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TJRN · Vara Única da Comarca de Campo Grande
PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Campo Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0801598-62.2025.8.20.5137 AUTOR: FLAVIANA NUNES TERTULINO, I. G. N. P. ADVOGADO(A) AUTOR: MARIA BEATRIZ RIBEIRO SALES (RN021716) REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (RN004909) SENTENÇA 1. RELATÓRIO: Trata-se de ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, promovida por I. G. N. P., representado pela sua genitora Flaviana Nunes Tertulino, em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega que foi diagnosticado com TEA e sustentando que o contrato de coparticipação vem gerando cobranças mensais excessivas, em valores muito superiores à mensalidade contratada, o que inviabilizaria a continuidade do tratamento multidisciplinar. Requereu limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, vedação de cancelamento do plano, correção dos boletos, indenização por danos morais e restituição em dobro dos valores pagos acima do teto. Juntou documentos que acompanham a inicial. Decisão deferindo tutela de urgência ID 167718229, para determinar que a parte ré se abstenha de cobrar, a título de coparticipação, valores superiores a 50% do valor contratado entre a operadora de saúde e o prestador do serviço, limitando-se ao valor total da mensalidade contratada, bem como se abstivesse de cancelar o plano de saúde contratado, em decorrência da referida limitação ou do inadimplemento de prestações eventualmente inadimplidas, cujos boletos foram emitidos antes da decisão. Embargos de declaração opostos pela parte ré no ID 169491459 e contrarrazões a esse recurso no ID 170789937. Este juízo conheceu dos embargos, mas os acolheu, conforme decisão de ID 170920129. Conciliação frustrada, a parte ré interpôs agravo. de instrumento contra a decisão antecipatória da tutela. Contestação (ID 172745774) defendendo a regularidade da cobrança de coparticipação, afirmando que o contrato é expressamente coparticipativo, com previsão de percentuais e limitadores por procedimento, inclusive para terapias, e que as cobranças observam o contrato e a regulamentação da ANS. Sustentou ainda a inexistência de abusividade, inexistência de dano moral e impossibilidade de restituição em dobro. A parte ré pugnou pela improcedência da ação Impugnação à contestação - ID 173777720. Intimadas as partes para informar o interesse na produção de novas provas, a parte ré requereu a realização de perícia contábil, ao passo que a parte autora informou não ter provas a produzir. Decisão de saneamento rejeitou a produção de prova pericial e intimou o Ministério Público para apresentação de parecer. Parecer pelo Parquet (ID 193539276) pela procedência da ação. Assim, vieram-me os autos conclusos para desfecho. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: A matéria sob debate é cognoscível pela via documental, de modo eventual dilação probatória apenas retardaria o feito, confrontando os princípios da celeridade processual, economia processual e razoabilidade na duração do processo (ex vi arts. 5º, LXXVIII, da CF/88, 4º, 6º, 8º, do Código de Ritos), estando ainda preclusa a juntada de documentos posteriores (art. 434, do CPC). O juiz é o destinatário final da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o art. 370 do mesmo Códex, sem que isso importe em cerceamento de defesa. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o seguinte entendimento: Quanto ao suposto cerceamento de defesa, é imperioso destacar que o princípio da persuasão racional autoriza o julgador a determinar as provas que entende necessárias à solução da controvérsia, bem como indeferir aquelas que considere desnecessárias ou meramente protelatórias. Isso porque a produção probatória se destina ao convencimento do julgador e, sendo assim, pode o juiz rejeitar a produção de determinadas provas, em virtude da irrelevância para a formação de sua convicção” (AgInt no AREsp 1427976/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019). Assim sendo, passo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Ritos. No caso em exame, plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor se apresenta, na condição de beneficiário, como destinatário final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal. Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990). Em verdade, os chamados contratos de adesão, como se apresenta o contrato de assistência médico-hospitalar global, que vincula as partes, cujas cláusulas já se apresentam prontas, previamente impressas e elaboradas por um dos contratantes, sendo submetida à aceitação do outro, impõem ao usuário, que não dispõe de recursos imediatos para arcar diretamente com o pagamento de despesas médico-hospitalares, a única alternativa: aceitar ou não os seus termos. Com isso, a liberdade contratual não passa de ilusão, de mero ideal, o que enseja a adoção de mecanismos que restabeleçam o equilíbrio contratual. Sensível a tais situações, o legislador infraconstitucional, muito antes a essa referida inovação legal (Lei nº 9.656, de 04.6.1998), já tinha editado a Lei nº 8.078, de 11.9.90, cujas normas, de ordem pública e de interesse social (ex vi do art. 1°, da citada lei e do art. 170, V, da Constituição Federal), também representam o ponto de equilíbrio, a fim de que os usuários dos planos de saúde, hipossuficientes e vulneráveis, tenham instrumento jurídico para o fim de serem tratados em condições de igualdade quando da contratação