0801768-19.2023.8.14.0013

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2239995/PA (2025/0410620-5) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO:DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270 RECORRIDO:ROSELI CORDEIRO DOS SANTOS SILVA ADVOGADO:DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ - DEFENSOR PÚBLICO DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão assim ementado (fls. 550-551): EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO QUE NÃO PODEM SER INTERPRETADAS DE FORMA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer para custeio de imunoterapia hipossensibilizante injetável, sob fundamento de ausência de cobertura contratual, por não constar expressamente no rol da ANS e por ser considerado medicamento de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde em fornecer a imunoterapia hipossensibilizante injetável é abusiva, considerando a previsão do tratamento no rol da ANS e a inaplicabilidade restritiva das Diretrizes de Utilização (DUT). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O tratamento requerido pela parte autora está previsto no rol da ANS, sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde. 4. As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser aplicadas de forma literal e restritiva, devendo ser analisadas à luz das particularidades do caso concreto. 5. A negativa de cobertura frustra a finalidade do contrato e contraria os princípios da boa-fé e da função social dos contratos. 6. O dano moral resta configurado diante da conduta abusiva da operadora do plano de saúde, justificando a fixação de indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação cível conhecida e provida. “Tese de julgamento: 1. A recusa do plano de saúde em custear imunoterapia hipossensibilizante injetável, prevista no rol da ANS, é abusiva, configurando prática ilícita. 2. A negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.” Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. Defende exclusão de cobertura ao argumento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, não enquadrado como antineoplásico oral, nem como medicação assistida, sustentando violação do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. Pede afastamento dos danos morais fixados, por atuação conforme o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. Alega que as ressalvas do art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998 não se aplicam ao caso, pois não envolve antineoplásico oral ou controle de seus efeitos. Sustenta que a condenação contrariou a lei federal e os precedentes citados. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme certidão de fl. 566. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais proposta por Roseli Cordeiro dos Santos Silva em face de UNIMED Belém, visando ao custeio de imunoterapia alérgeno hipossensibilizante injetável para rinite grave CID-10 J30, com aplicações em ambiente clínico, hospitalar e/ou pronto atendimento, e indenização moral. Em sentença, o Juízo de origem julgou improcedentes os pedidos, por considerar medicamento de uso domiciliar sem cobertura obrigatória legal ou contratual, nem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Tribunal de origem deu provimento à apelação, assentando que o procedimento está previsto no rol da ANS e que as Diretrizes de Utilização não comportam leitura literal e restritiva. Confira-se (fls. 543/544): Como referido, no que concerne ao tratamento a que submetido a Autora não existe controvérsia, tanto que a própria Ré não o impugna, mas apenas sua cobertura contratual, por não previsto no rol da ANS, segundo as Diretrizes de Utilização (DUT) da RN 465. Assim, a Ré sustentou a inexistência de qualquer conduta irregular capaz de ensejar o custeio integral do tratamento, uma vez que teria negado a cobertura de forma legal e com lastro na lei e no contrato. No entanto, o tratamento está previsto no rol da ANS, enquanto, por sua vez, as Diretrizes de Utilização não podem ser consideradas de forma literal, dadas as peculiaridades de cada caso médico, de forma que, por si só, não podem ser adotadas como razão de exclusão de cobertura. O entendimento do Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que tem se posicionado no sentido de que "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). Nesse mesmo sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024.) Além disso, o Tribunal de origem afastou a alegação do plano de saúde de tratar-se de medicamento domiciliar, nos seguintes termos (fl. 544): Outrossim não se perca de vista que as aplicações da IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL, devem ser feitas em clínicas, hospitais ou pronto atendimentos de urgência, nunca em domicílio, pois há chances de que ocorram reações sistêmicas, como urticárias, coceiras generalizadas, espirros, tosse e dispneia (falta de ar) que, se não tratadas adequadamente e de imediato, podem evoluir para complicações maiores e até mesmo ao óbito da paciente. De modo que também resta equivocada a alegação da ré, de tratar-se de medicamento domiciliar. Alterar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas, inviável em recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7/STJ. Por fim, pugna a parte recorrente pelo afastamento dos danos morais, alegando a negativa de vigência ao art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. O referido artigo dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Comparando as alegações trazidas pela recorrente e o dispositivo legal apontado como violado, percebe-se que este não possui conteúdo normativo apto a amparar a tese agora defendida. Assim sendo, quanto ao ponto, porque inviabilizada a compreensão da controvérsia, o recurso não pode ser conhecido em virtude da deficiência na sua fundamentação. Incide, portanto, a Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, por analogia. Em face do exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Deixo de majorar os honorários advocatícios, porquanto fixados em seu percentual máximo. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI