0802347-12.2023.8.19.0050

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · Acórdão

Apelação Cível Nº 0802347-12.2023.8.19.0050/RJ APELANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED (RÉU) ADVOGADO(A): JORGE CUSTODIO DE VARGAS JUNIOR (OAB RJ123668) ADVOGADO(A): MARTA MARTINS FADEL LOBAO (OAB RJ089940) APELADO: MARIANA INACIO DOS SANTOS MACHADO (AUTOR) ADVOGADO(A): ALINE ROCHA DE AVILA (OAB RJ173427) APELANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED (RÉU) ADVOGADO(A): JORGE CUSTODIO DE VARGAS JUNIOR (OAB RJ123668) ADVOGADO(A): MARTA MARTINS FADEL LOBAO (OAB RJ089940) APELADO: MARIANA INACIO DOS SANTOS MACHADO (AUTOR) ADVOGADO(A): ALINE ROCHA DE AVILA (OAB RJ173427) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. AUSÊNCIA DE PROVA DA NATUREZA ESTÉTICA. ROL TAXATIVO MITIGADO DA ANS. AUSÊNCIA DE PROVA DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NA ADI 7.265 DO STF PARA CONFIGURAÇÃO DA LEGITIMIDADE DA RECUSA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar a cobertura integral de cirurgia de mamoplastia redutora prescrita à autora, portadora de gigantomastia (CID N62), bem como condenar as rés ao pagamento de compensação por danos morais. A apelante sustenta a licitude da negativa de cobertura, a natureza estética do procedimento, a taxatividade do rol da ANS, a inexistência de dano moral e, subsidiariamente, requer a redução da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura da mamoplastia redutora prescrita pelo médico assistente; (ii) estabelecer se o procedimento possui natureza exclusivamente estética ou terapêutica; (iii) determinar se a recusa da operadora configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A cobertura contratual da enfermidade impede que a operadora restrinja o tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário. A prova médica demonstra que a autora é portadora de gigantomastia, com cervicalgia crônica, dores dorsais, limitação funcional e prejuízo psicológico, evidenciando que a mamoplastia redutora possui finalidade terapêutica e reparadora, e não meramente estética. As cláusulas limitativas do contrato e o rol de procedimentos da ANS não autorizam a recusa quando comprovada a necessidade clínica do tratamento, admitindo-se a mitigação da taxatividade do rol nas hipóteses definidas pela jurisprudência, mormente levando-se em conta a inversão do ônus da prova e a inércia da apelante, que não comprovou a alegada natureza estética, bem como não comprovou a existência de alternativa terapêutica. A divergência entre a operadora e o médico assistente quanto ao procedimento deve ser resolvida em favor do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do TJRJ. A negativa de cobertura de procedimento médico não extrapolou o mero inadimplemento contratual, eis que não demonstradas circunstâncias concretas capazes de evidenciar efetiva violação aos direitos da personalidade, não se caracterizando a negativa de cobertura como manifestamente abusiva ou desprovida de fundamento plausível, não decorrendo de comportamento arbitrário ou deliberadamente lesivo, mas de interpretação juridicamente controvertida acerca da natureza do procedimento e da extensão da cobertura contratualmente devida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso ao qual se nega provimento. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o tratamento terapêutico indispensável prescrito pelo médico assistente para enfermidade abrangida pelo contrato. A mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com finalidade terapêutica não possui natureza meramente estética e deve ser coberta pelo plano de saúde quando há a inversão do ônus da prova e a empresa não comprova a existência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS e a ausência de comprovação de eficácia e segurança do procedimento. A negativa de cobertura de procedimento médico essencial não configura dano moral indenizável quando não extrapola o mero inadimplemento contratual, quando não é manifestamente abusiva ou desprovida de fundamento plausível e quando decorre de interpretação juridicamente controvertida. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 80 e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, 3ª Turma, j. 06.06.2022; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 2.031.628/SP, 3ª Turma, j. 16.10.2023; TJRJ, Súmulas 211 e 340; TJRJ, Apelação nº 0809603-56.2023.8.19.0001, 17ª Câmara de Direito Privado, j. 31.08.2023. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do 2º Núcleo Digital Em Segundo Grau - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, excluindo apenas a condenação por danos morais, mantendo os demais termos da sentença por seus próprios fundamentos. Consequentemente, reconheço a sucumbência recírpoca, condenando cada uma das partes ao pagamento de metade das despesas processuais, bem como condenando a autora ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais de 10% sobre o valor pleiteado à título de danos morais, observada a gratuidade de justiça a ela deferida e mantendo a condenação da ré apelante ao percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação pela obrigação de fazer, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026.