desses serviços, que nunca vai ser absoluta, é válido ressaltar, em relação ao fornecedor. Nesse raciocínio, as cláusulas contidas no contrato que vincula as partes devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica: o(a) consumidor(a), assegurando, no caso concreto, essa legislação consumerista, em seu artigo 84, o cumprimento da obrigação de fazer perseguida pelo usuário através do instituto da tutela específica. Pretende o autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 11 – 6A02, antigo CID 10 F84), Nível 2 de suporte, que seja declarada nula a cláusula que dispõe sobre a ausência de limite para cobrança de coparticipação, determinando que a parte ré se abstenha de cobrar coparticipação, em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade prevista no contrato, além de ser determinado o ressarcimento, em forma dobrada, dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação que ultrapassaram o valor da mensalidade, desde o início das cobranças excessivas e qualquer outro valor pago acima do teto permitido conforme critério estabelecido pelo STJ, além de indenização por danos morais, estimando-os no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). De sua parte, a ré defende que o autor, ao contratar o plano na modalidade de coparticipação, todas as informações sobre os valores devidos estavam devidamente previstas e acessíveis no contrato, sendo observadas, integralmente, as disposições contratuais, não subsistindo prática abusiva. Logo, inconteste que as terapias devem ser fornecidas, na forma requisitada pelo profissional médico que assiste o menor, inclusive no que toca à quantidade e tempo das sessões. Em relação à cobrança da coparticipação, via regra, não merece ser considerada abusiva, desde que a importância cobrada não inviabilize o tratamento, ex vi do artigo 16, inciso VIII da Lei n. 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veja-se: "Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica". Nesse sentir, o colendo STJ pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Por relevante, destaco a jurisprudência sobre o tema: EMENTA: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido." (AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023 - sem grifo no original). "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98). 6. Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental. 7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 8. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido." (grifo nosso)(REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022). Analisando os documentos anexados aos autos pelo autor (IDs 167638042 e 167638047), percebe-se que o valor da mensalidade do plano é de R$260,50 (duzentos e sessenta reais e cinquenta centavos). Entretanto, de maio a outubro de 2025 (D 167638045 e 167638046) foram cobrados valores que suplantam bastante o valor da mensalidade prevista. Por sua vez, observa-se que o contrato celebrado entre as partes prevê a ausência de teto limite por beneficiário, conforme cláusula sétima do contrato (ID 167638047). Sendo assim, comparando o valor pactuado da mensalidades e aquelas cobradas a partir de maio de 2025, constata-se um reajuste superior a 244%. Nesse contexto, estão sendo cobrados montantes, a título de coparticipação, sem qualquer limitação detalhada dos custos relacionados às sessões, incluindo a modalidade de terapia custeada e o percentual efetivamente aplicado, impossibilitando, assim, a verificação da conformidade legal do valor exigido. Dessa forma, fica evidente o descompasso contratual, a excessiva restrição no tratamento, a conduta abusiva, e a ausência de transparência e clareza da ré em relação à cobrança, que, de maneira incontestável, mostra-se indevida. Portanto, filio-me a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJ/RN) e do Tribunal de Justiça do Mato Grosso (TJ/MT): EMENTA: "CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO. LEGALIDADE DA RECUSA. EVENTUAL REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO. COPARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE ANUAL PREVISTO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO." (grifo nosso) (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805349-84.2021.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/09/2021). EMENTA: "APELAÇÃO – Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação – CUSTEIO DE TRATAMENTO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA VALOR MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016) . A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento." (grifo nosso) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1031555- 77.2021.8 .11.0041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 12/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2024) No caso dos autos, a hipótese diz respeito à coparticipação referente a sessões de tratamento multidisciplinar (sessões de psicoterapia com psicólogo, terapia ocupacional e fonoaudiologia) para menor diagnosticado com TEA. Tema Repetitivo 1032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. O caso dos autos se assemelha ao discutido no julgado abaixo analisado pela Corte Superior, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). No julgado acima, a Corte Superior concluiu como razoável estabelecer como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga e, assim, evitar que o desembolso em razão da coparticipação supere o da contraprestação paga pelo beneficiário como se verifica no caso da parte autora. Por todo o