2026-09-16 · TJRN
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0802352-87.2026.8.20.5001 Polo ativo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LETICIA CAMPOS MARQUES Polo passivo ALYNE GRACE DA SILVA NOGUEIRA NUNES Advogado(s): REJANE LIDICE BEZERRA DE OLIVEIRA JUIZ RELATOR: MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL REJEITADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFETIVA DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. CONFIRMAÇÃO DA SENTENÇA RECORRIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia ortognática realizada fora da rede credenciada, no valor de R$ 12.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 3.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em definir: (i) se o feito demanda produção de prova incompatível com o rito dos Juizados Especiais; (ii) se a operadora comprovou a efetiva disponibilização de profissional credenciado apto à realização do procedimento no momento oportuno; (iii) se é devido o reembolso integral das despesas suportadas pela beneficiária; (iv) se estão configurados danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A preliminar de incompetência do Juizado Especial deve ser rejeitada. A controvérsia versa sobre a regularidade da negativa de reembolso e a extensão do ressarcimento devido pela operadora, questões passíveis de apreciação mediante análise documental, sem necessidade de prova pericial complexa. 4. Embora se trate de entidade de autogestão, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor à recorrente, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, tal circunstância não afasta o dever de a operadora observar a Lei nº 9.656/1998, os normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as disposições contratuais pertinentes. A distribuição do ônus probatório deve ser examinada à luz das regras processuais, mostrando-se adequada a atribuição do encargo probatório à operadora quanto à efetiva disponibilização de prestador credenciado apto à realização do procedimento. 5. Os elementos dos autos evidenciam que a autora já havia sido submetida a procedimento cirúrgico semelhante, aproximadamente um ano antes, tendo desenvolvido complicações pós-operatórias que tornaram necessária a realização de nova cirurgia destinada primordialmente ao restabelecimento da funcionalidade facial comprometida, com reflexos também na estética da paciente. Nesse contexto, a indicação do nome de prestador credenciado por ocasião do pedido de reembolso, desacompanhada de elementos capazes de demonstrar a efetiva disponibilização do tratamento necessário no momento oportuno, não constitui justificativa suficiente para afastar a responsabilidade da operadora pelo custeio do procedimento realizado. 6. A indicação genérica de profissional credenciado não satisfaz o dever da operadora de demonstrar a existência de prestador apto e disponível para realização do procedimento no prazo clinicamente adequado e indicado pelo médico assistente para restabelecimento da funcionalidade da paciente. Ausente prova da efetiva oferta de tratamento pela rede credenciada, impõe-se o ressarcimento integral das despesas suportadas pela beneficiária, sendo inaplicável a limitação prevista na tabela interna da operadora. Mantém-se, portanto, o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela beneficiária, no valor de R$ 12.000,00. 7. Mantém-se, igualmente, a condenação quanto aos danos morais, diante das circunstâncias excepcionais do caso, por envolver procedimento cirúrgico necessário à recuperação funcional da beneficiária após intercorrências médicas relevantes, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. O montante fixado no primeiro grau (R$ 3.000,00) mostra-se coerente com os parâmetros adotados por esta Turma Recursal em situações semelhantes, além de observar o caráter pedagógico/punitivo da medida. IV - DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A controvérsia acerca da regularidade da negativa de reembolso e a extensão do ressarcimento devido por operadora de plano de saúde pode ser solucionada mediante prova documental, não afastando a competência dos Juizados Especiais. 2. A não aplicação do CDC às entidades de autogestão não impede a sujeição da operadora à Lei nº 9.656/1998, aos regulamentos da ANS e às disposições contratuais. 3. Não comprovada a efetiva disponibilização, em tempo oportuno, de profissional credenciado apto à realização de procedimento coberto contratualmente, é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, sem limitação aos valores constantes da tabela interna da operadora. 4. Mantém-se a condenação quanto aos danos morais diante das circunstâncias excepcionais do caso, por envolver procedimento cirúrgico necessário à recuperação funcional da beneficiária após intercorrências médicas relevantes, circunstância que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos do recurso acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela parte ré, confirmando a sentença recorrida pelos próprios fundamentos. A parte recorrente pagará as custas do processo e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação atualizado, sopesados os critérios previstos no § 2º do art. 85 do CPC. Natal/RN, data conforme o registro do sistema. MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator RELATÓRIO Recurso Inominado interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face de sentença proferida pelo 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal, nos autos nº 0802352-87.2026.8.20.5001, que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação proposta por Alyne Grace da Silva Nogueira Nunes. A sentença(Id. TR 39446564) rejeitou a preliminar de incompetência do Juizado Especial e, no mérito condenou a recorrente ao pagamento de R$ 12.000,00, a título de ressarcimento de despesas médicas, com correção monetária pelo IPCA e juros de mora pela taxa SELIC, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00, a título de indenização por danos morais, com os mesmos consectários legais, além de consignar a incidência dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95 quanto a custas e honorários. Nas razões recursais (Id. TR 39446565), GEAP Autogestão em Saúde sustenta: (a) incompetência do Juizado Especial Cível, ao argumento de complexidade fática e probatória da demanda, com necessidade de análise técnica aprofundada, perícia especializada, interpretação de laudos médicos e exame de questões regulatórias atinentes à Lei nº 9.656/98 e ao rol da ANS, com pedido de remessa dos autos ao juízo comum competente; (b) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da inversão do ônus da prova, em razão de sua natureza jurídica de entidade de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, com invocação da Súmula 608 do STJ; (c) regularidade da negativa de cobertura e existência de rede credenciada apta à realização do procedimento, sob fundamento de conformidade com a Lei nº 9.656/1998, com o rol da ANS e com as disposições contratuais, além da ausência de comprovação, pela autora, de esgotamento das opções da rede credenciada; (d) inexistência de dano moral, por ausência de comprovação de abalo extrapatrimonial e por entender legítima a negativa fundada em razões contratuais e regulamentares; (e) subsidiariamente, limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da GEAP, ao argumento de escolha unilateral de profissional fora da rede credenciada e de inexistência de situação excepcional apta a justificar reembolso integral; (f) subsidiariamente, redução dos valores fixados a título de ressarcimento e indenização por danos morais; e (g) subsidiariamente, cassação da sentença para nova decisão com observância das teses defensivas e produção probatória, se necessária. Ao final, requer o recebimento e provimento do recurso para reforma integral da sentença, com julgamento de improcedência dos pedidos iniciais, ou, sucessivamente, reforma parcial nos termos postulados, além da condenação da recorrida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa atualizado. A recorrida, devidamente intimada, deixou de apresentar contrarrazões, conforme certidão de Id. TR 39447020. VOTO 1. Recurso recebido somente no efeito devolutivo, com fundamento no art. 43 da Lei nº 9.099/95. 2. A proposta de voto é no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, conforme a fundamentação exposta na Ementa e no Acórdão de julgamento. 3. Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de Acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito. Após, publique-se, registre-se e intimem-se. ROCHELE LUMI SATO Juíza Leiga 4. Com arrimo no art. 40 da Lei nº 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra a proposta de voto para que surta seus jurídicos e legais efeitos. MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator Natal/RN, 1 de Setembro de 2026.