponibilizado com a rotina do beneficiário não caracteriza, por si só, negativa de cobertura ou indisponibilidade do serviço. A ausência de ato ilícito imputável à operadora impede a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, 14, § 3º, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 373, I, e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.000.988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.05.2023, DJe 07.06.2023; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.094.389/RR, Quarta Turma, j. 28.11.2022, DJe 02.12.2022; TJRJ, Apelação nº 0007325-94.2020.8.19.0042, Rel. Des. Fernanda Fernandes Coelho Arrabida Paes, Nona Câmara de Direito Privado, j. 01.09.2025, publ. 03.09.2025. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do 2º Núcleo Digital Em Segundo Grau - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezesete por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade de justiça deferida, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026.