2026-09-16 · TJMA
PROCESSO: 0801575-13.2026.8.10.0012 CLASSE CNJ: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCELO EMILIO CAMARA GOUVEIA Advogados do(a) AUTOR: ANA PAULA DE ALENCAR VASCONCELOS GOUVEIA - MA6585, MARCELO EMILIO CAMARA GOUVEIA - MA6785-A REQUERIDO(A): GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogados do(a) REU: ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS - DF56804-A, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A, MARCELLO ROGER RODRIGUES TELES - DF48613 SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de ação de reembolso de despesas c/c indenização por danos morais ajuizada por MARCELO EMÍLIO CÂMARA GOUVEIA em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, na qual o autor, beneficiário do plano de saúde réu, alega ter sido acometido de quadro clínico que exigiu procedimento cirúrgico odontológico de maior complexidade remoção de implante associado à coroa protética na região do elemento 27, levantamento de seio maxilar (sinus lift), preenchimento com biomaterial (enxerto ósseo) e utilização de membrana biológica para regeneração tecidual , sustentando não ter localizado, na rede credenciada, profissional habilitado nas especialidades de bucomaxilo e implantodontia, razão pela qual custeou o tratamento em clínica particular, no valor de R$ 9.500,00 (nove mil e quinhentos reais). Aduz que o pedido administrativo de reembolso foi indeferido pela ré sob o fundamento de que o procedimento não constaria do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que reputa abusivo. Por tais motivos, requer a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com a consequente inversão do ônus da prova, a condenação da ré ao reembolso integral do valor desembolsado e ao pagamento de indenização por danos morais não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A ré apresentou contestação (id 185302705), na qual sustenta, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, por se tratar de entidade de autogestão em saúde, multipatrocinada, sem finalidade lucrativa, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, defende a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, a ausência de previsão do procedimento pleiteado na Resolução Normativa nº 465/2021 e a expressa exclusão contratual de cobertura a procedimentos extra-rol (art. 12 do Regulamento do plano GEAPSaúde II), pugnando pela improcedência integral dos pedidos e, subsidiariamente, pela limitação do reembolso à tabela do plano. Realizada audiência de conciliação em 06/08/2026, esta restou infrutífera. As partes declararam não ter provas a produzir e requereram a remessa dos autos para sentença, o que foi determinado pela magistrada presente ao ato. É o relatório. Passo à preliminar de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. A GEAP Autogestão em Saúde é entidade de autogestão multipatrocinada, sem finalidade lucrativa, cuja administração compete aos próprios beneficiários e patrocinadores, circunstância que afasta a configuração da relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Não há, nos autos, qualquer elemento que contrarie a natureza autogestora da ré ou que evidencie o exercício de atividade empresarial lucrativa apta a atrair a incidência do microssistema consumerista. Afasta-se, por conseguinte, a pretendida inversão do ônus da prova com base no art. 6º, VIII, do CDC, devendo a distribuição do encargo probatório observar a regra geral do art. 373 do Código de Processo Civil. Feitas essas considerações, passo ao mérito. O ônus de comprovar os fatos constitutivos do direito alegado competia ao autor (art. 373, I, CPC), o que não se verificou nos autos, por dois fundamentos autônomos e suficientes, cada qual, para a improcedência do pedido. Em primeiro lugar, o autor não se desincumbiu de comprovar documentalmente a própria causa de pedir na medida em que sustenta a petição inicial que "passou a apresentar quadro clínico relevante, com prejuízo à função mastigatória e à saúde bucal, exigindo intervenção especializada para restauração funcional da região acometida". Ocorre que o único documento técnico de natureza clínica juntado aos autos o laudo odontológico emitido pela Clínica Oral Sin Implantes não corrobora essa narrativa. Trata-se de mero relatório pós-operatório, elaborado em 07/05/2026, quase quatro meses após a realização do procedimento (17/01/2026), limitado a descrever tecnicamente os atos cirúrgicos praticados e a atestar a ausência de intercorrências. O documento não contém anamnese, histórico clínico, diagnóstico pré-operatório, queixa funcional do paciente ou qualquer registro de comprometimento da função mastigatória ou da saúde bucal que justificasse, do ponto de vista técnico, a indicação do procedimento como medida reparadora e não eletiva. Tampouco os exames de imagem juntados (tomografia e radiografias) vêm acompanhados de laudo radiológico interpretativo. Não há, portanto, prova idônea do quadro clínico premente narrado na inicial, o qual permanece no campo da mera alegação da parte, insuficiente, por si só, para amparar a pretensão. Também não verifico qualquer elemento que demonstre situação de urgência ou emergência. As únicas referências a esses termos no processo constam do Regulamento do plano juntado pela própria ré, em disposições genéricas sobre a disciplina contratual de atendimentos urgentes, sem qualquer vinculação à situação fática do autor. Ao revés, o próprio laudo descreve procedimento eletivo e programado, circunstância incompatível com a alegação de premência. Em segundo lugar, e ainda que se superasse a deficiência probatória quanto ao quadro clínico, o autor tampouco comprovou a obrigatoriedade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde réu. É incontroverso que o procedimento não constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do fato, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021. Embora a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, Segunda Seção) e o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, admitam a cobertura de procedimentos extra-rol em caráter excepcional, tal reconhecimento pressupõe a comprovação cumulativa de requisitos técnicos específicos prescrição do profissional assistente, ausência de negativa expressa de incorporação pela ANS, inexistência de alternativa terapêutica eficaz já incorporada ao rol e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências , parâmetros reafirmados com efeito vinculante pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265. Nenhum desses requisitos foi minimamente demonstrado nos autos, não havendo prova de recomendação técnica de órgão de avaliação em saúde, de ausência de veto expresso da ANS, tampouco de inexistência de alternativa terapêutica já contemplada no rol vigente. Portanto, ausente a comprovação tanto do quadro clínico ensejador do procedimento quanto da obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano réu, não se verifica conduta ilícita por parte da ré. Nesse contexto, o indeferimento administrativo do reembolso, fundamentado na ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos da ANS e na cláusula regulamentar de exclusão de cobertura extra-rol (art. 12 do Regulamento GEAPSaúde II), configura exercício regular de direito, não se cogitando de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, seja a título material, seja a título moral. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios nesta fase de conhecimento, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/1995. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. P.R.I. São Luís/MA, 3 de setembro de 2026. MARIA JOSÉ FRANÇA RIBEIRO Juíza de Direito Titular do 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo Siga-nos no instagram: @7juizadoslz Balcão virtual: https://vc.tjma.jus.br/bvjzdcivel7 Na janela de login, informe o seu nome e a senha balcao1234 Telefones: (98) 2055-2874, E-mail: jzd-civel7@tjma.jus.br