0801711-35.2024.8.19.0010

Intimação

TJRJ · 1ª Vara da Comarca de Bom Jesus de Itabapoana · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Bom Jesus de Itabapoana 1ª Vara da Comarca de Bom Jesus de Itabapoana Avenida Olímpica, 478, Centro, BOM JESUS DO ITABAPOANA - RJ - CEP: 28360-000 SENTENÇA Processo:0801711-35.2024.8.19.0010 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. M. F. S. RESPONSÁVEL: JACQUELINE MIRANDA MARTINS RÉU: UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MEDICO Trata-se de "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA" proposta por ANDRÉ MARTINS FONSECA SEVES, menor absolutamente incapaz, representado por sua genitora, JACQUELINE MIRANDA MARTINS, em face de UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MEDICO. De acordo com os fatos narrados na petição inicial, o autor, criança com 6 anos, é cliente da ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA e necessita de de tratamento terapêutico com diversos profissionais especializados. Alega que ré não possui na sua rede credenciada profissionais habilitados a realizar o seu atendimento e que é de extrema necessidade a continuidade com os mesmos profissionais que já realizam o seu atendimento, diante das suas características pessoais. Deferidas a gratuidade de justiça e a tutela de urgência no ID 113876463. Contestação no ID 125915218, sustentando, em preliminares, a impugnação ao valor da causa; no mérito, a taxatividade do rol da ANS, o qual não inclui a musicoterapia; a ausência de comprovação da eficácia da equoterapia e da musicoterapia; o equilibrio financeiro do contrato ante os custos atuariais; a cobertura contratual para atendimento médico hospitalar na rede credenciada e por profissionais cooperados; os critérios para reembolso e a limitação à tabela praticada com a rede de prestadores; o limite contratual de cobertura; o contrato firmado em coparticipação; a legitimidade da cobrança da coparticipação limitada a 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços; requerendo, ao final, a improcedência dos pedidos. Réplica no ID 138248702. Parecer final de mérito do Ministério Público no ID 181700981, pela procedência do pedido. Decisão de saneamento em ID 197306589 afastando a preliminar arguida e invertendo o ônus da prova. Decisão de ID. 260592462 que negou provimento aos embargos de declaração opostos pela parte ré. As partes apresentaram alegações finais em ID 281783223 e ID 285881570. Os autos vieram conclusos. É O RELATÓRIO. DECIDO. Considerando que a preliminar arguida foi devidamente afastada e presentes as condições para o regular exercício do direito de ação, bem como os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido do processo, passo diretamente ao exame do mérito. Trata-se de relação de consumo, eis que a causa petendi funda-se em contrato de prestação de serviços relacionados à saúde (plano/seguro de saúde), devendo incidir à hipótese dos autos, portanto, a normatização da Lei nº 8.078/90 (CDC) e da lei de regência dos planos e seguros de saúde (Lei 9656/98). Assim, incide no caso a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". O autor alega, em síntese, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA e o tratamento vinha sendo custeado integralmente pela Unimed Rio, na rede particular, por não possuir profissionais capacitados na rede credenciada. Todavia, com a migração para a empresa ré, esta parou de realizar o reembolso do tratamento. Em contestação, a ré alega a ausência de comprovação da eficácia da equoterapia e da musicoterapia. No que tange à equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça, por maioria, decidiu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura, com base no mesmo parecer técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, no qual consta claramente que: "o procedimento equoterapia não consta no rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial." No que tange à musicoterapia, é de cobertura obrigatória e já foi incluída no rol da ANS. Restou demonstrado nos autos que o autor é pessoa com transtorno do espectro autista, necessitando ser submetido a tratamento multidisciplinar com diversos profissionais especializados incluindo psicoterapia (10 horas semanais), fonoaudiologia (2 x por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (3 x por semana), psicopedagoga (2 x por semana), psicomotricidade (2 x por semana), musicoterapia (2 x por semana), terapia nutricional (2 x por semana), conforme laudo médico de Id. 109713205. De acordo com o autor, a negativa de cobertura ocorreu sob o fundamento de que possui profissionais credenciados. No entanto, o réu não comprovou nos autos que os profissionais credenciados disponibilizados para o tratamento da parte autora atendam na cidade de residência do autor, ônus que lhe competia, a teor do art. 373, II, do Código de Processo Civil. Ademais, ainda que os profissionais estejam localizados em município vizinho, não é razoável impor à pessoa com TEA deslocamentos frequentes para outra cidade, transferindo ao beneficiário o ônus decorrente da insuficiência da rede credenciada da própria operadora. Impende registrar que o menor, considerando o seu delicado quadro de saúde, já se encontra em tratamento em clínica na sua cidade de origem, sendo indicado pela médica a manutenção do atendimento no local. Nesse cenário, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva aquela que exclui o custeio dos meios necessários para se alcançar maior eficácia do tratamento, como é o caso dos autos, não podendo a restrição de abrangência de município impor limitação ao tratamento do autor, sendo certo que havendo divergência entre a operadora do plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo paciente, a escolha cabe ao médico incumbido do tratamento, conforme entendimento sedimentado nas Súmulas nº 340 e nº 211 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em prestígio ao melhor interesse da criança previsto no artigo 3º, do Estatuto da Criança e do Adolescente, assegurando proteção de forma integral e absoluta prioridade aos seus direitos fundamentais. Assim, torna-se imperioso que o réu autorize o tratamento de saúde do autor, diagnosticado como transtorno de espectro autista, com equipe multidisciplinar pelo método ABA, em clínica na qual já vem sendo tratado, conforme indicação em laudo médico, devendo a parte ré custear os tratamentos até o limite do valor que paga aos profissionais de sua rede credenciada, em regime de reembolso. Ante o exposto,JULGO PROCEDENTESos pedidos para tornar definitiva a tutela deferida em id. 113876463. Ressalto que o reembolso deve observar os limites contratuais e a tabela de reembolso praticada pela operadora para profissionais credenciados. Por conseguinte,e JULGO EXTINTO o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487 I do CPC. Condeno o réu nas custas e honorários de advogado, os quais fixo em 10% sobre o valor atribuído à causa. Transitada em julgado e nada requerendo as partes, certifique-se e após remetam-se os autos à Central de Arquivamento para providências e posterior baixa e arquivo dos autos. Publique-se e intimem-se. Ciência ao Ministério Público. BOM JESUS DO ITABAPOANA, 2 de setembro de 2026. ADONES HENRIQUE SILVA AMBROSIO VIEIRA Juiz Titular