exposto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando-se a jurisprudência do STJ, bem como em precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte (Processo nº 0804145- 63.2025.8.20.0000), torna-se imperiosa a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde, ao patamar correspondente a, no máximo, 01 (uma) vez o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, relativamente às sessões para tratamento do TEA, de modo a não inviabilizar o tratamento do menor, sobretudo em atenção ao seu direito de acesso à saúde. Em vista disso, faz jus o autor à restituição, na forma simples, dos valores pagos a maior em razão do percentual desproporcional da coparticipação, não sendo o caso de aplicação do disposto no art. 42, parágrafo único, do CDC, tendo em vista que a cobrança realizada pelo plano de saúde demandado teve por base o instrumento contratual celebrado pelas partes, pelo que a ilegalidade apenas foi reconhecida neste momento processual, em razão da abusividade da coparticipação, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora e correção monetária. Quanto aos acréscimos legais, relevante observar as alterações trazidas pela Lei nº 14.905/2024, a seguir transcritas: Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 2º A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) § 3º Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024). Nesse raciocínio, adoto os juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir da primeira cobrança indevida, que ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, até a data de 29/08/2024. No que toca à correção monetária, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), a ser calculada pelo IPCA, até a data de 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, a correção monetária e os juros de mora serão substituídos pela Taxa SELIC, cuja taxa já engloba juros e correção monetária. Alusivamente ao pedido de indenização por dano moral, o reconhecimento à compensação por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano, que se caracteriza por gravame a direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico e não se justifica diante de meros transtornos ou dissabores na relação social, civil ou comercial, ainda mais como na situação dos autos. Nesse contexto, entendo que a situação vivenciada pela autora, em decorrência da cobrança de encargos considerados abusivos na presente ação, configura mero aborrecimento ou dissabor, não tendo o condão, por si só, de ensejar dano moral indenizável. 3- DISPOSITIVO: Ante o exposto, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões formuladas por I. G. N. P., representado pela sua genitora Flaviana Nunes Tertulino em frente à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida no ID 167718229, para determinar que a parte ré se abstenha de cobrar, a título de coparticipação, valores superiores a 50% do valor contratado entre a operadora de saúde e o prestador do serviço, limitando-se ao valor total da mensalidade contratada, bem como se abstivesse de cancelar o plano de saúde contratado, em decorrência da referida limitação ou do inadimplemento de prestações eventualmente inadimplidas, cujos boletos foram emitidos antes da decisão, sob pena de incorrer em multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por cobrança indevida, em caso de descumprimento (art. 537 do CPC; b) Declarar a abusividade da cobrança de coparticipação, nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde no contrato (ID 167638047), torna-se imperiosa a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde, ao patamar correspondente a, no máximo, 01 (uma) vez o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, impondo-se à demandada o dever de proceder à revisão das faturas já vencidas e das vincendas, a fim de adequar o valor exigido, a esse título; c) Condenar a demandada à restituição, de forma simples, do valor pago a maior pelo postulante, em razão do regime de coparticipação, a ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir da primeira cobrança indevida, que ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, até a data de 29/08/20224, e correção monetária, calculada pelo IPCA, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), até a data de 29/08/2024, e, a partir de 30/08/2024, a correção monetária e os juros de mora serão substituídos pela Taxa SELIC. Por sua vez, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação acima. Por ter o autor decaído em parte mínima dos seus pedidos, em atenção ao princípio da sucumbência (art. 85, CPC), condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do postulante, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. CASO INTERPOSTA APELAÇÃO por qualquer das partes e considerando que tal recurso não mais está sujeito a juízo de admissibilidade pelo Juízo de 1º grau (art. 1.010, § 3º, do CPC), sendo este de competência do Tribunal, intime-se a parte contrária para oferecimento das contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º, do CPC). APRESENTADA APELAÇÃO ADESIVA junto às contrarrazões, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º, do CPC). COM OU SEM CONTRARRAZÕES, encaminhem-se os autos eletrônicos para o E. TJRN. CASO NÃO HAJA RECURSO, transitada em julgado a sentença e nada sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se com as cautelas legais. Providências necessárias a cargo da Secretaria Judiciária. CAMPO GRANDE/RN, data do sistema. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) ERIKA SOUZA CORREA OLIVEIRA Juíza de Direito
TJRN · Vara Única da Comarca de Campo Grande
PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Campo Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0801598-62.2025.8.20.5137 AUTOR: FLAVIANA NUNES TERTULINO, I. G. N. P. ADVOGADO(A) AUTOR: MARIA BEATRIZ RIBEIRO SALES (RN021716) REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (RN004909) SENTENÇA 1. RELATÓRIO: Trata-se de ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, promovida por I. G. N. P., representado pela sua genitora Flaviana Nunes Tertulino, em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega que foi diagnosticado com TEA e sustentando que o contrato de coparticipação vem gerando cobranças mensais excessivas, em valores muito superiores à mensalidade contratada, o que inviabilizaria a continuidade do tratamento multidisciplinar. Requereu limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, vedação de cancelamento do plano, correção dos boletos, indenização por danos morais e restituição em dobro dos valores pagos acima do teto. Juntou documentos que acompanham a inicial. Decisão deferindo tutela de urgência ID 167718229, para determinar que a parte ré se abstenha de cobrar, a título de coparticipação, valores superiores a 50% do valor contratado entre a operadora de saúde e o prestador do serviço, limitando-se ao valor total da mensalidade contratada, bem como se abstivesse de cancelar o plano de saúde contratado, em decorrência da referida limitação ou do inadimplemento de prestações eventualmente inadimplidas, cujos boletos foram emitidos antes da decisão. Embargos de declaração opostos pela parte ré no ID 169491459 e contrarrazões a esse recurso no ID 170789937. Este juízo conheceu dos embargos, mas os acolheu, conforme decisão de ID 170920129. Conciliação frustrada, a parte ré interpôs agravo. de instrumento contra a decisão antecipatória da tutela. Contestação (ID 172745774) defendendo a regularidade da cobrança de coparticipação, afirmando que o contrato é expressamente coparticipativo, com previsão de percentuais e limitadores por procedimento, inclusive para terapias, e que as cobranças observam o contrato e a regulamentação da ANS. Sustentou ainda a inexistência de abusividade, inexistência de dano moral e impossibilidade de restituição em dobro. A parte ré pugnou pela improcedência da ação Impugnação à contestação - ID 173777720. Intimadas as partes para informar o interesse na produção de novas provas, a parte ré requereu a realização de perícia contábil, ao passo que a parte autora informou não ter provas a produzir. Decisão de saneamento rejeitou a produção de prova pericial e intimou o Ministério Público para apresentação de parecer. Parecer pelo Parquet (ID 193539276) pela procedência da ação. Assim, vieram-me os autos conclusos para desfecho. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: A matéria sob debate é cognoscível pela via documental, de modo eventual dilação probatória apenas retardaria o feito, confrontando os princípios da celeridade processual, economia processual e razoabilidade na duração do processo (ex vi arts. 5º, LXXVIII, da CF/88, 4º, 6º, 8º, do Código de Ritos), estando ainda preclusa a juntada de documentos posteriores (art. 434, do CPC). O juiz é o destinatário final da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o art. 370 do mesmo Códex, sem que isso importe em cerceamento de defesa. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o seguinte entendimento: Quanto ao suposto cerceamento de defesa, é imperioso destacar que o princípio da persuasão racional autoriza o julgador a determinar as provas que entende necessárias à solução da controvérsia, bem como indeferir aquelas que considere desnecessárias ou meramente protelatórias. Isso porque a produção probatória se destina ao convencimento do julgador e, sendo assim, pode o juiz rejeitar a produção de determinadas provas, em virtude da irrelevância para a formação de sua convicção” (AgInt no AREsp 1427976/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019). Assim sendo, passo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Ritos. No caso em exame, plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor se apresenta, na condição de beneficiário, como destinatário final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal. Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990). Em verdade, os chamados contratos de adesão, como se apresenta o contrato de assistência médico-hospitalar global, que vincula as partes, cujas cláusulas já se apresentam prontas, previamente impressas e elaboradas por um dos contratantes, sendo submetida à aceitação do outro, impõem ao usuário, que não dispõe de recursos imediatos para arcar diretamente com o pagamento de despesas médico-hospitalares, a única alternativa: aceitar ou não os seus termos. Com isso, a liberdade contratual não passa de ilusão, de mero ideal, o que enseja a adoção de mecanismos que restabeleçam o equilíbrio contratual. Sensível a tais situações, o legislador infraconstitucional, muito antes a essa referida inovação legal (Lei nº 9.656, de 04.6.1998), já tinha editado a Lei nº 8.078, de 11.9.90, cujas normas, de ordem pública e de interesse social (ex vi do art. 1°, da citada lei e do art. 170, V, da Constituição Federal), também representam o ponto de equilíbrio, a fim de que os usuários dos planos de saúde, hipossuficientes e vulneráveis, tenham instrumento jurídico para o fim de serem tratados em condições de igualdade quando da contratação desses serviços, que nunca vai ser absoluta, é válido ressaltar, em relação ao fornecedor. Nesse raciocínio, as cláusulas contidas no contrato que vincula as partes devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica: o(a) consumidor(a), assegurando, no caso concreto, essa legislação consumerista, em seu artigo 84, o cumprimento da obrigação de fazer perseguida pelo usuário através do instituto da tutela específica. Pretende o autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 11 – 6A02, antigo CID 10 F84), Nível 2 de suporte, que seja declarada nula a cláusula que dispõe sobre a ausência de limite para cobrança de coparticipação, determinando que a parte ré se abstenha de cobrar coparticipação, em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade prevista no contrato, além de ser determinado o ressarcimento, em forma dobrada, dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação que ultrapassaram o valor da mensalidade, desde o início das cobranças excessivas e qualquer outro valor pago acima do teto permitido conforme critério estabelecido pelo STJ, além de indenização por danos morais, estimando-os no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). De sua parte, a ré defende que o autor, ao contratar o plano na modalidade de coparticipação, todas as informações sobre os valores devidos estavam devidamente previstas e acessíveis no contrato, sendo observadas, integralmente, as disposições contratuais, não subsistindo prática abusiva. Logo, inconteste que as terapias devem ser fornecidas, na forma requisitada pelo profissional médico que assiste o menor, inclusive no que toca à quantidade e tempo das sessões. Em relação à cobrança da coparticipação, via regra, não merece ser considerada abusiva, desde que a importância cobrada não inviabilize o tratamento, ex vi do artigo 16, inciso VIII da Lei n. 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veja-se: "Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica". Nesse sentir, o colendo STJ pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Por relevante, destaco a jurisprudência sobre o tema: EMENTA: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido." (AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023 - sem grifo no original). "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98). 6. Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental. 7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 8. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido." (grifo nosso)(REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022). Analisando os documentos anexados aos autos pelo autor (IDs 167638042 e 167638047), percebe-se que o valor da mensalidade do plano é de R$260,50 (duzentos e sessenta reais e cinquenta centavos). Entretanto, de maio a outubro de 2025 (D 167638045 e 167638046) foram cobrados valores que suplantam bastante o valor da mensalidade prevista. Por sua vez, observa-se que o contrato celebrado entre as partes prevê a ausência de teto limite por beneficiário, conforme cláusula sétima do contrato (ID 167638047). Sendo assim, comparando o valor pactuado da mensalidades e aquelas cobradas a partir de maio de 2025, constata-se um reajuste superior a 244%. Nesse contexto, estão sendo cobrados montantes, a título de coparticipação, sem qualquer limitação detalhada dos custos relacionados às sessões, incluindo a modalidade de terapia custeada e o percentual efetivamente aplicado, impossibilitando, assim, a verificação da conformidade legal do valor exigido. Dessa forma, fica evidente o descompasso contratual, a excessiva restrição no tratamento, a conduta abusiva, e a ausência de transparência e clareza da ré em relação à cobrança, que, de maneira incontestável, mostra-se indevida. Portanto, filio-me a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJ/RN) e do Tribunal de Justiça do Mato Grosso (TJ/MT): EMENTA: "CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO. LEGALIDADE DA RECUSA. EVENTUAL REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO. COPARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE ANUAL PREVISTO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO." (grifo nosso) (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805349-84.2021.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/09/2021). EMENTA: "APELAÇÃO – Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação – CUSTEIO DE TRATAMENTO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA VALOR MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016) . A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento." (grifo nosso) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1031555- 77.2021.8 .11.0041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 12/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2024) No caso dos autos, a hipótese diz respeito à coparticipação referente a sessões de tratamento multidisciplinar (sessões de psicoterapia com psicólogo, terapia ocupacional e fonoaudiologia) para menor diagnosticado com TEA. Tema Repetitivo 1032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. O caso dos autos se assemelha ao discutido no julgado abaixo analisado pela Corte Superior, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). No julgado acima, a Corte Superior concluiu como razoável estabelecer como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga e, assim, evitar que o desembolso em razão da coparticipação supere o da contraprestação paga pelo beneficiário como se verifica no caso da parte autora. Por todo o exposto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando-se a jurisprudência do STJ, bem como em precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte (Processo nº 0804145- 63.2025.8.20.0000), torna-se imperiosa a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde, ao patamar correspondente a, no máximo, 01 (uma) vez o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, relativamente às sessões para tratamento do TEA, de modo a não inviabilizar o tratamento do menor, sobretudo em atenção ao seu direito de acesso à saúde. Em vista disso, faz jus o autor à restituição, na forma simples, dos valores pagos a maior em razão do percentual desproporcional da coparticipação, não sendo o caso de aplicação do disposto no art. 42, parágrafo único, do CDC, tendo em vista que a cobrança realizada pelo plano de saúde demandado teve por base o instrumento contratual celebrado pelas partes, pelo que a ilegalidade apenas foi reconhecida neste momento processual, em razão da abusividade da coparticipação, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora e correção monetária. Quanto aos acréscimos legais, relevante observar as alterações trazidas pela Lei nº 14.905/2024, a seguir transcritas: Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 2º A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) § 3º Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024). Nesse raciocínio, adoto os juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir da primeira cobrança indevida, que ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, até a data de 29/08/2024. No que toca à correção monetária, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), a ser calculada pelo IPCA, até a data de 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, a correção monetária e os juros de mora serão substituídos pela Taxa SELIC, cuja taxa já engloba juros e correção monetária. Alusivamente ao pedido de indenização por dano moral, o reconhecimento à compensação por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano, que se caracteriza por gravame a direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico e não se justifica diante de meros transtornos ou dissabores na relação social, civil ou comercial, ainda mais como na situação dos autos. Nesse contexto, entendo que a situação vivenciada pela autora, em decorrência da cobrança de encargos considerados abusivos na presente ação, configura mero aborrecimento ou dissabor, não tendo o condão, por si só, de ensejar dano moral indenizável. 3- DISPOSITIVO: Ante o exposto, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões formuladas por I. G. N. P., representado pela sua genitora Flaviana Nunes Tertulino em frente à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida no ID 167718229, para determinar que a parte ré se abstenha de cobrar, a título de coparticipação, valores superiores a 50% do valor contratado entre a operadora de saúde e o prestador do serviço, limitando-se ao valor total da mensalidade contratada, bem como se abstivesse de cancelar o plano de saúde contratado, em decorrência da referida limitação ou do inadimplemento de prestações eventualmente inadimplidas, cujos boletos foram emitidos antes da decisão, sob pena de incorrer em multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por cobrança indevida, em caso de descumprimento (art. 537 do CPC; b) Declarar a abusividade da cobrança de coparticipação, nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde no contrato (ID 167638047), torna-se imperiosa a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde, ao patamar correspondente a, no máximo, 01 (uma) vez o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, impondo-se à demandada o dever de proceder à revisão das faturas já vencidas e das vincendas, a fim de adequar o valor exigido, a esse título; c) Condenar a demandada à restituição, de forma simples, do valor pago a maior pelo postulante, em razão do regime de coparticipação, a ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir da primeira cobrança indevida, que ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, até a data de 29/08/20224, e correção monetária, calculada pelo IPCA, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), até a data de 29/08/2024, e, a partir de 30/08/2024, a correção monetária e os juros de mora serão substituídos pela Taxa SELIC. Por sua vez, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação acima. Por ter o autor decaído em parte mínima dos seus pedidos, em atenção ao princípio da sucumbência (art. 85, CPC), condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do postulante, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. CASO INTERPOSTA APELAÇÃO por qualquer das partes e considerando que tal recurso não mais está sujeito a juízo de admissibilidade pelo Juízo de 1º grau (art. 1.010, § 3º, do CPC), sendo este de competência do Tribunal, intime-se a parte contrária para oferecimento das contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º, do CPC). APRESENTADA APELAÇÃO ADESIVA junto às contrarrazões, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º, do CPC). COM OU SEM CONTRARRAZÕES, encaminhem-se os autos eletrônicos para o E. TJRN. CASO NÃO HAJA RECURSO, transitada em julgado a sentença e nada sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se com as cautelas legais. Providências necessárias a cargo da Secretaria Judiciária. CAMPO GRANDE/RN, data do sistema. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) ERIKA SOUZA CORREA OLIVEIRA Juíza de Direito
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